李 煜，林 鵬，王紅梅

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)， 天津 300193； 2. 天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院， 天津 300120)

銀屑病為免疫相關(guān)的慢性復(fù)發(fā)性炎性皮膚病[1]，其發(fā)病率在2.54%[2]，可由多種因素如遺傳、環(huán)境、感染、免疫、內(nèi)分泌等[3]誘導(dǎo)機體角質(zhì)形成細胞過度增殖分化而成，典型皮疹為鱗屑性紅斑丘疹。本病病因不明，發(fā)病機制復(fù)雜，病程長且易反復(fù)發(fā)作，臨床缺乏根治方法，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)稱銀屑病為“白疕”，治療本病效果顯著。王紅梅主任醫(yī)師認為銀屑病屬于伏邪溫病范疇，具有伏邪藏于體內(nèi)而不即刻發(fā)病的特點，提出銀屑病治療既要補氣養(yǎng)陰扶正以祛邪，又要清透伏邪以調(diào)暢氣機，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)思想介紹如下。

1 伏邪與銀屑病的發(fā)病

伏邪理論可溯源于《素問·生氣通天論篇》：“冬傷于寒，春必溫病?！薄胺啊币辉~首見于吳又可的《瘟疫論》，其“伏邪”為瘟疫病的初期階段，與溫病學(xué)中感邪后伏于體內(nèi)不動、待時而發(fā)不同，故彼時尚未成“伏邪”學(xué)說的主流觀點。伏邪發(fā)病主要包括兩個方面，一為正氣不足而隱匿于內(nèi)的“伏”，一為時邪相引而質(zhì)變于外的“發(fā)”，內(nèi)外合邪方能發(fā)病，銀屑病同樣如此。銀屑病之伏邪多由遺傳、失治誤治等因素影響使邪伏血分，其時邪多與感染、情緒、環(huán)境等因素相關(guān)。內(nèi)外相引發(fā)為紅斑丘疹伴鱗屑，兼有溫病或內(nèi)傷證候，其氣機郁滯之象可見皮疹肥厚或彌漫紅皮，兼見心中煩渴等癥狀，故認為銀屑病屬于伏邪溫病范疇。

1.1 伏邪成因：邪伏正虛之處

正虛包括先天稟賦和后天失養(yǎng)兩個方面。首先，先天稟賦對體質(zhì)的形成起主要作用?！鹅`樞·夭壽剛?cè)帷罚骸叭酥病袕娪腥酢！薄队卓瓢l(fā)揮》：“男女交媾，精氣凝結(jié)，毒亦附焉。[4]”銀屑病之伏邪為遺傳父母體質(zhì)因素有家族易感性，此為先天正氣不足，邪氣由此伏藏體內(nèi)。除先天稟賦之外，后天伏邪包括兩個方面，一為感六淫邪氣后失治而致邪氣內(nèi)伏，如銀屑病患者初次發(fā)病多在春季[5]，但在發(fā)病前多有感寒病史，屬“春溫”范疇，正氣不足無力避邪驅(qū)邪是伏邪發(fā)病的基礎(chǔ)；一為誤治后邪氣內(nèi)陷或病邪殘留，如《伏邪新書》：“已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。[6]”

1.2 伏邪誘發(fā)：時邪引動或內(nèi)傷發(fā)病

銀屑病之誘因包括兩方面，一為復(fù)感外邪而發(fā)，如銀屑病多由咽部感染誘發(fā)或加重，“溫邪上受，首先犯肺”“肺朝百脈”，在內(nèi)血分伏邪，經(jīng)外邪引動而發(fā)??；一為內(nèi)傷因素誘發(fā)。內(nèi)傷之邪可使實者更實，虛者更虛，助伏邪發(fā)病，情志不暢易化火生熱；飲食不節(jié)易生痰生熱，也可耗傷正氣致使伏邪乘虛外發(fā)，“勞則氣耗”易精傷正虛。多數(shù)銀屑病患者在發(fā)病前多有工作壓力大、情志不調(diào)[7]等暗耗精血之舉。

1.3 伏邪部位：邪伏血分

首先，銀屑病之伏邪伏于血分。王孟英認為“若伏氣溫病，自里出表，乃先從血分而后達于氣分”[8]，提出伏氣溫病病機為邪伏血分，邪氣自內(nèi)而外、由血及氣向外透發(fā)。趙炳南、朱仁康、丁履伸、顧伯華等名家皆認為銀屑病的病位在血分，提出銀屑病可以從血熱、血瘀、血虛等三方面辨治[9-12]。其次，臨床上銀屑病邪伏血分的主要依據(jù)是紅斑丘疹，這也是銀屑病最突出的癥狀。“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”[13]。尋常型銀屑病初起時皮疹為點狀出血伴輕度隆起，隨著病情加劇皮疹逐漸肥厚，可見其有外發(fā)之動態(tài)屬氣分，所以銀屑病的發(fā)病趨勢也是由血分累及氣分的過程。

2 從伏邪論治銀屑病

因銀屑病為伏邪與時邪共同誘發(fā)，故祛邪為本病的重中之重，時邪需清解，伏邪應(yīng)透發(fā)，但溫?zé)嶂耙讉幰?，祛邪之時要時時顧護陰液，陰液充足則孤熱難熾，使邪祛而正安。

2.1 扶正補氣滋陰以祛邪

2.1.1 補氣托陽 養(yǎng)陰之中托陽必不可少，一以化氣扶正，一以透邪外出。大量養(yǎng)陰之品易冰伏邪氣，故柳寶詒認為治伏邪溫病“惟但助其陰，而不鼓動其陰中之陽，恐邪機仍深伏而不出，擬于大劑養(yǎng)陰托邪之中，佐以鼓蕩陽氣之意，俾邪機得外達三陽，方可著手圖治”[14]。臨床可用黃芪、黨參、炙甘草等甘溫之品佐之，使補陰而不戀邪，于補陰中寓有透邪之法。不僅如此，黃芪還有補虛脫毒之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主癰疽久敗創(chuàng)……補虛。[15]”銀屑病邪氣深伏血分，黃芪入里，于補虛之中寓有托陽透邪之意。對于過用寒涼冰伏邪氣或伏邪部位之深者，宜加蔥白溝通陰陽、破陰結(jié)，引藥至病所，托邪外出。

2.1.2 滋陰清熱 伏邪之蘊熱常伴陰傷，故吳鞠通認為“以補陰之品為退熱之用，一面補陰一面搜邪”[8]，臨床以患者皮損鱗屑的嚴重程度衡量陰傷的深淺。初起少屑或細薄鱗屑，此時熱勢已起，為防熱邪傷陰，用玄參、生地黃以清熱養(yǎng)陰；病久鱗屑粗糙呈片狀，觸之似雪花飛落，此時陰傷已重，用麥冬、玉竹、白芍、何首烏、黃精滋補陰液。

2.2 祛除伏邪，透邪出表

2.2.1 治血三法 銀屑病血分之伏邪受體質(zhì)、病程等因素影響，有血熱、血瘀及血虛3種證型。血熱者多見于銀屑病急性期，疹色鮮紅，點滴樣丘疹逐漸擴大并融合成片，治宜茜草、紫草、牡丹皮、白茅根涼血清熱，阻其熱盛動血之勢。血瘀者多見于銀屑病靜止期，疹色暗紅，皮疹肥厚呈斑片狀，治宜三棱、莪術(shù)、紅花、赤芍、丹參活血化瘀，防止因瘀致郁，遺留伏邪。血虛者多見于銀屑病中后期，疹色淡紅，皮疹肥厚干燥，多鱗屑，治宜當(dāng)歸、川芎、雞血藤養(yǎng)血活血，再加生地黃、麥冬滋陰潤燥。

血分邪深，涼血、活血、養(yǎng)血藥可暫安血熱、血瘀、血虛之證，但未給邪以出路，須將血分熱邪轉(zhuǎn)出氣分，以減少動血耗血，故在血分藥中加入金銀花、牛蒡子、玄參、薄荷、淡豆豉等輕清透泄之品，使?fàn)I分熱邪有外達之機，促其透出氣分而解，此法正順應(yīng)銀屑病由血及氣的發(fā)病趨勢，引血分伏邪自表而出。

2.2.2 透邪出表 血熱者多兼外感，外邪由表及里閉阻氣機，其感邪之深者可與伏邪相合，如急性點滴型銀屑病初起表現(xiàn)為咽痛、口渴、舌尖紅等肺衛(wèi)表證；而紅皮病型銀屑病進行期表現(xiàn)為高熱惡寒、心煩頭痛等寒邪束表、營熱郁閉不得外達之象。故其在衛(wèi)分者多風(fēng)熱，宜用辛涼清透之劑如銀翹散；在氣分者多里熱，以涼解為要，使郁熱向外透達，防止內(nèi)陷，方用白虎湯、梔子豉湯、升降散等辛涼清解之劑，忌苦寒直折，閉門留寇；在營分者多血熱，宜清營湯透營轉(zhuǎn)氣；在血分者多瘀熱，宜犀角地黃湯涼血活血。

血瘀、血虛者常兼內(nèi)傷，故在清血分伏邪之時，須補不足、瀉有余、調(diào)體質(zhì)、節(jié)陰陽，以透邪外出。如氣郁化火者宜丹梔逍遙散加減，濕濁困脾者宜達原飲加減，濕熱蘊脾者宜三仁湯加減，脾氣不足者宜四君子湯或理中丸加減，若脾虛便溏者宜參苓白術(shù)散加減，月經(jīng)不調(diào)下焦瘀血者宜桂枝茯苓丸加減，肝腎陰虛者宜二至丸或六味地黃丸加減。

透邪的思路應(yīng)貫穿銀屑病治療始終，目的是給伏邪以出路，使除邪務(wù)盡。伏邪應(yīng)緩?fù)福瑫r邪應(yīng)速清。對于本病清熱與養(yǎng)陰孰輕孰重的問題，王紅梅認為偏于陰虛者當(dāng)養(yǎng)陰以泄熱，偏于邪重者應(yīng)泄熱以存陰。

3 典型病案

患者，男，65歲，頭部及四肢伸側(cè)紅斑丘疹伴鱗屑20余年，加重3周。3周前因上呼吸道感染誘發(fā)皮損加重，自服頭孢克肟片后上感癥狀緩解。既往銀屑病20余年，皮損冬季加重，平素體健，飲食多油。癥見頭皮覆有蠣殼狀鱗屑，色灰白，束狀發(fā)，四肢伸側(cè)浸潤性片狀丘疹，肥厚鱗屑有薄膜現(xiàn)象，Auspitz's征(+)。惡寒無汗，咽部不適，口干渴，渴不多飲，寐可，納可，大便不爽，每1～2 d一行，小便可，舌紅苔黃膩，脈沉滑，證屬風(fēng)寒外束、濕瘀互結(jié)證，給予祛風(fēng)散寒、化濕活血為法。處方：麻黃6 g，桂枝10 g，僵蠶6 g，梔子10 g，蒼術(shù)15 g，桑白皮15 g，生薏苡仁30 g，豆蔻10 g，土茯苓10 g，枳殼15 g，厚樸10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，紅花10 g，炙甘草6 g。4 d后復(fù)診，患者頭部鱗屑全部消褪，上肢及軀干僅留有淡紅色斑片，近似正常膚色，腰部及脛前皮疹仍色紅肥厚但鱗屑變薄。惡寒、咽部不適緩解，大便每日一行，不爽感消失，仍覺口干渴，舌紅苔黃膩，脈沉。本病下肢皮疹消褪較慢，故加大引藥下行及化濕之力，上方去僵蠶、桑白皮、赤芍，加牛膝15 g、木瓜10 g。加減用藥月余后復(fù)診，除腰部及脛前皮疹變?yōu)楸馄降t色丘疹且面積縮小、未完全褪之外，其余皮疹均已消褪，余癥均緩解，舌紅苔黃微膩、脈沉。處方：麻黃6 g，桂枝10 g，梔子10 g，生薏苡仁30 g，土茯苓10 g，枳殼15 g，厚樸10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g，生黃芪15 g，酒黃精20 g，炙甘草6 g。加減用藥月余終告痊愈，隨訪半年皮疹未復(fù)發(fā)。

按：此患者銀屑病20余年反復(fù)不愈，此為伏邪。感寒后表證未解，風(fēng)寒外束，腠理郁閉，為時邪閉阻氣機，用麻桂之品解表透邪；口渴不多飲、舌紅苔黃膩為氣分濕熱閉阻氣機，用僵蠶、梔子清熱利咽，薏苡仁、豆蔻、土茯苓、枳殼、厚樸清熱利濕、寬腸理氣；皮疹色紅肥厚為邪伏血分，郁而化熱，用赤芍、當(dāng)歸、雞血藤、紅花活血養(yǎng)血；病程日久入血耗血，形成濕瘀互結(jié)之證，故治療應(yīng)以祛邪為主、扶正為輔。早期因患者濕熱較重，以祛邪透邪為法；后期雖然要以黃精等藥物顧護陰液，但仍應(yīng)以祛邪為主，兼顧氣陰徐徐圖之。

4 結(jié)語

銀屑病常病情反復(fù)、遷延難愈，從伏邪認識銀屑病可以為臨床治療提供新思路。即伏邪未成時顧護正氣，若伏邪已成后須防止外感、內(nèi)傷等誘因引動體內(nèi)伏邪,若已發(fā)病須順應(yīng)銀屑病自內(nèi)向外、由血及氣的發(fā)病特點，采用補氣、養(yǎng)陰、治血、透邪的治療思路辨證論治，從而改善患者癥狀，延緩病情發(fā)展，提高其生活質(zhì)量。