賈 琳，李博林△，張明泉

(1. 河北省中醫(yī)院呼吸科，石家莊 050011； 2. 河北中醫(yī)學院，石家莊 050200)

已故國醫(yī)大師李士懋為河北醫(yī)科大學博士研究生導師、教授、主任醫(yī)師，全國第二、三、四、五批老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，行醫(yī)50余年來堅持以脈診為中心、四診合參進行辨證論治，尤其擅長內科疑難雜癥、慢性病、頑固病證的治療。

咳嗽是呼吸道疾病最常見的癥狀之一，見于上呼吸道感染、咳嗽變異性哮喘、慢性咽喉炎、胃食管返流病、肺炎、支氣管炎、肺癌、支氣管擴張、肺間質纖維化等多種疾病?？人缘牟∫蜉^多，病情復雜，自古就有“諸病易治，咳嗽難醫(yī)”之說[1]。李士懋教授辨治咳嗽總體思路是以中醫(yī)理論為指導，以脈診為中心，嚴格而又靈活地辨證，法無定法，方無定方，現將其對于咳嗽的診治經驗總結如下。

1 辨證經驗

1.1 首辨虛實

李士懋辨治咳嗽善首辨虛實[2]。他認為實咳者，多因邪壅于肺、肺氣上逆所致。如氣候突變或起居不慎，外感六淫從口鼻或皮毛侵入，使肺氣被束；或飲食不當，嗜食肥甘厚味或嗜煙好酒，損傷脾胃，濕熱、痰濁內生，上干于肺；或情志刺激，肝失調達，氣郁化火，或肝陽化風，氣火、風陽上擾于肺，均可致肺失宣肅而作咳嗽實證。虛咳者多因病久體虛、先天稟賦不足等導致正氣虛衰，無力宣肅而作咳，主要涉及肺、脾、腎三臟。正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》[3]中指出：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚”，指明了肺、脾、腎三臟在虛咳中的重要作用。肺氣陰虧虛或腎虛及肺，金水不能相生或脾土虧虛，土不生金，可致肺虛不能正常宣降而作咳。臨證過程中，若見干咳、下肢沉、尺脈細數而肺脈旺者，則屬腎水虧于下、虛陽浮于上所致；若屢咳伴納差、面色不華、脈沉緩者，屬脾氣虛、土不生金所致。虛實夾雜者多因疾病日久，邪實與正虛并見，多數咳嗽尤其是久咳，往往虛實寒熱證機錯雜，辨證時須注意辨標本虛實。

1.2 注重辨邪氣性質

導致外感咳嗽的致病邪氣包括風、寒、暑、濕、燥、火等，尤以風寒、風熱、風燥最常見。而對于內傷咳嗽，常見的致病邪氣有痰、火、寒、熱，除此之外，李士懋認為還有濕邪、水飲、瘀血、內風等，其中濕邪、水飲、瘀血可阻滯肺之氣機，致氣機宣降失常而為咳。如咳嗽伴見痰多、咽塞、胸悶、脘痞、神倦、脈弦細濡數者，屬濕阻于肺；咳嗽動輒喘，脅肋脹痛，舌暗紅，脈弦硬滑數，或結合現代醫(yī)學檢查發(fā)現胸腔積液者，屬痰飲上凌胸肺?？人詮酿鲅撜咻^少，李士懋認為肺主氣，亦主治節(jié)，助心行血、肺病氣機不暢，血亦瘀澀，因此肺血瘀咳嗽實則并不少見。老年患者咳嗽少痰或痰中帶血、口唇暗紫、脈澀滯，或伴腦梗塞、心肌缺血等基礎疾病者，則屬瘀血為患。此外，肝陰虧虛、風陽上擾肺金亦可致咳，臨床可伴見少痰、頭暈耳鳴、舌嫩紅、脈弦盛而洪等。臨證過程中證機多復雜，可見兩種或多種邪氣相兼為病，這就要求醫(yī)者在辨證時要認真、仔細和耐心。

1.3 注重臟腑辨證，強調臟腑相互傳變

《素問·咳論》：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，指明了咳嗽除與肺有關，亦與其他臟腑有關。李士懋認為五臟六腑之病傳變于肺，皆可致肺氣失于宣降，上逆作咳。臨床中，如有肝氣郁結、肝火肝經濕熱、肝風或肝陰不足、腎之氣陽虧虛或腎陰不足、胃氣上逆、脾土不足，或脾虛痰濕內蘊、心氣不足、心血瘀阻或心火亢盛、邪壅腸道或膀胱等臟腑病變，無論虛實者均可傳于肺而為咳，故而在治療時注重四診合參，明辨臟腑。

1.4 以脈診為中心[4]，靈活辨證

《傷寒論·辨太陽病脈證并治上》云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，指出了脈診在病證診斷和治療中的重要性。李士懋深諳經典，對中醫(yī)的脈診和辨證論治研究頗有心得，深知辨證論治是中醫(yī)基礎理論的核心觀念，而脈又是證的核心，辨脈的能力直接影響著辨證的結果，繼而影響著治療效果，故反復強調脈診的重要作用。李士懋在診斷疾病時，脈診所占權重為50%～80%[4]，是其處方用藥的重要依據。如支氣管擴張患者咳嗽，咯大量黃稠痰，舌紅，但脈沉弦者，辨證時當從癥從舌辨為熱證？抑或從脈診為寒證？李士懋認為不應以痰黃、舌紅而辨為熱，當從脈診，弦脈乃陽運不暢、血澀不行所致，故而亦可見舌紅、痰黃。臨證過程中如遇弦、緊、滯脈，皆為寒主收引澀滯之脈象。再如對于劇咳痙攣一證，癥見咽癢即咳、突發(fā)突止、每次咳嗽持續(xù)5 min左右呈痙攣性，西醫(yī)歸為感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、變應性咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流病等，部分病例較頑固，診治難度大，持續(xù)時間長且效果欠佳。晁恩祥認為，上述癥狀與“風盛攣急”“風盛則癢”等風邪的致病特點極其相似，提出了“風咳”之說[5]，然部分醫(yī)者一概而論，據此每遇痙咳咽癢均辨為風咳證，并以荊芥、蟬衣、僵蠶、薄荷、牛蒡子等祛風利咽之品投之，結果難奏其效。李士懋診脈后發(fā)現，若痙咳頻作、少痰、咽癢、脈滑數偏盛者，為火逆上氣所致；若脈細按之不足者，系肺氣陰兩虛、肅降之令不行、肺氣上逆所致；若脈弦而細數、兩關弦而旺者，乃肝陰不足、木火刑金而致咳。若外感后表證已除、咽癢劇咳、咯痰不爽、脈沉弦緊者，又當為寒伏于肺、肺失宣降所致；若脈沉弦緊數者則辨為寒束熱郁?？梢?，李士懋診治疾病時堅持以脈診為中心，以脈定證[4]而非以癥定證、以舌定證，結果常獲奇效。

2 治療經驗

2.1 注重調暢肺部氣機

李士懋認為，凡咳，皆肺氣上逆所致，亦經常引用陳修園[6]的話：“……咳嗽不止于肺而亦不離于肺也”“治咳不止于肺”是說五臟六腑皆能令人咳，治療時強調咳嗽的發(fā)病根本。“而又不離于肺”是指雖然引起咳嗽的病位不同，但其根本病機均為肺氣宣降失常而上逆。李士懋常強調不涉肺則不咳，咳必涉于肺，治療時亦強調恢復肺氣宣降功能的重要性，肺之宣降恢復，氣機暢達，邪氣自除。且李士懋善用麻黃宣發(fā)肺氣而止咳，并認為麻黃劑量稍大些止咳效果更好，常用量為10 g左右。在應用麻杏石甘湯治療咳喘病證時，李士懋認為應嚴格遵守《傷寒論》中麻黃與石膏的配伍比例，即麻黃、石膏為1∶2，若麻黃比例偏小會致寒涼之石膏遏伏氣機，郁熱不能透達，咳嗽更劇。

2.2 用藥精確，崇尚經方

李士懋具備深厚的中醫(yī)基本理論功底，厚積薄發(fā)，在治療過程中用藥十分精確。如李士懋在治療肺火熱證時常用石膏或芩連，他認為兩者的適用病證不同，并當以脈診區(qū)分、脈數實者應以芩連瀉火，脈洪大者當以石膏清熱。中醫(yī)之秘在于藥量，李士懋深以為然。如應用麥門冬湯治療肺之陰傷后虛火咳嗽時，其嚴格遵守經方劑量，麥冬用量為60 g左右，并屢獲奇效。

李士懋深諳經典，推崇經方，深知經方藥味少、藥效專，若用之恰當則事半功倍，勢如破竹?！稖夭l辨·上焦篇·濕溫》[7]有言：“太陰濕溫喘促者，千金葦莖湯加杏仁、滑石主之”，指明了濕邪是肺系疾病的重要致病邪氣之一。李士懋有感于葉天士因濕阻肺絡而咳之案例，觸類旁通，以千金葦莖湯加減治療此類咳嗽，癥見咳痰、脘痞、神倦、脈濡者加減用之療效顯著。又如同為肝咳、咳嗽、胸脅疼痛、脈弦滑數者為肝經痰火之邪犯肺所致，治療重在清肝化痰，以黃連溫膽湯加減；咳嗽伴見脈涌盛者，乃肝陰虧虛、肝陽化風、風陽迫肺所致，治療重在滋陰平肝息風，常以三甲復脈湯加減；脈弦細數、兩關弦旺者，為肝陰不足、木火刑金所致，治療重在養(yǎng)陰清肝止咳，治以一貫煎加減，咳劇之時又常加旋覆花、代赭石等以降氣逆。

2.3 動態(tài)治療

恒動觀念是《黃帝內經》的重要學術思想之一，也是中醫(yī)學的重要特征。《素問·脈要精微論篇》：“帝曰：病成而變，何謂？岐伯曰：風成為寒熱，癉成為消中，厥成為巔疾，久風為飧泄，脈風成為癘。病之變化，不可勝數”，說明疾病處于動態(tài)變化中，病性病位涉及臟腑等信息也都處于動態(tài)變化中。李士懋醫(yī)治患者具有動態(tài)的治療思想，能較好地把握病證發(fā)展規(guī)律，根據病證的不同階段及時調整治療方案，制定動態(tài)的治療策略。如木火刑金之咳嗽，癥見干咳少痰、咽癢脅痛、性情急躁、脈弦細數者，李士懋多先以龍膽草、川楝子、牡丹皮等清瀉肝火，咳止之后再以烏梅、五味子、白芍等酸斂之品補肝體而瀉肝用，以資鞏固。

3 典型病案

案1：患者男，36歲，2008年5月3日初診：主訴咳嗽3月余，癥見劇咳，痰少難咯，咽癢咽痛，食可，寐可，二便可，舌紅少苔，脈弦細數，兩關明顯。中醫(yī)診斷咳嗽，證屬木火刑金，治宜清肝降逆養(yǎng)陰。方藥以旋覆代赭湯合一貫煎加減：麥冬35 g，旋覆花12 g，代赭石15 g，海蛤殼15 g，生地12 g，丹皮10 g，龍膽草8 g，大青葉8 g，川楝子8 g，川貝母6 g，每日

1劑，水煎取汁300 ml，早晚飯后分服，共服14劑。

2008年5月18日復診：咳已止但舌仍偏紅，少苔，脈細，關脈弦旺。雖已不咳，但肝脈未平，給予三甲復脈湯加減以酸斂補肝鞏固：生牡蠣18 g，鱉甲18 g，龜板18 g，麥冬18 g，白芍12 g，生地12 g，丹皮8 g，五味子6 g，烏梅6 g，用法如上，共服6劑，關脈平。

按：脈弦細數，兩關明顯，為肝陰不足、木火刑金之脈象。壯年男子，工作煩勞，生活瑣事，易生肝火而上刑肺金致劇咳。給予一貫煎合旋覆代赭湯以清肝、降逆、養(yǎng)陰，治療14 d后咳嗽癥狀消除，但肝脈仍旺，故改投三甲復脈湯加減以酸斂滋陰潛降，以資鞏固。

案2：患者，女，30歲，2002年2月12日初診：主訴咳嗽20余日?；颊?0余日前感冒，后鼻塞、流涕緩解，遺留咳嗽，先后口服頭孢呋辛酯片、阿奇霉素等未見好轉，刻下癥見咳嗽呈陣發(fā)性，咯痰不爽，咽癢，納寐可，小便可，大便干，舌淡紅，苔白，脈弦緊。中醫(yī)診斷咳嗽，證屬寒飲伏肺，治宜宣肺散寒。以小青龍湯加減：桂枝10 g，麻黃8 g，杏仁10 g，半夏8 g，細辛3 g，干姜8 g，五味子6 g，白芍6 g，甘草6 g，每日1劑水煎取汁300 ml，早晚飯后分服，共進5劑。

2002年2月18日復診：咽癢緩解，咳嗽減輕，痰多易咯出，胸脘滿悶，

脈弦滑按之減，辨證屬痰郁胸脘、氣機不利。方藥栝樓薤白桂枝湯加減：栝樓20 g，薤白10 g，桂枝8 g，茯苓10 g，半夏8 g，枳實6 g，厚樸6 g，6劑水煎服，上述諸證消失。

按：感冒后遺留咳嗽，應用多種抗生素效果不佳者，為表證已解、邪伏于肺、致肺失宣降所致，治當宣肺散邪。本案中病人脈弦緊，為寒主收引凝澀之脈，臨證過程中若見此脈，無論咳嗽、喘促或胸痹皆可以小青龍湯加減治療。