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        綠色通道管理策略在急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療中的應(yīng)用*

        2020-01-13 11:32:46黎春常張曉毛陳麗芳李冬欣周浩
        現(xiàn)代臨床護(hù)理 2019年10期
        關(guān)鍵詞:綠色通道達(dá)標(biāo)率急診科

        黎春常,張曉毛,陳麗芳,李冬欣,周浩

        (廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,廣東廣州,510080)

        腦卒中是一種急性腦血管疾病,是由于腦部血管突然阻塞或破裂導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病,包括缺血性和出血性腦卒中[1-2]。急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)中約占腦卒中的60%以上,其死亡率和致殘率均較高,是導(dǎo)致患者長期殘疾和死亡的重要原因[3-5]。靜脈溶栓是治療AIS的有效治療方法[6]。缺血性腦卒中診治指南指出[3-4],AIS患者到達(dá)急診至溶栓給藥時間(door-to-needle times,DNT)應(yīng)控制于60 min內(nèi)。因此如何在有限的時間窗內(nèi)給予患者有效治療,是急診科醫(yī)護(hù)人員急需解決的難題。為縮短AIS患者到達(dá)急診至溶栓給藥時間,提高靜脈溶栓效果,本院急診科實行分級分區(qū)聯(lián)合腦卒中綠色通道的管理措施,取得較好效果,現(xiàn)將方法和結(jié)果報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        采用回顧性研究的方法,選擇2016年6月至2019年3月在本院急診科就診的186例AIS患者為研究對象。以本院急診科2016年6月起實施分級分區(qū)管理、2017年10月起實行腦卒中綠色通道管理策略為時間界點,將2016年6月至2017年9月急診科實行分級分區(qū)救治的79例AIS患者設(shè)為對照組,將2017年10月至2019年3月急診科實行分級分區(qū)聯(lián)合腦卒中綠色通道救治的107例AIS患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[3]或《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷[4];②發(fā)病到本院就診時間≤4.5 h;③經(jīng)頭顱電子計算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)確診;④首選治療方案為藥物靜脈溶栓;⑤無溶栓禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):①中途轉(zhuǎn)院者;②患者或其家屬要求保守治療或拒絕靜脈溶栓者;③存在腎臟疾病、血液系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病或惡性腫瘤者;④凝血功能異常;⑤意識障礙;⑥既往有顱內(nèi)出血、顱內(nèi)腫瘤等既往史。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn),患者均知情同意。

        1.2 方法

        1.2.1 對照組

        1.2.1.1 制訂分級分區(qū)救治標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》有關(guān)要求,制訂《急診患者分區(qū)分級診療指南》,實施分級分區(qū)救治方法。從空間布局上將急診診治區(qū)域分為三大區(qū)域——紅區(qū)(搶救區(qū))、黃區(qū)(留觀區(qū))和綠區(qū)(輸液區(qū)),采用明顯的文字標(biāo)志和顏色標(biāo)志。根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度和需占用急診醫(yī)療資源的多少分為1~4級。其中,1級患者需立即診治;2級患者需要在10 min內(nèi)迅速急診處理,兩者均安排進(jìn)入紅區(qū)(急診搶救室)進(jìn)行支持、搶救和診療;3級患者需在黃區(qū)進(jìn)行診治;4級患者在綠區(qū)診治。

        1.2.1.2 實施分級分區(qū)救治患者到院就診后,按照傳統(tǒng)急救護(hù)理模式救治,由急診分診護(hù)士進(jìn)行接診、掛號后,評估病情包括測量生命體征、血氧飽和度,詢問病情、個人史、既往史和過敏史,采用中文版《美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表》(National Institutes of Health neurological deficit score,NIHSS)[7]進(jìn)行評分,必要時進(jìn)行頭顱CT、心電圖、血常規(guī)、血糖、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)等檢查。本組79例患者中病情嚴(yán)重程度和需占有醫(yī)療資源分級為1級18例、2級61例,均安排至紅區(qū)搶救室救治,經(jīng)行頭顱CT和相關(guān)檢查確診為AIS,并確認(rèn)無溶栓禁忌證后,在搶救室進(jìn)行溶栓治療,其后安排住院觀察。

        1.2.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合腦卒中綠色通道進(jìn)行救治。

        1.2.2.1 綠色通道的籌建①成立AIS救治團(tuán)隊,包括急診、神經(jīng)、影像、檢驗、導(dǎo)管、藥劑、收費等多科室聯(lián)合,明確各崗位人員職責(zé),保證人流、物流的暢通,便捷高效。②建立由急診科護(hù)士為首發(fā)環(huán)節(jié),神經(jīng)科總住院、神經(jīng)科二線、影像技師、影像醫(yī)師、急診檢驗等組成的AIS綠色通道團(tuán)隊,24 h候命。③建立AIS患者進(jìn)入綠色通道的標(biāo)準(zhǔn)和工作流程,后者包括AIS患者快速識別、分級分區(qū)分診管理、開放肘靜脈通道、NIHSS評分、快速檢查(頭顱CT、心電圖、血常規(guī)、快速血糖、凝血功能、腎功能、電解質(zhì)等)、靜脈溶栓治療及注意事項等內(nèi)容。在搶救室設(shè)立靜脈溶栓專用床位,常規(guī)配備溶栓藥物,專用溶栓急救包,并實現(xiàn)CT室溶栓。④組織AIS救治醫(yī)療團(tuán)隊和AIS溶栓醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行培訓(xùn)和演練,實現(xiàn)各環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)化。有關(guān)人員培訓(xùn)后經(jīng)考核合格才能上崗。

        1.2.2.2 綠色通道的實施①患者到達(dá)急診后,分診護(hù)士(由急診科工作≥5年的護(hù)士擔(dān)任)通過AIS快速識別,篩選出發(fā)病≤5 h、年齡≥18歲的AIS患者,將之安排到紅區(qū)搶救室,啟動綠色通道,佩戴急診綠色通道卡,立即通知神經(jīng)科住院總醫(yī)生及AIS救治團(tuán)隊護(hù)士、醫(yī)師、技師、檢驗師就位,急診接診護(hù)士開放肘靜脈通道、留置大號套管針、測快速血糖排除低血糖,急診護(hù)士帶上備有溶栓藥物的卒中專用急救包與神經(jīng)科醫(yī)師護(hù)送患者行頭顱CT檢查;告知家屬患者的病情并簽署知情同意書;溶栓前對患者進(jìn)行NIHSS評分。②藥物準(zhǔn)備:在獲得患者及其家屬口頭知情同意后,追蹤檢驗結(jié)果,患者一經(jīng)診斷為AIS,并排除溶栓禁忌證后,立即開展AIS溶栓。③CT檢查結(jié)束后,由急診科護(hù)士按醫(yī)囑在CT室對患者進(jìn)行靜脈溶栓治療,注射溶栓藥物后將患者轉(zhuǎn)回急診搶救室繼續(xù)觀察;對于生命體征不穩(wěn)定或血壓過高的患者,經(jīng)急診搶救室做相應(yīng)處理后,再進(jìn)行溶栓。

        1.3 評價指標(biāo)

        1.3.1 時間指標(biāo)發(fā)病時間(患者獲知健康時間與到達(dá)急診科的時間間距),分診護(hù)士接診到醫(yī)生接診時間、通知溶栓小組時間、溶栓小組就位時間、頭顱CT檢查完成時間、DNT時間(以患者到達(dá)急診科的時間為時間起點,到相應(yīng)溶栓給藥時間節(jié)點的時間間距),CT報告出具時間(為頭顱CT檢查完成時間至報告出具的時間間距),CT總時間(頭顱CT檢查完成時間與報告出具時間之和),溶栓時間(CT報告出具時間至靜脈溶栓的時間間距)。

        1.3.2 DNT時間達(dá)標(biāo)情況以DNT時間≤60 min為達(dá)標(biāo)。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)分析方法

        數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗服從正態(tài)分布,采用(±s)描述,兩組組間均數(shù)比較采用t檢驗;不服從正態(tài)分布以中位數(shù)(M)和第25、75百分位數(shù)(P25、P75)描述,組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料采用率或百分比進(jìn)行描述,統(tǒng)計學(xué)方法采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05(雙側(cè))。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者一般資料的比較

        從表1可見,在性別、年齡、發(fā)病時間及NIHSS評分方面,兩組患者間的比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

        2.2 兩組患者各項時間指標(biāo)值的比較

        觀察組患者DNT時間達(dá)標(biāo)有83例,達(dá)標(biāo)率為77.6%;對照組患者DNT時間達(dá)標(biāo)有39例,達(dá)標(biāo)率為49.4%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.02,P<0.01)。兩組患者各項時間指標(biāo)值的比較見表2。從表2可見,觀察組患者的醫(yī)生接診時間、通知溶栓小組時間、溶栓小組就位時間、CT檢查完成時間、CT總時間、DNT時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者CT報告出具時間、溶栓時間分別比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        表1 一般資料在兩組患者間的比較 [n;±s;M(P25,P75)]

        表1 一般資料在兩組患者間的比較 [n;±s;M(P25,P75)]

        注:*發(fā)病時間為患者最后獲知健康時間與到達(dá)急診科的時間間距;**為中文版《美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表》(National Institutes of Health neurological deficit score,NIHSS)。

        項目性別男女年齡(歲)發(fā)病時間(h)*NIHSS評分**對照組(n=79)49 30 70.0±14.0 2.0(0.8,3.0)11.00(8.0,14.0)觀察組(n=107)66 41 66.0±14.0 1.8(1.0,3.0)11.0(9.0,16.0)統(tǒng)計量P χ2=0.01 0.96 t=1.65 Z=-0.12 Z=-0.99 0.10 0.90 0.32

        表2 各項時間指標(biāo)值在兩組患者間的比較 [min,M(P25,P75)]

        3 討論

        3.1 縮短靜脈溶栓時間可提高AIS的救治效果

        AIS是急診科常見的腦血管疾病之一,因可導(dǎo)致患者致死、致殘,嚴(yán)重影響患者及其家屬的心理健康和生活質(zhì)量[8-10]。靜脈溶栓作為AIS治療的重要手段,其操作簡單,療效確切,且安全性較高,可有效減低患者致死率和致殘率,提高生活質(zhì)量[11-12]。但AIS靜脈溶栓常受到“溶栓治療時間窗”限制。在有效的時間窗內(nèi)做出決策性的治療,有利于提高救治成功率,改善患者預(yù)后,因此,科學(xué)、快捷的AIS急診流程是縮短AIS的DNT時間、有效實施靜脈溶栓的關(guān)鍵[13-14]。

        3.2 綠色通道管理可縮短AIS患者靜脈溶栓時間

        對急診科患者實施分級分區(qū)管理,有利于縮短患者分流與候診時間、檢查結(jié)果回示時間、??漆t(yī)師訪視時間,提高急重癥患者的搶救成功率[15-17]。本院急診科自2016年6月起實施分級分區(qū)管理,對于急性胰腺炎、急性胸痛和嚴(yán)重創(chuàng)傷等急危重患者的救治取得較滿意的效果[18-20]。本研究結(jié)果顯示,實施分級分診的情況下,對照組DNT時間為63.0min,接近60.0 min,但DNT達(dá)標(biāo)率不足50.0%。提示,有必要優(yōu)化AIS患者的急診就診流程,縮短DNT時間,以提高DNT達(dá)標(biāo)率,提高AIS的救治效果。研究結(jié)果顯示[20-21],對危重癥患者采取急診綠色通道管理模式,有利于規(guī)范救治患者,有效減低患者死亡率,提高患者的生存率,改善其臨床預(yù)后,提高生活質(zhì)量。本院急診科在實施分級分診的基礎(chǔ)上,對AIS患者實施綠色通道管理,針對靜脈溶栓治療中主要涉及到急診護(hù)士分診接診、神經(jīng)科醫(yī)師到位、CT檢查、溶栓準(zhǔn)備和溶栓地點等節(jié)點的時間,通過采取優(yōu)化AIS患者的急診護(hù)士識別與分診、急診護(hù)士呼叫團(tuán)隊的就位、急診護(hù)士迅速準(zhǔn)確接診、溶栓小組快速到位、影像檢驗科的無縫隙完成檢查、實現(xiàn)在CT室開始溶栓等措施,以縮短DNT各環(huán)節(jié)的時間。結(jié)果顯示,與對照組比較,觀察組患者的醫(yī)生接診時間、通知溶栓小組時間、溶栓小組就位時間、CT檢查完成時間、CT總時 間、DNT時間均縮短(P<0.01);DNT達(dá)標(biāo)率升高(P<0.01)。結(jié)果提示,急診科實行分級分區(qū)聯(lián)合綠色通道管理可有效縮短DNT時間。AIS的救治需要多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作,只有醫(yī)院各部門之間相互協(xié)調(diào)合作,才能真正發(fā)揮AIS急救綠色通道的積極作用[23-24]。在DNT時間的各環(huán)節(jié)中,通常要求醫(yī)生接診時間<10.0 min,CT檢查完成時間<25.0 min,CT總時間<45.0 min[25]。本研究結(jié)果顯示,實施分級分區(qū)聯(lián)合綠色通道救治AIS后,觀察組AIS患者的醫(yī)生接診時間為1.0 min,較<10.0min的時間窗大大縮短;CT總時間為44.0 min,接近該指標(biāo)時間窗的要求,原因主要是由于近年來本院急診科加強(qiáng)了對急診分診預(yù)檢系統(tǒng)建設(shè)[26],以及優(yōu)化醫(yī)生接診流程收到實效有關(guān)。

        3.3 未來的打算

        CT檢查完成時間為28 min,未達(dá)到該指標(biāo)時間窗的要求(<25.0 min),需進(jìn)一步加強(qiáng)腦卒中中心的建設(shè),繼續(xù)完善AIS救治綠色通道的工作流程,特別是進(jìn)一步加強(qiáng)急診與影像科的溝通與協(xié)調(diào),進(jìn)一步縮短CT檢查完成時間和CT報告出具時間,以提高DNT達(dá)標(biāo)率。本研究還發(fā)現(xiàn),兩組患者從CT報告出具時間到進(jìn)行溶栓的時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析其原因,可能是與在此期間,患者家屬簽署溶栓知情同意書的時間較長有關(guān)。未來將進(jìn)一步加強(qiáng)對AIS患者及其家屬關(guān)于溶栓時間窗的健康教育,加強(qiáng)AIS救治醫(yī)療團(tuán)隊的培訓(xùn),提高其與患者及家屬談話的技巧,縮短簽署知情同意書的時間,以進(jìn)一步提高DNT達(dá)標(biāo)率,最終達(dá)到提高AIS治療效果的目的。

        4 結(jié)論

        本研究結(jié)果表明,急診科實行分級分區(qū)聯(lián)合綠色通道管理策略,有利于縮短DNT各環(huán)節(jié)的時間,提高DNT達(dá)標(biāo)率,從而提高AIS患者治療效果。

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