張?zhí)煊?，盧桂林，楊 凱,2，董盼攀,3，曾慶琪

(1. 南京中醫(yī)藥大學，南京 210023； 2. 張家港市中醫(yī)醫(yī)院男科，江蘇 張家港 215600；3. 浙江省立同德醫(yī)院生殖免疫科，杭州 310012； 4. 江蘇衛(wèi)生健康職業(yè)學院，南京 210029)

曾慶琪教授師承中醫(yī)男科大家徐福松教授，揣摩醫(yī)道，熟諳醫(yī)籍，將其經驗奉為圭臬。曾跟師臨證治療陽痿、早泄，并每多遵從其妙言：“疏泄不及是陽痿，疏泄太過為早泄”[1]，常常法活機圓，療效卓著。筆者侍診在側漸有所悟，茲擷精要分享如下，冀啟發(fā)同道，裨益臨證。

曾慶琪認為疏泄不及是陽痿的直接病機，疏泄太過是早泄的直接病機。肝氣郁結、肝經濕熱或瘀血阻絡等[2]臟腑病機，均可引起疏泄不及的直接病機，以致陽痿、陰虛火旺、腎氣不固或肝經濕熱等[2]臟腑病機，均可引起疏泄太過的直接病機以致早泄，故按臟腑辨證施治是從源頭著手，而以調暢疏泄功能為旨是直搗黃龍之法。

“躁郁”二字出自一種雙向情感障礙的精神心理疾病躁郁癥[3]的病名。曾慶琪數(shù)十年男科臨床發(fā)現(xiàn)，早泄、陽痿患者多有煩躁、抑郁等精神心理癥狀，或輕或重，且早泄與陽痿合病者甚多。《說文解字》曰：“躁，疾也”[4]，是動作急疾之義，與早泄“提早泄精”的微觀病機十分相像；《丹溪心法》曰：“郁者，結聚而不得發(fā)越也”[5]，“郁”有阻滯不通之義，與陽痿宗筋騰展無力的微觀病機非常相似，故化用“躁郁”二字治療男子早泄和陽痿。

1 肝氣疏泄太過—陰氣躁—早泄

1.1 理論闡釋

疏泄之職是肝所主，疏泄之物乃是氣，氣分陰陽?！瓣幷?，藏精而起亟也”，疏泄太過則陰氣不藏。陽性上浮而陰氣自下吸之，陰性下降而陽氣自上提之，陰陽渾淪環(huán)抱[6]，故陰氣不藏則陽氣浮亢。陽氣浮亢，扇動陰氣，陰氣上逆，失其沉降之性則陰氣易躁。《素問·痹論篇》曰：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”，陰氣躁是指陰氣浮越而不斂，化生相火則萌動而發(fā)早泄，即早泄的微觀病機。此時當收斂陰氣，但切不可一味固腎澀精，宜酸甘化陰、收斂陰氣，從而陰氣靜、疏泄有司、早泄可止。曾慶琪從陰氣躁論治早泄并無先例，可謂別具一格。

早泄患者往往龜頭太過敏感，控制射精的能力不足，所以提前射精。躁是一種內在的急迫感，充分體現(xiàn)在過于興奮、控制不住射精的心理過程中。早泄是一種身心疾病，在性生活中早泄患者因過早射精而感到內疚、不自信，進而加重性功能障礙，故心理咨詢與教育在早泄治療中至關重要[7]。陰氣躁，泄精外出，繼而情志不舒，郁不離乎七情，故因躁而郁。

1.2 臨證發(fā)揮

早泄，陽道奮昂，陰氣躁越，泄精失控。曾慶琪以躁論治早泄，以緩疏泄太過，臨證加減別有體會，約述如次。酸甘化陰，以烏梅、白芍等陰柔酸收之品配伍甘草化生陰氣，陰氣重而性下降，故能固澀陰氣、收斂躁陰；潛陽入陰，以龍骨、牡蠣等固攝心腎之品燮理陰陽，浮陽沉潛，陰氣鼓動無力故能令陰靜陽伏；苦泄躁陰，以夏枯草、川楝子等走厥陰氣分藥清瀉肝火，肝氣斂降，疏泄得緩，故陽氣暢、陰氣和；咸寒堅陰，以知母、黃柏等清泄相火之物堅存陰氣，陰氣尚存不致受陽氣上提，故躁陰沉靜。不過曾慶琪曾告誡早泄乃疏泄太過，如柴胡等疏肝理氣之品不可妄投唯恐走竄劫陰,亦不可全否，應斟酌用之[8]。

早泄者因躁而郁，躁易化火，郁火難滅，當調暢情志，曾慶琪常給予梔子豉湯除煩解郁?；虻袢~清心瀉火，后期酌加合歡皮疏肝解郁，古云：“萱草忘憂, 合歡蠲忿”[9]。

1.3 典型病案

案1：黃某，30歲，男，2019年1月5日就診：主訴泄精2年余，刻下癥見陰道內射精潛伏期(IELT)不足2 min，勃起功能尚正常，平素腰膝酸軟、畏寒怕冷、易自汗、善太息，舌淡有裂紋苔白，脈細弱。焦慮自評量表(SAS)54分，抑郁自評量表(SDS)60分。實驗室檢查尿常規(guī)、前列腺液常規(guī)、甲功檢查均無異常。西醫(yī)診斷早泄，中醫(yī)診斷早泄病，辨證屬陰陽兩虛證，治宜調和陰陽、固攝心腎。方選桂枝加龍骨牡蠣湯加減：煅龍牡各30 g(先煎)，桂枝10 g，白芍15 g，大棗10 g，干姜6 g，烏梅10 g，五味子10 g，炙甘草6 g，刺猬皮10 g，山萸肉10 g，14劑水煎服，每日1劑早晚溫服，并配合縮肛運動。二診：自汗怕冷基本消失，IELT相比初診時延長2 min，但腰膝酸軟和善太息無明顯改善，故前方減量桂枝、白芍各為8 g，加續(xù)斷12 g，合歡皮12 g繼服14劑。三診：IELT可達8 min以上，SAS已降至47分,SDS降至50分，余癥均改善，守前方鞏固治療半月余。2個月后網絡平臺隨訪，諸癥消失，病情無復發(fā)。

案2：張某，28歲，男，2019年1月12日就診：主訴泄精快1年余，刻下癥見陰道內射精潛伏期(IELT)不滿3 min，勃起可，偶發(fā)陽強易舉，煩躁易怒，平素易口腔潰瘍,夜間烘熱、盜汗，舌尖紅少苔，脈細數(shù)。焦慮自評量表(SAS)57分,抑郁自評量表(SDS)55分。實驗室檢查示尿常規(guī)、前列腺液常規(guī)、甲功檢查均無明顯異常。中醫(yī)診斷早泄病，西醫(yī)診斷早泄，中醫(yī)辨證屬陰虛火旺證，治宜滋陰降火、清泄相火。方選知柏地黃丸合二至丸加減：生地黃15 g，山萸肉12 g，山藥10 g，澤瀉10 g，茯苓12 g，丹皮8 g，知母10 g，黃柏8 g，夏枯草10 g，淡竹葉10 g，女貞子10 g，墨旱蓮10 g，14劑水煎服，每日1劑早晚溫服。二診：平素盜汗基本消失，陽強易舉未作，IELT相比初診時延長3 min，諸癥好轉，但自覺性欲稍降低，故前方減量夏枯草為6 g，加淫羊藿12 g，繼服14劑。三診：IELT已達10 min以上，SAS降至48分,SDS已降至50分，余癥均消失，守前方鞏固治療2周。2個月后網絡平臺隨訪諸癥消失，病情無復發(fā)。

曾慶琪評：早泄古稱雞精，常因臟腑功能失調，精關失控。辨證時前案是陰陽兩虛型，后案是陰虛火旺型，在相應處方基礎上辨直接病機、微觀病機酌情加藥，主要針對肝氣疏泄太過、陰氣躁越、迫精外泄之機。烏梅、白芍、山萸肉酸甘化陰；龍牡潛陽入陰；夏枯草清泄肝火、苦泄躁陰；知母、黃柏咸寒堅陰；刺猬皮滋陰補腎、收斂躁陰；諸藥配合則陰氣靜、疏泄有司、早泄可止；淡竹葉清心除煩；合歡皮疏肝解郁，為防收澀太過，酌加此類調節(jié)情志之品舒達肝氣并兼顧情志療法。

2 肝氣疏泄不及-陽氣郁-陽痿

2.1 理論闡釋

疏泄之職是肝所主，疏泄之物乃是氣，氣分陰陽，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，疏泄不及則陽氣不達、宗筋失養(yǎng)。陰陽相隨相應，陽前而陰后，和諧而化合以生者也[10]?！端貑枴し绞⑺フ撈费裕骸瓣庩柌⒔弧?。王冰謂：“陰陽之氣并行而交通于一處”，故陽氣不達，累及陰氣，陰陽不通，不通則郁，而以陽氣郁為甚。《醫(yī)碥》：“郁則不舒則皆肝木之病矣”[11]。肝主宗筋，喜條達而惡郁，陽氣郁是指陽氣郁而不通、用事無力，因郁致痿、因痿致郁，即陽痿的微觀病機。《黃帝內經》曰：“木郁達之”，宜辛甘化陽、通陽達郁，從而陽氣通、疏泄有司、陽痿可起。曾慶琪從陽氣郁論治陽痿，與劉慶申[12]從陽氣郁滯論陽痿不謀而合。

陽痿患者往往心理緊張、不自信，性生活時精神狀態(tài)不佳，神經緊繃，勃起功能發(fā)揮不好，所以陰莖萎軟。郁是一種內在的阻塞感，充分體現(xiàn)在過于抑制、無法控制陰莖勃起的心理過程中。陽痿患者普遍存在焦慮、煩躁、郁悶、抑郁、自卑等缺乏自信心的病態(tài)心理，故加強心理疏導是非常必要的[13]。清·沈金鰲在《婦科玉尺》中提出：“懷抱憂愁，而陽事因之不振。[14]”陽氣郁，宗筋痿而不起，進而情志不暢，因郁致郁，故郁病更郁。2.2 臨證發(fā)揮

陽痿，陽道阻遏、陽氣不布，故宗筋弛縱。曾慶琪從郁論治陽痿，通達陽氣以補救疏泄不及，臨證加減時別有心悟，爰舉數(shù)端：發(fā)表通陽，以桂枝、麻黃等藥物辛甘化陽。《靈樞·營衛(wèi)生會》中太陽與少陰相表里，“太陽有敷暢陽氣的作用”，故解表可通陽，陽通則郁達；滋陰通陽，以二至丸、三才封髓丹等補內腎之不足，陰分有源，陰陽互生則陽氣漸盛，陽道有司；利水通陽，以五苓散等滲利之品，陽化水，水去則陽生。誠如葉天士真言：“通陽不在溫而在利小便”[15]；理氣通陽，以香附、木香等芳香藥物疏肝理氣，氣機調暢，厥陰疏泄有司，故能調達一身之氣。不過曾慶琪強調陽痿雖疏泄不及，但通陽之品不可過用溫燥，以免傷陰助火，故當謹守“溫陽而不傷陰”的原則[16]。

陽痿者郁病更郁，情志不舒，當調暢肝氣。曾慶琪每用合歡皮疏肝解郁、薄荷發(fā)表解郁，郁結較甚者可用青陳皮破氣疏肝。

2.3 典型病案

李某，28歲，男，2018年11月19日初診：主訴勃起功能下降3月余，曾以滋陰之法百補通填無效?？滔掳Y見勃起功能下降，硬度欠佳，腰酸，五心煩熱，手足心熱，汗多，煩躁易怒，善太息，食納可，夜寐安，舌紅少苔有裂紋，脈弦數(shù)。國際勃起功能評分表(IIEF-5)18分，焦慮自評量表(SAS)56分，抑郁自評量表(SDS)55分，實驗室檢查性激素正常。西醫(yī)診斷勃起功能障礙，中醫(yī)診斷陽痿病辨證屬肝郁腎虛證，治宜滋陰補腎、疏肝起痿。方選二至丸合四逆散加減：女貞子10 g，墨旱蓮10 g，柴胡8 g，白芍12 g，枳實10 g，甘草5 g，香附10 g，木香10 g，白蒺藜10 g，熟地12 g，杜仲10 g，14劑水煎服，每日1劑早晚溫服。復診：腰酸消失，性生活時勃起明顯好轉，IIEF-5增至20分，唯情志難舒，故前方去杜仲，重用柴胡10 g，加合歡皮10 g續(xù)服14劑。三診：諸癥均好轉，IIEF-5已達22分，SAS已降至47分，SDS已降至49分，遂投六味地黃丸中成藥鞏固療效。2個月后網絡平臺隨訪，諸癥消失，病情無復發(fā)。

曾慶琪評：陽事痿者，多疏泄不及、通陽不能、郁而不行，故2案均酌加通陽達郁之品，以求助其全方起痿之力。柴胡、香附、木香等理氣通陽，麻黃、桂枝發(fā)表通陽，女貞子、墨旱蓮、熟地滋陰通陽，五苓散利水通陽，白蒺藜解郁通陽，諸藥配合則陽氣通、疏泄有司、陽痿可起?！恶T氏錦囊秘錄》言：“宣其抑郁，通其志意，則陽氣立舒，而其痿自起矣”[17]，故臨證可囑患者修習吐納，實則是令其深呼吸、調節(jié)情志。除此之外，需要鼓勵患者努力嘗試房事并逐漸減量，以求最終以自身性功能完成房事。

3 小結

凡腎陽不足、肝腎陰虛等臟腑功能失調，累及肝之疏泄功能，影響宗筋之用。肝氣疏泄太過，陰氣躁，故發(fā)早泄；肝氣疏泄不及，陽氣郁乃生陽痿。早泄者因躁而郁，陽痿者郁病更郁，此處的“郁”是情志不舒之義，陽痿、早泄和情志因素互為因果。

從躁郁論治早泄、陽痿，要在臟腑辨證、遣方用藥的基礎上，根據(jù)直接病機、微觀制定治法酌情用藥，早泄當以酸甘化陰、潛陽入陰、苦泄躁陰、咸寒堅陰，陽痿則宜發(fā)表通陽、滋陰通陽、利水通陽、理氣通陽，并在治療陽痿、早泄時兼顧情志證候，選擇用藥改善不良情緒。