余志華，余 浩，祝 煒，田立群，馮 瑩，王代宗，易春峰，柯于鶴

(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢 430022)

心房纖顫簡(jiǎn)稱房顫，是心律失常的常見(jiàn)類型之一，屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔仲等范疇。目前對(duì)于房顫的治療，在CHA2DS2-Vasc評(píng)分指導(dǎo)下，行抗凝治療來(lái)預(yù)防腦卒中的發(fā)生為原則。而現(xiàn)代中醫(yī)由于缺乏指導(dǎo)房顫辨證的客觀化指標(biāo)，對(duì)房顫的辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，從而導(dǎo)致臨床治療存在困惑。筆者通過(guò)觀察非瓣膜性房顫患者心臟彩超的左房徑(left atrial diameter，LAD)、左室舒張末內(nèi)徑(left ventricular end of diastolic diameter，LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、D二聚體(D-dimer)等指標(biāo)，并結(jié)合CHA2DS2-Vasc 評(píng)分來(lái)探討與辨證分型之間的關(guān)系，以期為此類房顫患者的中醫(yī)辨證分型提供一定的參考，為中醫(yī)藥治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年1月至2018年3月的房顫住院患者148例，同時(shí)采集患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓、冠心病、糖尿病、心力衰竭等病史情況，并行心臟彩超及Hcy、hs-CRP、D-dimer等臨床檢查。另設(shè)對(duì)照組30例，經(jīng)常規(guī)檢查排除心房顫動(dòng)及其他主要臟器的器質(zhì)性病變。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)房顫工作組制定的《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015》[1]。心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為P 波消失，代之以振幅、形態(tài)、間距絕對(duì)不規(guī)則的f 波，頻率在350～600次/min，心室率不規(guī)則，RR間期絕對(duì)不等。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

房顫中醫(yī)辨證分型參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2008年制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》[2]，分為心虛膽怯、心脾兩虛、陰虛火旺、心陽(yáng)不振、水飲凌心、痰火擾心、心血瘀阻等7個(gè)證型。

1.4 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合房顫診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲患者。排除標(biāo)準(zhǔn):風(fēng)濕性心臟瓣膜病或行瓣膜置換、修補(bǔ)、成形術(shù)患者；近3個(gè)月內(nèi)有急性腦血管意外或急性心肌梗死患者，精神病或老年性癡呆不能配合者；已知嚴(yán)重肝、腎功能不全，嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重感染性疾病患者。

1.5 CHA2DS2-Vasc評(píng)分與計(jì)算

根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)提出的CHA2DS2-Vasc 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]，計(jì)算148例非瓣膜性房顫患者的CHA2DS2-Vasc 評(píng)分:腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，年齡≥75 歲，每項(xiàng)2分；心力衰竭、年齡65～74歲、高血壓、糖尿病、女性、血管病變(既往心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈弓斑塊)，每項(xiàng)1分，總分9分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 房顫組與對(duì)照組間年齡、性別及疾病構(gòu)成對(duì)比情況

表1示，房顫組基線特征與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不同中醫(yī)證型組心臟超聲指標(biāo)比較

圖1～4示，在7個(gè)證型組中，以心血瘀阻證最多，心陽(yáng)不振證次之，2組心臟超聲多表現(xiàn)為左房輕度擴(kuò)大，左室大小及射血分?jǐn)?shù)基本正常。但心血瘀阻證患者心電圖多有心肌缺血型改變，心陽(yáng)不振證患者多有左室高電壓表現(xiàn)；水飲凌心證組心臟超聲提示左房、左室增大明顯，且伴有左室射血分?jǐn)?shù)降低等心力衰竭征象，心電圖多有心率增快；對(duì)照組心臟超聲大多正常，其心電圖有竇性心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)；證型組心電圖及心臟超聲無(wú)特征性改變。

圖1示，患者，女，65歲，心臟超聲：LAD39 mm，LVEDD54 mm，LVEF47%，左室下壁于心尖水平運(yùn)動(dòng)減弱及收縮期增厚率減低。心電圖：房顫，心室率76次/min，ST-T缺血型改變圖1 心血瘀阻證典型患者心臟超聲及心電圖特征

表2顯示，心血瘀阻證、心陽(yáng)不振證及水飲凌心證3組患者，LAD較對(duì)照組及其他證型組高；水飲凌心證組LVEDD較對(duì)照組及其他證型組增大，LVEF則偏低(P<0.05)。心虛膽怯證、痰火擾心證、陰虛火旺證3組LAD、LVEDD及LVEF與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不同組間CHA2DS2-Vasc評(píng)分及Hcy、hs-CRP及D-dimer比較

圖2示，患者，男，65歲，心臟超聲：LAD41 mm，LVEDD51 mm，LVEF56%，室間隔厚度11 mm，室壁運(yùn)動(dòng)正常心電圖：房顫，心室率86次/min，左心室高電壓圖2 心陽(yáng)不振證典型患者心臟超聲及心電圖特征

圖3示，患者，男，68歲，心臟超聲：LAD 40 mm，LVEDD58 mm，LVEF32%，左室壁運(yùn)動(dòng)彌漫性減弱，收縮期增厚率減低。心電圖：房顫，心室率119次/min圖3 水飲凌心證典型患者心臟超聲及心電圖特征

圖4示，患者，女，56歲，高血壓病。心臟超聲LAD29 mm，LVEDD49 mm，LVEF52%，室壁運(yùn)動(dòng)及各瓣膜正常。心電圖：竇性心律，心率102次/min圖4 對(duì)照組患者心臟超聲及心電圖特征

表2 各組間心臟彩超指標(biāo)比較

表3示，心血瘀阻證及水飲凌心證2組D-dimer、Hcy及hs-CRP水平較對(duì)照組及其他證型組升高，且2組CHA2DS2-Vasc評(píng)分高于其他證型組(P<0.05)。

表3 各組間CHA2DS2-Vasc、D-dimer、Hcy及hs-CRP比較

在其他證型組中，痰火擾心證及陰虛火旺證組D-dimer水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Hcy及hs-CRP水平與對(duì)照組相似(P>0.05)。

3 討論

房顫屬于中醫(yī)學(xué)心悸、怔仲等范疇。元·滑壽在《診家樞要》[4]中曰：“促脈之故，得于藏氣乖違者……得于真元衰憊者……或因氣滯，或因血凝”，首次提出氣滯血瘀也是房顫的病因病機(jī)；清·王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中也認(rèn)為，瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸、怔仲，運(yùn)用血府逐瘀湯治療效果甚好，可見(jiàn)血瘀是導(dǎo)致心悸的重要病因。

本研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性房顫患者中以心血瘀阻證最多，同時(shí)發(fā)現(xiàn)該證型患者冠心病發(fā)病率較高，其臨床客觀檢查表現(xiàn)為左房擴(kuò)大及較高的hs-CRP、Hcy水平，其機(jī)制可能為在心肌缺血導(dǎo)致左房增大引發(fā)房顫的病理生理過(guò)程中，氧化應(yīng)激及炎癥損傷發(fā)揮重要作用。研究報(bào)道認(rèn)為，Hcy在自身氧化的過(guò)程中可產(chǎn)生大量過(guò)氧化物和氧自由基，觸發(fā)了氧化應(yīng)激，同時(shí)Hcy還可以通過(guò)激活核因子κB參與炎癥反應(yīng)[5-6]，從而在房顫的發(fā)生發(fā)展中產(chǎn)生重要作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為房顫的根本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛即年老體衰，心脾腎陽(yáng)氣的虛衰。標(biāo)實(shí)即寒飲、痰濁、氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)之邪。在本虛的基礎(chǔ)上，加之調(diào)攝不慎、寒邪侵犯、勞逸失度、飲食不節(jié)、過(guò)食肥甘等因素，導(dǎo)致寒飲、痰濁、氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)之邪痹阻心脈而發(fā)病?；颊哐獫{hs-CRP、Hcy水平升高被視為病理產(chǎn)物，促進(jìn)房顫的發(fā)生，類似中醫(yī)致病因素。機(jī)體無(wú)力推動(dòng)血脈運(yùn)行，病久則形成瘀血，使心血瘀阻，而D-dimer水平的升高及較高的CHA2DS2-Vasc評(píng)分則為心血瘀阻的結(jié)果。

本組患者中，心陽(yáng)不振證也較為常見(jiàn)，僅次于心血瘀阻證。但該證型組患者Hcy、hs-CRP、D-dimer水平及左室大小、左室射血分?jǐn)?shù)大致正常。而劉強(qiáng)[7]等研究發(fā)現(xiàn)，心陽(yáng)不振型房顫多合并心功能下降。本研究中未觀察到類似改變，其原因可能因由于本組患者較年輕, 且左室大小、射血分?jǐn)?shù)正常，提示本組心陽(yáng)不振證患者處于房顫早期階段，心功能大多還未下降。

在本病的7個(gè)證型中，與其他證型比較，水飲凌心證組伴有左室射血分?jǐn)?shù)降低和左房左室擴(kuò)大。這與王雪[8]等研究結(jié)果一致。并發(fā)現(xiàn)房顫水飲凌心證型多表現(xiàn)為左房左室擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低等心衰表現(xiàn)。

本研究中，采用竇性心動(dòng)過(guò)速患者對(duì)照，從癥狀到臨床基線特征均與房顫組類似，盡可能排除其他混雜因素影響臨床指標(biāo)的分析，從而達(dá)到2組間的指標(biāo)差異，主要為房顫所致，以利于更準(zhǔn)確地分析房顫辨證分型與各臨床指標(biāo)間的相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜性房顫患者中以心血瘀阻證居多，其臨床檢查多有左房擴(kuò)大及Hcy、hs-CRP、D-dimer水平的升高，能為中醫(yī)辨證分型提供一定的指導(dǎo)意義。同時(shí)有研究表明[9]，采用血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型心悸具有較好效果。下一步將根據(jù)臨床檢查指導(dǎo)房顫辨證分型，然后選擇合適的中藥進(jìn)行治療，進(jìn)而探討中藥治療房顫的效果及對(duì)預(yù)后的改善作用。