王凱，丁漣沭，閻莉，張春艷

（1南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院手術室；2南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院科研處，江蘇淮安，223300）

在新時期醫(yī)療大數(shù)據(jù)時代的背景下，現(xiàn)代臨床醫(yī)學專業(yè)逐漸轉(zhuǎn)向精細化、科學化、規(guī)范化的亞?？品较虬l(fā)展的精準醫(yī)學模式［1］，迫切要求對應護理專業(yè)人員的亞專科化發(fā)展。隨著外科技術向著?？苹?、精細化和創(chuàng)創(chuàng)化方向發(fā)展，手術室護理人員也面臨著外科術式、精密手術器械以及各種儀器設備的多樣化、復雜化等挑戰(zhàn)，以往全科手術配合的管理方式無法適應各手術專科發(fā)展的需要，而亞專科護理的發(fā)展是當前護理專業(yè)向高、精、尖發(fā)展的必經(jīng)之路［2］。亞專科多元化護理崗位管理模式在亞?？苹o理崗位管理的基礎上，注重組織架構(gòu)人員組成、教學培訓形式及臨床護理方法等多維度、多元化的一種工作模式，手術室護理崗位管理的亞?？品较蚪ㄔO成為當前手術室?？乒芾砼c發(fā)展的重點。本院手術室于2016年6月開始采用“醫(yī)護麻三位一體”、“微課程式培訓”和“手術室與病房亞專科一體化護理”等多元化形式構(gòu)建手術室亞?？谱o理崗位管理模式，在手術室護理管理與發(fā)展方面取得一定程度的成效，現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

1 亞?？贫嘣o理崗位管理模式的構(gòu)建與應用

1.1 構(gòu)建醫(yī)護麻三位一體的亞?？谱o理組織構(gòu)架

1.1.1 組織架構(gòu)與本院外科醫(yī)學亞?？仆?，手術室護理亞專科分為頭部外科（腦外科、眼科和口腔頜面外科）、骨科（脊柱外科、關節(jié)外科及創(chuàng)傷外科）、婦產(chǎn)科（婦科和產(chǎn)科）、心胸外科（心外科、肺外科、食管外科）、普外科（胃腸外科、肝膽胰外科、甲乳外科、泌尿外科、血管介入科、燒傷科及小兒和疝外科）5大?？疲?8個亞?？品较颍纬捎勺o士長-?？平M長-亞?？平M長-組員構(gòu)成的四級組織管理架構(gòu)，并由亞?？漆t(yī)療診療組長與麻醉醫(yī)師擔任專業(yè)顧問。

1.1.2 定崗結(jié)合我科護理人力資源情況，共設置6個?？平M長崗位、15個亞?？平M長崗位，其余護士均為組員。其中普外科涉及亞?？戚^多，而設普外1、普外2兩個?？平M長；?？平M長從亞?？平M長中產(chǎn)生；亞?？平M長負責1～2個亞專科。專科護理組長要求在手術室工作時間≥10年、主管護師及以上職稱、本科及以上學歷、N3及以上層級、取得省級及以上?？谱o士證書者優(yōu)先。亞專科護理組長要求在手術室工作時間≥8年、護師及以上職稱、本科及以上學歷、N2及以上層級、取得市級及以上?？谱o士證書者優(yōu)先。根據(jù)以上護理組長聘任標準，遵循雙向意愿原則，結(jié)合護理人員專業(yè)特長，通過個人自薦及各亞?？漆t(yī)療診療組長測評、臨床綜合能力評定的形式構(gòu)建亞專科護理團隊。

1.1.3 明確各崗位的工作內(nèi)容與職責?？平M長職責：①固定在?？平M，在護士長指導下，負責所在?？婆R床、教學、培訓等方面的管理工作。②參與制訂本亞?？撇⒅笇渌麃唽？平M長制訂手術護理常規(guī)、工作流程、操作與考核標準等。③擔任本亞?？浦卮?、特殊手術配合以及重要學術、手術演示工作。參加特殊病例討論及疑難病例會診，制訂手術配合方案。④協(xié)助護士長完成專科儀器設備及耗材的管理工作。⑤加強與科主任及醫(yī)生的溝通，了解手術科室的前沿和發(fā)展動態(tài)，并在手術室和各?？浦g起到橋梁作用。

亞?？平M長職責：①固定在亞?？平M，在護士長及?？平M長指導下，負責本亞?？婆R床、教學、培訓等方面的管理工作。②參與制訂本亞?？剖中g護理常規(guī)、工作流程、操作與考核標準等。③擔任本亞專科重大、特殊手術配合以及重要學術、手術演示工作。參加特殊病例討論及疑難病例會診，制訂手術配合方案。④協(xié)助?？平M長完成本亞專科儀器設備及耗材的管理工作。⑤加強與亞?？漆t(yī)療診療組長及醫(yī)生的溝通，了解手術科室的前沿和發(fā)展動態(tài)，并在手術室和各亞專科之間起到橋梁作用。

亞?？平M員職責：①每8個月進行?？戚嗈D(zhuǎn)一次，在亞?？平M長的帶領下，完成亞專科臨床、教學、科研等方面工作。②擔任洗手、巡回護士工作，熟練掌握?？苾x器設備、特殊耗材的使用方法。③參與本亞?？浦卮蟆⒁呻y、新開展的手術配合。

1.1.4 崗位考核和評價?？?、亞?？平M長考核包括工作匯報及民主測評兩部分，考核周期為1次/年。每年年底，?？啤唽？平M長都要進行述職匯報，內(nèi)容包括前1年在臨床、教學、科研以及管理方面所做工作及取得成績的總結(jié)和來年的工作計劃，匯報時間為每人10min。參會人員為科室的所有工作人員。參與民主測評的人群包括手術室護士、麻醉科醫(yī)生以及外科醫(yī)生。護士長根據(jù)民主測評的結(jié)果及工作需要對組長進行調(diào)整，調(diào)整周期為2年。

1.2 落實亞?？平ㄔO保障方案：

1.2.1 制訂亞專科護理小組崗位說明書、工作計劃、實施細則、完善小組體制工作崗位說明書包括資質(zhì)要求、工作內(nèi)容、工作標準及考核等；根據(jù)各亞專科手術護理特點及?？瓢l(fā)展需求，制訂亞專科護理組工作計劃、實施細則，工作計劃包括手術護理質(zhì)量控制及安全管理、?？谱o理培訓、急危重癥疑難手術個案護理、護理科研發(fā)展等；實施細則包括工作目標、指導思想、實施措施、負責人、完成時間等。

1.2.2 建立亞?？谱o理人員培訓模式

1.2.2.1 基礎培訓與特色培訓相結(jié)合借鑒省、市級手術室?？谱o士培訓內(nèi)容和形式，實施手術室亞?？谱o理基礎培訓與特色培訓相結(jié)合模式［3］。在運用傳統(tǒng)的分層次能級培訓、規(guī)范化護士培訓等形式的基礎上，本科探索借助市級手術室專科護士培訓基地平臺，建立特色培訓體系，從專業(yè)知識、專業(yè)技能、新手術及復雜手術管理、質(zhì)量與風險管理、臨床教學與科研、專業(yè)素養(yǎng)六大模塊實施?？铺厣o理培訓，以滿足亞?？谱o理模式對護士核心能力的要求。

1.2.2.2 增設微課程教學培訓本院手術室亞?？平M長將各亞?？剖中g標準化鋪臺、體位擺放、儀器操作等拍攝制作成微視頻，每節(jié)時長3～5min，從而形成豐富的手術室教學培訓資料庫，并上傳視頻至網(wǎng)絡平臺，小組成員可在線學習或下載至移動終端進行碎片化式學習。

1.2.2.3 開展醫(yī)護麻一體化查房形式本院手術室亞專科組長依據(jù)目前各亞?？菩麻_展的手術以及護理新進展，選擇查房的題目，在傳統(tǒng)查房模式的基礎上，嘗試采用醫(yī)護麻三位一體化查房模式，由手術室護士主導，手術醫(yī)生、麻醉師和病房護士按各自角色參與，以各自的視角解釋相關難題，傳授更加精準的專業(yè)知識，極大消除手術室護士專業(yè)上的盲點，同時也使得查房內(nèi)容更加貼近臨床實際。

1.3 實施手術室-病區(qū)亞?？埔惑w化護理

手術室與病房護士加強協(xié)作，對手術患者實施圍手術期一體化、無縫隙護理。具體為：①手術室各亞?？菩〗M與各外科病區(qū)護理組建立微信群，方便組內(nèi)聯(lián)系工作事務。②通過手術室護士長與各外科病區(qū)護士長的積極溝通，并在護理部領導的大力支持下，在《手術室與病區(qū)的手術患者交接記錄單》術后一欄增添了“手術患者低體溫發(fā)生與否”內(nèi)容，并在病區(qū)的《XX科患者日間護理評估計劃單》上增添了“術后患者肢體體位并發(fā)癥：麻木、腫脹、疼痛”內(nèi)容。若手術患者發(fā)生以上并發(fā)癥，病區(qū)護士可以通過微信群及時反饋或術后2～3d，由手術室回訪護士查看各記錄單，從中發(fā)現(xiàn)手術室在低體溫預防及手術體位擺放中存在的不足，并加以改進。③在患者的圍手術期的護理工作中，手術室或病區(qū)若有存在不足的地方，彼此可以通過上傳圖片、短視頻的形式，將其暴露，共同商討改進措施，以進一步促進護理服務質(zhì)量的提高。

1.4 實施手術室亞?？谱o理標準的精細化管理

依據(jù)醫(yī)院各項規(guī)章制度及工作要求，在循證理念指導下，結(jié)合手術護理實踐經(jīng)驗，制訂亞專科手術護理常規(guī)、工作流程、操作并發(fā)癥應急預案等，并附標準化圖例和文字解析，將手術室亞?？谱o理質(zhì)量標準精細化，統(tǒng)一規(guī)范護士的護理行為，保證護理服務質(zhì)量。

1.5 儀器設備?？苹芾?/h3>

在院設備處的支持下，手術室各亞?？菩〗M對?？苾x器設備實施專科化管理：①建立貴重儀器Excel數(shù)據(jù)表格，完善各貴重儀器基本信息，如使用科室、固定資產(chǎn)編號、固定資產(chǎn)名稱、規(guī)格型號、價值、開始使用日期、存放地點、累計折舊價值、凈值等，同時附帶該儀器使用說明和照片，將相關數(shù)據(jù)完善在Excel表格中。②對儀器設備進行序列號標識，包括?？泼Q、設備序列號，同一設備按1、2、3編號，如骨科C形臂1、骨科C形臂2，依此類推。③改進儀器設備登記本，將內(nèi)容細化為使用日期、手術間、手術名稱、開始時間、結(jié)束時間、使用前狀態(tài)、使用后狀態(tài)、操作醫(yī)生、責任護士（交接護士）、是否出現(xiàn)故障、每次使用完后及時登記。

2 效果評價

本院為一所醫(yī)教研為一體的綜合性三級甲等醫(yī)院，年手術量3萬余臺，住院部手術室共有23個手術間，70名手術室護士。其中副主任護師3名，主管護師25名，護師31名，護士11名；碩士2名，本科53名，大專15名。護士手術室工作年限<5年18名，5～15年36名，>15年16名。2016年6月應用亞?？贫嘣o理崗位管理模式前后1年進行效果評價。

2.1 評價指標

2.1.1 護士綜合能力考核綜合能力考核包括臨床工作實境能力和理論水平考核，其中臨床工作實境能力包括臨床思維能力、專業(yè)理論知識、規(guī)范操作技能、人文關懷等方面，滿分分別為100分，考核對象是亞專科小組成員60名護士和其中隨機抽查的10名低年資護士。

2.1.2 手術室護士職業(yè)認同感手術室護士職業(yè)認同感評價選用由胡菁［4］編制的職業(yè)認同感測量表，共33個條目，分為正向職業(yè)認知（7個條目）、良好護患關系（6個條目）、親友認同（6個條目）、團隊歸屬感（6個條目）、自身成長（8個條目）5個維度。采用Likert 5級評分法，1～5分指很不同意－非常同意，得分范圍33～165分。總量表Cronbach’sα系 數(shù) 為0.958，各 維 度Cronbach’sα系 數(shù) 在0.821～0.893之間。

2.1.3 患者及手術醫(yī)生滿意度通過“問卷星”免費網(wǎng)絡平臺，采用手術室自制的護理服務滿意度調(diào)查表（包括患者版和醫(yī)生版）對100例患者、92名手術醫(yī)生進行調(diào)查，問卷發(fā)放有效回收率為100.00%。

2.1.4 儀器設備檢查和使用完好情況術前準備時需嚴格檢查儀器設備的性能，術中用儀器設備時仍需確保儀器設備功能的完好。

2.2 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS14.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差描述，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2.3 評價結(jié)果

2.3.1 實施前后護士綜合能力考核比較手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施前后，手術室護士臨床工作實境能力考核分數(shù)分別為（89.72±2.67）分、（93.72±2.35）分，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.855，P＜0.001）；理論水平評分分別為（85.47±3.42）分、（92.76±2.84）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=12.912，P＜0.001）。手術室亞專科多元化護理崗位管理模式實施前后，低年資護士臨床工作實境能力考核分數(shù)分別為（84.27±4.17）分、（90.28±5.02）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.912，P=0.009）；理論水平評分分別為（81.38±4.31）分、（91.27±4.67）分，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.921，P＜0.001）。

2.3.2 實施前后手術室護士職業(yè)認同感比較手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施前后手術室護士職業(yè)認同感見表1。由表1可見，手術室亞專科多元化護理崗位管理模式實施后，手術護理人員在正向職業(yè)認知、良好護患關系、親友認同、團隊歸屬感、自身成長、自身成長等5個方面的評分均較實施前明顯提高，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

表1 手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施前后手術室護士職業(yè)認同感比較 （n=70；分，±s）

表1 手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施前后手術室護士職業(yè)認同感比較 （n=70；分，±s）

項目實施前實施后t P n 70 70正向職業(yè)認知19.64±0.85 21.21±0.78 10.854＜0.001良好護患關系18.54±0.78 21.42±0.72 19.805＜0.001親友認同20.86±0.92 22.45±1.03 9.065＜0.001團隊歸屬感20.46±0.87 22.23±0.78 11.928＜0.001自身成長19.92±1.05 21.48±1.12 8.001＜0.001

2.3.3 實施前后患者和醫(yī)生滿意度比較手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施前后患者和醫(yī)生滿意度比較見表2。由表2可見，手術室亞專科多元化護理崗位管理模式實施后，患者和手術醫(yī)生滿意度較實施前均明顯提升，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.907、6.012，P＜0.05）。

表2 手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施前后患者及手術醫(yī)生滿意度比較 （n）

2.3.4 實施前后儀器設備檢查完好率和使用完好率比較手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施前后儀器設備檢查完好率和使用完好率比較見表3。由表3可見，手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施后，手術儀器設備檢查完好率較實施前明顯提高，前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但實施前后使用完好率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表3 手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式實施前后儀器設備檢查完好率和使用完好率比較（臺）

3 討論

3.1 構(gòu)建手術室亞專科多元化護理崗位管理模式，有利于護理人員的自我提升及護士的培養(yǎng)

提高護理服務質(zhì)量是現(xiàn)階段護理發(fā)展主要任務［5］，而護理服務質(zhì)量的提高依賴于護理人員專業(yè)能力及理論水平的提高以及人才梯隊的建設。亞專科化的建設通過對護理人員進行?？苹A培訓和特色亞專科培訓相結(jié)合，加之信息化形式的培訓，增加了護士學習的主動性。亞?？苹木毣ㄔO也使護士在掌握手術室基礎理論與操作技術的前提下深入學習亞專科相關知識和技能并應用于臨床護理實踐，促進亞專科小組成員主動參與護理質(zhì)量管理、組織及協(xié)助開展相關教學與科研工作。實踐表明，開展多元化的手術室亞?？谱o理崗位管理模式促進了護士對自我專業(yè)要求的提高，體現(xiàn)在護理人員臨床工作實境能力、理論水平的提升以及培養(yǎng)，切實解決手術室護理工作中多樣化、復雜化的問題，提升專科護理質(zhì)量。此外，反映手術室護士職業(yè)認同感的各項內(nèi)容得分的提高也表明手術室護士這份職業(yè)已被自身和他人認同；在臨床護理工作中，手術室護理亞?？苹脑O施，為手術室護士提供了更多的展現(xiàn)自身業(yè)務技術與管理才能的發(fā)展空間，有助于護理人員重新審視、定位自己，也有助于更好地做好職業(yè)生涯規(guī)劃、從而實現(xiàn)自我價值。

3.2 構(gòu)建手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式，有利于?？谱o理的管理和發(fā)展。

在亞?？贫嘣o理崗位管理模式建設過程中，手術室護理人員經(jīng)過系統(tǒng)的亞?？评碚搶W習、培養(yǎng)和手術配合，能夠更正熟練的掌握圍手術期準備和手術流程，使護理工作實現(xiàn)精細化、標準化、流程化。亞專科護理的建設不僅要保證每位手術患者得到高標準的優(yōu)質(zhì)護理服務，還要求能夠切實有效解決每類亞專科手術面臨的各種護理問題，如手術室與病房護士實施圍術期無縫隙化管理、制作各?？剖中g的空間管理布局圖、標準化器械鋪臺等。此外，實施醫(yī)護一體化管理模式，可提升?？谱o理內(nèi)涵［6］。通過醫(yī)護麻一體化查房，提高了亞專科組護士業(yè)務水平、主觀能動性及綜合素質(zhì)，醫(yī)護合作更加默契［7］。實踐表明，開展手術室亞?？谱o理通過提升護理人員的水平、促進培養(yǎng)年輕護士的培養(yǎng)以及針對亞?？谱o理流程的精細化、標準化、流程化等使得患者及手術醫(yī)生對護理工作的滿意度顯著提高，不僅體現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)護理服務的內(nèi)涵，也有利于?？谱o理的管理和發(fā)展，提升?？谱o理的競爭力［8-9］。

3.3 構(gòu)建手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式，有利于手術室儀器設備的管理和維護

護理亞?？频慕ㄔO還要求與科室發(fā)展相適應，外科術式、儀器設備的多樣化和復雜化也給手術室各種硬件的管理和維護增加了難度。通過亞?？谱o理的建設，將各外科亞專業(yè)手術間的儀器設備做到相對固定、專人管理，便于亞?？谱o理人員熟練操作與使用。在工作效率大幅提高的同時，也能縮短冗余工作量。而手術室儀器設備的管理和維護，不僅滿足了手術需要、保證手術順利進行，也能減少儀器設備的損耗及節(jié)省支出［10］。隨著現(xiàn)代外科學的不斷發(fā)展，外科手術領域和范圍日趨擴大且精準化，新技術、新方法、新儀器設備不斷推陳出新，對手術室護士的綜合能力要求越來越高，促使手術室護理人員向更高專業(yè)或一專多能的方向發(fā)展［11］。本院手術室實行亞專科多元化護理崗位管理模式，與各手術專業(yè)的發(fā)展緊密結(jié)合，有利于手術室儀器設備的管理和維護，可提高手術配合的專業(yè)水平。

3.4 局限性

我國護理亞?？平ㄔO尚在初步發(fā)展階段，其科學發(fā)展模式、保障措施、考核機制等有待完善。我院手術室初步建立亞?？贫嘣o理崗位管理運行模式，后期還將在實踐中不斷完善，進行科學化管理，為手術室亞專科護理事業(yè)發(fā)展貢獻一份力量。為安全、高效地應對夜班、節(jié)假日的急診手術，14名參與夜班、節(jié)假日值班的護士，未被分到某一具體的亞專科小組，依舊沿襲傳統(tǒng)的排班模式，即全科手術配合模式，使得該部分護士不能專注于某一?？七M行深入學習和研究，與?？漆t(yī)生合作的默契度也會有所降低［12］，但在今后的工作和實踐中有待進一步解決。

4 結(jié)論

構(gòu)建手術室亞?？贫嘣o理崗位管理模式，有利于護理人員的自我提升及年輕護士的培養(yǎng)、專科護理的管理和發(fā)展和手術室儀器設備的管理和維護，從而推動建設科學合理的護理管理體系。