鄭 波，楊 昆，余宗洋，牟方政

(1.重慶三峽醫(yī)藥高等專(zhuān)科學(xué)校，重慶 404120；2.重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404120)

咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)癥狀，隨著空氣污染加重、生活節(jié)奏加快、人們生活方式不規(guī)律增加，以及抗生素等藥物濫用而誤診失治，中醫(yī)治療咳嗽越來(lái)越受到人們的關(guān)注。慢性咳嗽以咳嗽為主要癥狀，病程超過(guò)8周，胸片無(wú)明顯異常，發(fā)病占呼吸門(mén)診量的20%～30%[1]。西醫(yī)治療慢性咳嗽以抗生素為主，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素容易破壞機(jī)體防御屏障的正常菌群，增加了患者二重感染的易感性，并使細(xì)菌對(duì)藥物產(chǎn)生耐藥性，且大量反復(fù)應(yīng)用抗生素會(huì)導(dǎo)致肝、腎功能損傷及骨髓抑制[2]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽的臨床報(bào)道多數(shù)有較好的療效，為中醫(yī)藥治療慢性咳嗽開(kāi)辟了更廣闊的道路。

鄭邦本出身中醫(yī)世家，5代業(yè)醫(yī)，從醫(yī)50余年，具有豐富的中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗(yàn)，是第4、5、6批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。本文分享鄭老治療慢性咳嗽的案例，分析其對(duì)慢性咳嗽的辨證思路和論治經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

“咳嗽”病名最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，有聲無(wú)痰為咳，有痰無(wú)聲為嗽。咳嗽是肺系病證中最常見(jiàn)的癥狀，邪氣侵襲機(jī)體多從口鼻而入，首先犯肺。究其病因，一是外感六淫，邪氣束肺，《河間六書(shū)·咳嗽論》言:“寒、暑、濕、燥、風(fēng)、火六氣，皆令人咳嗽?！倍桥K腑功能失調(diào)，痰濕、火熱內(nèi)生，阻塞于肺。無(wú)論外感還是內(nèi)傷，均可使肺臟功能受損，宣發(fā)肅降失常，《景岳全書(shū)·咳嗽》言:“咳證雖多，無(wú)非肺病?！薄峨s病廣要》載:“咳之為病，有新久虛實(shí)之殊。新咳者肺有實(shí)邪……久咳者屬虛屬郁?！?/p>

從慢性咳嗽的病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)等方面分析，其應(yīng)屬“內(nèi)傷咳嗽”范疇。內(nèi)傷咳嗽多屬邪實(shí)與正虛并見(jiàn)，病因?yàn)樘?、熱、虛[3]，故鄭老認(rèn)為臨床咳嗽以痰濕阻肺、痰熱蘊(yùn)肺、肺陰虧虛較為常見(jiàn)。鄭老還認(rèn)為，除痰、熱、虛之外，風(fēng)邪也是致病的重要因素，因風(fēng)為百病之長(zhǎng)，肺為嬌臟，風(fēng)邪最易侵犯于肺，致咳逆上氣。風(fēng)盛攣急，日久則致咽喉發(fā)癢、陣發(fā)性劇烈咳嗽等。慢性咳嗽表現(xiàn)的外感證候可列入表證或兼證，內(nèi)外合邪，互為因果，使咳嗽慢性遷延，反復(fù)發(fā)作[4]。

2 驗(yàn)案舉隅

案例1:患者，女，43歲，2017年3月6日初診。主訴:反復(fù)咳嗽4個(gè)月余?？滔掳Y:咳痰色黃稠，咽喉癢，聞煙味加重，易感冒，頭痛，舌紅苔薄黃，脈濡數(shù)。辨證屬痰熱蘊(yùn)肺；治法:清熱化痰，益氣固表。處方:黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，銀柴胡10 g，五味子10 g，烏梅10 g，麻黃5 g，苦杏仁10 g，甘草片5 g，桑白皮15 g，黃芩片15 g，瓜蔞皮15 g，浙貝母10 g，干魚(yú)腥草30 g，重樓15 g，白芍30 g，全蝎5 g，北沙參30 g，茯苓10 g，陳皮10 g，神曲15 g，川芎10 g，白芷10 g，罌粟殼5 g，5劑。水煎服，每2 d服用1劑。2017年3月20日二診:服藥后咳嗽好轉(zhuǎn)，伴咽干、咽痛。處方:上方去白芍、陳皮、川芎、白芷、罌粟殼，加桔梗5 g，玄參15 g，麥冬15 g，山豆根5 g，蒲公英15 g，6劑。水煎服，每2 d服用1劑。2017年4月7日三診:患者自述咳嗽、咽干等癥狀明顯緩解，效不更方，繼進(jìn)5劑，水煎服，每2 d服用1劑。2017年4月底隨訪，患者基本痊愈，囑其注意預(yù)防感冒，飲食清淡。

按語(yǔ):此案患者咳嗽日久，痰色黃稠，為痰熱內(nèi)蘊(yùn)之證，鄭老辨證為痰熱蘊(yùn)肺。選用三拗湯(麻黃、杏仁、甘草)合桑白皮、黃芩、瓜蔞皮、浙貝母以清熱宣肺，增強(qiáng)清化熱痰之效；瓜蔞皮、浙貝母清熱化痰止咳；魚(yú)腥草、重樓清熱解毒。由于患者咳嗽日久，且病情較重，加芍藥甘草湯及全蝎、罌粟殼之類(lèi)，解痙鎮(zhèn)咳止癢。患者易感冒，加玉屏風(fēng)(黃芪、白術(shù)、防風(fēng))益氣固表。

案例2:患者，女，73歲，2017年7月21日初診。主訴:反復(fù)咳嗽2年未愈?？滔掳Y:咳嗽痰多，色白易咳，氣喘，咽癢，乏力，易感冒，夜間汗多。舌苔白，脈滑。胸部CT提示:間質(zhì)性肺炎。辨證屬痰濕阻肺；治法:燥濕化痰，理氣止咳。處方:黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，銀柴胡10 g，五味子10 g，烏梅10 g，仙鶴草50 g，地骨皮15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草片5 g，枳殼10 g，竹茹10 g，白芍50 g，全蝎5 g，北沙參30 g，神曲15 g，浙貝母10 g，紅景天10 g，地龍10 g，紫蘇子10 g，升麻5 g，柴胡5 g，罌粟殼5 g，5劑。水煎服，每2 d服用1劑。2017年8月4日二診:服藥后咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，喉間有痰，前方加厚樸10 g，紫蘇葉10 g，罌粟殼減為3 g，5劑。水煎服，每2 d服用1劑。2017年9月4日三診:服藥后咳嗽已止，近期受涼后咳嗽復(fù)發(fā)，伴納差，腿轉(zhuǎn)筋等。處方:黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，銀柴胡10 g，五味子10 g，烏梅10 g，仙鶴草50 g，地骨皮15 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草片5 g，白芍50 g，全蝎5 g，北沙參30 g，神曲15 g，浙貝母10 g，紅景天10 g，地龍10 g，紫蘇子10 g，升麻5 g，柴胡5 g，厚樸10 g，紫蘇葉10 g，伸筋草30 g，砂仁5 g(后下)，罌粟殼4 g，5劑。水煎服，每2 d服用1劑。2017年9月25日四診:前方去伸筋草、砂仁，加瓜蔞殼15 g，麥冬15 g，5劑。水煎服，每2 d服用1劑。2017年10月13日五診:患者來(lái)門(mén)診，自述咳嗽已基本痊愈，囑其避免感冒，飲食清淡。

按語(yǔ):此患者癥見(jiàn)咳嗽痰多，色白易咳，鄭老辨證為痰濕阻肺，治宜燥濕化痰，理氣止咳。以二陳湯(法半夏、陳皮、茯苓、甘草)為主，燥濕化痰；浙貝母、紅景天化痰祛濁；地龍、紫蘇子、厚樸、紫蘇葉降氣平喘?；颊咭归g汗多，加仙鶴草、地骨皮益陰斂汗；咳嗽較劇烈，加白芍、甘草、全蝎、罌粟殼祛風(fēng)解痙止咳；易外感者，加玉屏風(fēng)(黃芪、白術(shù)、防風(fēng))益氣固表，增強(qiáng)抗病能力。

案例3:患者，女，48歲，2017年6月19日初診。主訴:咳嗽近半年，加重10 d?？滔掳Y:干咳，無(wú)痰，聞煙味、異味加重，易感冒，夜間盜汗，鼻塞，大便偏干，舌紅苔少，脈細(xì)。辨證屬肺陰虧耗；治法:滋陰潤(rùn)肺，緩急止咳。處方:黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，銀柴胡10 g，五味子10 g，烏梅10 g，仙鶴草50 g，地骨皮15 g，麥冬15 g，天冬15 g，百合30 g，百部10 g，紫菀10 g，枳殼10 g，訶子10 g，黃精30 g，白芍30 g，甘草片5 g，全蝎5 g，僵蠶10 g，蒼耳子5 g，辛夷10 g，川芎10 g，白芷10 g，萊菔子15 g，柏子仁15 g，罌粟殼5 g，5劑。水煎服，每2 d服用1劑。2017年7月5日復(fù)診:咳嗽、夜間盜汗癥狀明顯緩解，效不更方，繼續(xù)服用上方，5劑。水煎服，每2 d服用1劑。2017年7月20日電話隨訪，咳嗽已基本痊愈。

按語(yǔ):慢性咳嗽出現(xiàn)干咳無(wú)痰或少痰，此為久病陰津虧耗，肺失潤(rùn)養(yǎng)，陰虛風(fēng)動(dòng)，治宜滋陰潤(rùn)肺，緩急止咳。方藥以百咳方(麥冬、天冬、百合、百部、紫菀、枳殼、訶子、黃精)為主，滋陰潤(rùn)肺止咳；芍藥甘草湯(白芍、甘草)合全蝎、僵蠶、罌粟殼祛風(fēng)解痙止咳。患者易感冒，加玉屏風(fēng)(黃芪、白術(shù)、防風(fēng))益氣固表，增強(qiáng)抗病能力；遇煙味、異味咳嗽加重者，加過(guò)敏煎(防風(fēng)、銀柴胡、五味子、烏梅)抗過(guò)敏。

3 小結(jié)

目前慢性咳嗽發(fā)病率較高，且日趨上升，應(yīng)引起廣泛關(guān)注與重視。中醫(yī)藥治療慢性咳嗽有療效突出、不良反應(yīng)小、患者滿意率高等優(yōu)勢(shì)[5]。以上3個(gè)案例均屬慢性咳嗽，但其病機(jī)不同，證候各異。鄭老在治療慢性咳嗽過(guò)程中重視辨證論治，根據(jù)咳嗽的表現(xiàn)，首先辨有痰無(wú)痰，如有痰則根據(jù)痰色分痰濕和痰熱。痰濕阻肺多表現(xiàn)為痰多易咳，治宜燥濕化痰止咳，方用二陳湯合瓜蔞皮、浙貝母、紅景天加減；痰熱蘊(yùn)肺多表現(xiàn)為咳痰色黃，治宜清熱化痰止咳，方用三拗湯合桑白皮、黃芩、浙貝母加減；干咳無(wú)痰則為肺陰虧耗，治宜滋陰潤(rùn)肺止咳，方用百咳方合芍藥甘草湯加減。鄭老認(rèn)為慢性咳嗽患者因久病正氣耗損，多易外感，在用藥時(shí)多加玉屏風(fēng)散益氣固表、扶正培本；若遇油煙等異味而致咳嗽加重者，屬過(guò)敏反應(yīng)，加過(guò)敏煎；若出現(xiàn)陣發(fā)性、持續(xù)性咳嗽者，屬于痙攣性咳嗽(痙咳)，鄭老喜用全蝎、僵蠶、罌粟殼等藥加味，以祛風(fēng)、解痙、鎮(zhèn)咳，提高治療效果。

總之，中醫(yī)藥治療慢性咳嗽有很大優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨證論治選用更適合患者病機(jī)變化的方藥，以達(dá)到標(biāo)本兼治的效果。