鐘 霞，焦華琛，李運倫，張 磊，李 焱，鐘 艷

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250014； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250011； 3. 壽光市中醫(yī)醫(yī)院，山東 壽光 262700)

玄府為遍布周身最細(xì)微觀的結(jié)構(gòu)[1]，亦是人身之氣、血、津液、精神升降出入的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，對氣機(jī)運行、氣液流通、血氣滲灌、陰陽調(diào)理以及神機(jī)樞轉(zhuǎn)起重要作用[2]。玄府理論臨床應(yīng)用廣泛，是指導(dǎo)運用開通玄府法以治療玄府失司疾病[3]，以達(dá)到玄府上下開闔順暢。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，辨治多從“心”而論，立足于整體，五臟六腑皆有玄府，有學(xué)者提出“心之玄府”[4]，為冠心病從“玄府”論治奠定基礎(chǔ)。

1 玄府理論溯源

一般而言，狹義玄府專言汗孔，定義較為明確。玄府汗孔說理論于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出。《素問·水熱穴論篇》中載:“所謂玄府者，汗空也。[5]”“汗空”即汗孔。同時玄府與“腠理”“氣門”“鬼門”等名異而質(zhì)同,皆系皮膚之毛孔。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，并入三焦概念[6]，認(rèn)為三焦與玄府在結(jié)構(gòu)、功能上密切相關(guān)。玄府既指汗孔同時又包含三焦，雖有拓展但對于三焦具體定位尚未明確。劉完素立足微觀提出“玄微府”概念，為廣義玄府之首述。認(rèn)為玄府“周部全身、至微至細(xì)”[7]，為氣機(jī)升降出入之門戶，歷代醫(yī)家眾說紛紜，難于統(tǒng)一。大抵以劉完素廣義玄府認(rèn)識為基礎(chǔ)，后世不斷嘗試探索發(fā)揮，從微觀角度闡述對于生命與疾病的認(rèn)識?，F(xiàn)代醫(yī)家對玄府理論的認(rèn)識提升到一個新的高度，多從細(xì)胞間隙、離子通道、水通道蛋白、生物電荷、周細(xì)胞、微循環(huán)等角度[8]來考慮。

2 玄府之生理病理特性

綜觀諸文獻(xiàn)認(rèn)為，總結(jié)玄府生理特性有四[9]，即廣泛性、微觀性、開闔性、通利性。廣泛性認(rèn)為，玄府敷布萬物，遍及人身之臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈、肌腠、官竅，“無器不有”；微觀性認(rèn)為，玄府極細(xì)即微，肉眼難見；開闔性認(rèn)為，玄府為氣機(jī)升降出入之門戶，為津液流通之道路，亦為神機(jī)流轉(zhuǎn)之樞紐[10]；通利性認(rèn)為，玄府以開通為順、閉闔為逆[11]。

總結(jié)玄府病理特性有三：易感邪致病，玄府分布廣泛不易被察覺，極易感邪致??；易郁滯閉塞，玄府郁閉是其核心病機(jī)[12]，寒、痰、瘀等可“因?qū)嵵麻]”，氣、津、血虛等可“因虛致閉”，跌撲、金刃等亦可“因損致閉”；易開闔失司，玄府開闔有度，過與不及皆可致病。玄府開闔失司易致氣失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神無所用等病理狀態(tài)[13]。

3 從“玄府”角度認(rèn)識冠心病的病因病機(jī)

張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言[14]：“人之營衛(wèi)皆在太陽部位, 衛(wèi)主皮毛, 皮毛之內(nèi)有白膜一層名為腠理, 腠理之內(nèi)遍布微絲血管即營也”，可知玄府是營衛(wèi)的重要器官。營衛(wèi)與心密切相關(guān)，心主血脈，營行脈中，賴于心氣的推動與調(diào)控。“心部于表”(《素問·刺禁論篇》)，汗為心之液。營行于脈以榮養(yǎng)，衛(wèi)守于表以固護(hù)，營衛(wèi)調(diào)和為心主血脈及行使其他生理功能的前提，營衛(wèi)失調(diào)亦為心系致病的關(guān)鍵機(jī)理?！峨y經(jīng)·十四難》直言：“損其心者,調(diào)其營衛(wèi)”，為從玄府角度辨治冠心病提供了理論依據(jù)。

玄府病變?yōu)榘俨≈L[15]，玄府致病可影響到機(jī)體不同部位、結(jié)構(gòu)及功能。冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇，常見胸痛、心悸等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)系由冠脈狹窄或阻塞使心肌缺血缺氧所致。中醫(yī)多從正氣不足、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、寒凝氣滯等角度來加以認(rèn)識。從“玄府”觀胸痹病機(jī)，當(dāng)知玄府遍及五臟六腑，心中亦有玄府。玄府為心絡(luò)之門戶，心之玄府閉塞為心系病致病的總則。因此，冠心病基本病機(jī)可概括為“心絡(luò)阻滯，玄府閉塞”[16]。

4 從“玄府”辨治冠心病治則治法

冠心病治療應(yīng)以開通玄府為基本治則。冠心病系本虛標(biāo)實之證，開通玄府自當(dāng)分虛實辨治。寒凝、氣滯、血瘀、痰濕、郁熱、氣虛為玄府壅閉致病的重要因素。綜閱相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)其解表開玄、理氣開玄、活血開玄、化痰開玄、清熱開玄、溫陽開玄、益氣開玄七法以指導(dǎo)冠心病的辨證治療。

4.1 解表開玄

解表開玄法適用于外感風(fēng)寒之邪引發(fā)的胸痹?！靶耐匆扯鄬亠L(fēng)冷”(《雜病源流犀濁》)，風(fēng)寒邪侵是冠心病發(fā)病的重要因素[17]。一方面風(fēng)性疏泄，寒性滯閉，均可導(dǎo)致表之玄府開闔過度。衛(wèi)陽失于固護(hù)，營陰失于守斂，營衛(wèi)失和必然致使心之玄府開闔失司。另一方面寒邪侵襲絡(luò)脈，收束脈管。心之玄府閉塞，脈管攣急不通，遂現(xiàn)胸痹心痛之癥。表為邪之入路，亦為邪之出路[18]，治宜解表散寒、開通玄府，借助發(fā)汗開通玄府、振奮心陽為解表開玄治療胸痹之作用機(jī)理。解表開玄以辛藥為主，清·汪昂《本草備要》載[19]:“辛者能散能潤能橫行。”辛藥通過發(fā)散開玄，兼具行氣、活血之功，宣散表邪的同時，亦可透達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)之玄府孔竅。解表開玄應(yīng)重視外治之力，運用熏、洗、敷、擦、熨等外治之法開發(fā)腠理，流通在表之氣血，由表入里疏暢內(nèi)外之玄府，常用藥物有桂枝、麻黃、羌活、細(xì)辛、防風(fēng)、白芷、荊芥等。桂枝湯解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，為胸痹解表開玄之首選。若玄府郁閉化熱、表里同病，防風(fēng)通圣散解表通里，開通表里之玄府，并能“清火熱、開鬼門、潔凈府、通傳導(dǎo),內(nèi)外分消其勢”[20]。牛鶴麗[21]以加味桂枝湯治療穩(wěn)定型心絞痛35例，方中桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草、三七粉、栝樓、薤白解肌發(fā)表、和諧營衛(wèi)以開玄，治療心絞痛顯效率及硝酸甘油停減率明顯優(yōu)于西藥組，同時對于血清hs-CRP的降低效果顯著。

4.2 理氣開玄

理氣開玄法適用于氣滯心胸所致的胸痹。玄府樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，孔隙雖狹貴在通暢[22]。情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯心胸，心脈不和，胸陽失展，痹阻玄府而致胸痹，癥見心胸滿悶，時欲太息，胸痛每遇情志不舒而誘發(fā)，得噯氣則舒，苔薄膩，脈弦細(xì)?！皻庑袆t血行”，冠心病心絞痛當(dāng)以治氣[23]，治宜理氣開郁、開通玄府，常用藥物有柴胡、香附、枳殼、厚樸、陳皮、川芎等?！督饏T要略》載：“胸痹，胸中氣塞，短氣?！睆堉倬皠?chuàng)橘枳姜湯開理氣開玄治療胸痹之先河[24]，柴胡疏肝散疏肝理氣、活血通絡(luò)，為理氣開玄之首選。若郁久化熱，癥見口干便秘，煩躁易怒，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，宜用丹梔逍遙散疏肝清熱；若兼見血瘀之象，宜用失笑散活血行瘀，散結(jié)止痛。張云峰[25]治療冠心病心絞痛50例，以柴胡、枳實、厚樸、炙甘草、栝樓、薤白、桂枝、白芍為基礎(chǔ)方加減化裁，寬胸理氣，開玄解郁，臨床總有效率達(dá)92.00%，明顯優(yōu)于地奧心血康膠囊組且療效確切。

4.3 活血開玄

活血開玄適用于心血瘀阻所致的胸痹。《醫(yī)林改錯》載[26]：“治病之要訣，在明白氣血……氣通血活，何患病之不除”，提示氣血暢通為治病的關(guān)鍵。一方面玄府為氣血流通之門戶，瘀血阻滯勢必導(dǎo)致玄府閉塞，心脈不暢，胸陽痹阻。另一方面玄府滲灌血氣，滲灌不及或滲灌太過皆可發(fā)生心血瘀滯[27]，癥見心痛如絞痛有定處，夜間尤甚甚者胸痛徹背，背痛徹心，舌紫暗苔薄，脈弦澀，治宜活血化瘀、開通玄府，令瘀血蕩滌，氣血暢通。孫建平[28]總結(jié)古代活血開玄方藥如下：當(dāng)歸、丹參、川芎、莪術(shù)(《太平圣惠方》)；厥心痛之高良姜散合桃仁、當(dāng)歸、丹參、三棱(《圣濟(jì)總錄》)；失笑散活血開玄以治急心痛(《儒門事親·心痛》)；《是齋百一選方》創(chuàng)手拈散活血開玄以治心脾痛。張再康[29]擅用血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯、膈下逐瘀湯、身痛逐瘀湯、通竅活血湯、桂枝茯苓丸、抵擋湯等方劑加減化裁以活血開玄，常用桃仁、當(dāng)歸、赤芍、川芎、紅花、三棱、莪術(shù)等活血之品，臨床針對冠心病心血瘀阻多有療效。

4.4 化痰開玄

化痰開玄法適用于痰濁閉阻引發(fā)的胸痹。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，玄府通利可影響脾胃中樞作用的正常發(fā)揮[30]，亦賴于中州之氣的推動。過食肥甘厚膩，濕重困脾，脾運失健，痰濁盤踞，痹阻氣機(jī)，阻滯絡(luò)脈，瘀閉玄府。脾氣虧虛，營血不足，玄府無力開闔，隨之閉塞[31]。玄府閉塞同時又加重了中焦的積滯，釀生痰濕，癥見胸悶尤甚，氣短痰多，肢體沉重，伴倦怠乏力、咳吐痰涎、納呆便溏、齒痕舌、苔膩脈滑，治宜豁痰宣痹、開通玄府，常用陳皮、半夏、膽南星、浙貝、枇杷葉、葶藶子、茯苓、竹茹等。栝樓薤白半夏湯通陽行氣，滌痰湯豁痰開竅，為化痰開玄之配伍首選。若痰阻郁而化熱，以黃連溫膽湯清化熱痰。國醫(yī)大師張志遠(yuǎn)從“肺氣郁滯,宗氣不能貫通心脈”入手[32]，善用辛苦之杏仁發(fā)散開玄，降氣平喘；共用開宣肺氣之桔梗，降逆化痰之半夏，寬胸利氣之栝樓，升清通陽、開宣心絡(luò)之葛根等通陽化痰，宣痹止痛，常有奏效。

4.5 清熱開玄

清熱開玄法適用于火熱郁結(jié)所致的胸痹。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中說：“熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也”，可見郁熱是導(dǎo)致玄府閉塞的重要因素。玄府為人身“精神營衛(wèi)氣血津液出入流行之紋理”[33]。熱氣怫郁，玄府壅閉，津血循環(huán)障礙，玄府之津乏源，血脈失于滋養(yǎng)，久之血脈枯竭，瘀血滯阻脈絡(luò)[34]?！堆C論·臟腑病機(jī)論》中也說：“火結(jié)則為結(jié)胸，為病，為火痛; 火不宣發(fā)則為胸痹?！被馃嵊糸]玄府損傷心絡(luò)，臨床可見胸悶胸痛、心胸?zé)?、心煩失眠、急躁易怒等。此外，“因邪迫于陽氣，不得宣暢，壅瘀生熱?《心懸急懊痛候》)。壅瘀亦可生熱，郁熱壅結(jié)致心痛，出現(xiàn)“心如懸而急，煩懊痛”[35]的癥狀表現(xiàn)，治宜清熱養(yǎng)陰、開通玄府，常用藥物有梔子、赤芍、蓮子心、淡竹葉、牡丹皮、生地、玄參、黃芩、雙花、連翹、知母、白花蛇舌草等。若熱甚化毒宜用犀角地黃湯清解瘀熱，解毒養(yǎng)陰，防止玄府瘀閉。陳胤峰等[36]運用清熱活血方配方顆粒劑(丹參、三七、赤芍、黃連、葛根、人參等藥)治療冠心病心絞痛30例，結(jié)果證實在改善心肌缺血、抑制炎性反應(yīng)方面療效確切。

4.6 溫陽開玄

溫陽開玄法適用于寒邪內(nèi)蘊引發(fā)的胸痹。素體陽虛，陰寒內(nèi)盛，寒性凝滯，可致氣血流通不利，閉塞玄府，痹阻冠脈。寒性收引可致筋脈拘攣，冠脈拘急不舒，血流失暢，心陽不振，癥見胸痛徹背如絞，遇寒尤甚，伴形寒肢冷，面白冷汗，苔白脈沉緊，治宜溫陽散寒、開通玄府，常用附子、干姜、細(xì)辛、桂枝、栝樓、薤白等溫振心陽之品。枳實薤白桂枝湯通陽理氣，當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，是溫陽開玄之首選方劑。若陰寒盛極之胸痹重癥，癥見胸痛劇烈，身寒肢厥，氣短脈微，常以烏頭赤石脂丸加減化裁，或以蘇合香丸溫開閉竅常有療效。范紅玲[37]以烏頭赤石脂丸聯(lián)合西藥治療不穩(wěn)定型心絞痛54例，結(jié)果心絞痛顯效率達(dá)92.59%，心電圖顯效率達(dá)90.74%，明顯優(yōu)于西藥組。白玉明[38]采用溫陽活血開玄法治療冠心病心絞痛86例，擬定溫陽活血湯(干姜、檀香、熟附子、人參、延胡索、川芎、當(dāng)歸、桂枝、丹參等藥)益氣活血，溫陽開玄，結(jié)果有效率達(dá)82.6%，對于心電圖及心絞痛癥狀皆有明顯改善。

4.7 益氣開玄

益氣開玄法適用于心氣不足所致的胸痹。氣血同源，氣虛無力氣化則血弱。血為氣之母，血弱生氣乏源則玄府空虛，遂因虛致閉而使胸痹心痛。癥見心悸氣短，胸痛時作，動則尤甚，伴倦怠乏力，語聲低微，易汗出，齒痕舌，脈虛緩，治宜益氣養(yǎng)陰、開通玄府，常用人參、黃芪、山藥、白術(shù)、炙甘草等益氣健脾之品。研究指出，黃芪可治“一切氣衰血虛之證”(《本草綱目》)，能夠增加冠脈血流量[39]；人參善補益心氣，能夠?qū)剐募∪毖俟嘧p傷[40]；生脈散益心氣、斂心陰，人參養(yǎng)榮湯益氣養(yǎng)血，為益氣開玄之首選方。若遇胸痹正虛陽脫之危癥，宜用四逆加人參湯益氣回陽固脫。氣血充沛，營衛(wèi)調(diào)和，方能榮養(yǎng)心之玄府，維持其開闔有序。周加信[41]以生脈散益氣養(yǎng)陰開玄加味治療冠心病心絞痛33例，結(jié)果痊愈11例，好轉(zhuǎn)16例，未愈6例，總有效率達(dá)81.8%。王靜[42]運用人參養(yǎng)營湯加減治療穩(wěn)定型心絞痛30例，結(jié)果心絞痛有效率73.3%，心電圖有效率90.0%，明顯優(yōu)于西藥組。

5 小結(jié)與展望

玄府是氣血、營衛(wèi)、津液、神機(jī)樞轉(zhuǎn)的通道，開闔有序保障生命活動的正常進(jìn)行。挖掘玄府理論本質(zhì)，對于其傳承發(fā)展具有重要意義。而將玄府理論融會臨證辨治及微觀醫(yī)學(xué)科研，從微觀視角解讀疾病本質(zhì)及探索治療方案是中醫(yī)治病的新途徑。從“玄府”辨治冠心病正是該思路的應(yīng)用與探索，豐富了其辨治思路，使中醫(yī)對于冠心病的認(rèn)識上升到微觀領(lǐng)域。心之玄府閉塞為胸痹的致病關(guān)鍵，開通玄府是治療的根本大法。玄府理論系中醫(yī)藏象理論，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀領(lǐng)域不斷的發(fā)揮與探索[43]，因此“玄府-微觀結(jié)構(gòu)”模式[44]或成為中西醫(yī)結(jié)合探索玄府理論的新途徑，“玄府-絡(luò)脈”體系也將成為銜接藏象微觀領(lǐng)域的新橋梁[45]。從細(xì)胞、分子、基因生物學(xué)等角度研究玄府理論機(jī)制是下一步所要探索的方向[46]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)、離子通道、血腦屏障、水通道蛋白等與玄府密切相關(guān)，進(jìn)一步探尋其本質(zhì)有助于為中西醫(yī)結(jié)合辨治冠心病創(chuàng)造新的契合點。