1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

徐經(jīng)世先生是第二屆國醫(yī)大師，第二、三、四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，全國優(yōu)秀人才指導(dǎo)老師，執(zhí)醫(yī)六十余載。徐老善于診治各種疑難病癥，提出“雜病論治，重在中州”“從脾論治，調(diào)肝為主”觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)從中調(diào)治內(nèi)科疾病。在臨床中先生多從肝脾著手調(diào)治情志病，強(qiáng)調(diào)疏肝氣、調(diào)脾胃，療效顯著。筆者有幸跟隨徐經(jīng)世教授侍診于后，收獲良多?，F(xiàn)將徐經(jīng)世教授診療情志病經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 切中機(jī)因，以常識(shí)變

情志病是中醫(yī)學(xué)中一個(gè)專有的病名，醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)》中首次提及。古醫(yī)籍中認(rèn)為情志指七情(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)和五志(喜、怒、憂、思、恐)，是人對(duì)外在事物和現(xiàn)象在情感上所作出的應(yīng)答[1]。由“驚則氣上，喜則氣緩，悲則氣消,……驚則氣亂,思則氣結(jié)”表明情志過激會(huì)導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂，進(jìn)而發(fā)病。先生宗先哲之言，指出:“隨著現(xiàn)代社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，人們所面臨的壓力也越來越大，致使情志病成為一種常見疾病?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》曾對(duì)情志致病的致病因素、治療方法與預(yù)防措施做出了詳細(xì)的闡述。故徐經(jīng)世教授在臨診時(shí)始終法循古醫(yī)籍，著重分析情志疾病的發(fā)病機(jī)理，強(qiáng)調(diào)其基本病機(jī)在于肝脾不和、氣機(jī)失調(diào)，治療多先從疏肝理氣入手，兼以調(diào)和脾胃，臨床療效頗佳。

2 肝脾失調(diào)，情志為病

人的精神情志在情志疾病的發(fā)生、發(fā)展或轉(zhuǎn)變、診療過程中，起著主要作用[2]。古醫(yī)籍曰:“人以氣和為本，氣和則病無由生?！薄端貑枴ち⒅即笳摗吩唬骸俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，可知人體氣機(jī)的有序升降出入是臟腑正常運(yùn)行，精神情志正?；顒?dòng)的基礎(chǔ)。而五臟之中，肝性調(diào)達(dá)，可調(diào)暢全身氣機(jī)。另外，臟腑精氣血津液是人的情志活動(dòng)產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)[3]，而脾胃為先天之本，是水谷之海、氣血生化之源；又因脾胃化生水谷之功依賴于肝臟的正常疏泄，如肝臟疏泄正常，氣機(jī)條暢，則脾胃升降有序、氣血化生充足，各臟腑組織功能活動(dòng)正常；若肝臟疏泄失職，不及或太過，均可對(duì)脾胃運(yùn)化以及升降功能造成影響，導(dǎo)致氣血的化生不足，則會(huì)產(chǎn)生各種精神情志異常的臨床表現(xiàn)。故徐經(jīng)世教授指出:人的精神情志活動(dòng)調(diào)節(jié)的平衡，不僅靠氣機(jī)的升降平衡，也需血液的化源充足?？梢娫谂R床中肝脾氣機(jī)不調(diào)，是情志病的發(fā)生及病情進(jìn)展共有因素。故徐經(jīng)世教授在臨床中善用調(diào)和肝脾之劑，巧解情志病。

3 肝脾同治，力齊效驗(yàn)

3.1 調(diào)治情志，以氣為先 生理狀態(tài)下肝臟疏泄正常，則全身氣機(jī)調(diào)達(dá)，精神情志調(diào)暢。若精神受刺激或情志不遂，會(huì)使肝臟疏泄失常，氣機(jī)失調(diào)，引起肝郁。在病理方面，肝氣郁結(jié)主因肝臟疏泄功能障礙，表現(xiàn)為一系列異常的情志活動(dòng)[4]。可知肝臟在人的情志活動(dòng)中占有重要地位。此外，《證治匯補(bǔ)》曰:“郁病雖多，皆用氣不周流”；《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中也提到：“諸病久則氣滯，血凝成郁……郁滯一開，則氣血通暢，而諸病各自以其方而易愈也”，皆可說明情志病大多由肝氣郁滯所引起[5]。由此，徐經(jīng)世教授總結(jié)得出：臨床中肝臟疏泄功能正常，則人體氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，情志活動(dòng)正常。若肝氣郁結(jié)或亢逆，肝臟疏泄失職或太過，則會(huì)產(chǎn)生異常的精神癥狀；而情志異常也會(huì)影響肝臟的疏泄，致使肝氣或郁結(jié)或亢逆[6]。徐經(jīng)世教授臨證時(shí)多從肝臟生理及病理方面探求病因，從調(diào)理肝氣著手，遂臨床用藥多宗仲景四逆散、逍遙散、越鞠丸、半夏厚樸湯等[7]。

3.2 從脾調(diào)理，化解情志 徐經(jīng)世教授指出:《金匱要略》有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之言，表明肝、脾兩臟在臨床診治疾病時(shí)密切相關(guān)。脾胃不僅是氣血生化之源，還是氣機(jī)升降的樞紐。因此人的精神狀態(tài)與脾胃的運(yùn)化及氣機(jī)的升降是相關(guān)聯(lián)的。若脾的健運(yùn)失調(diào)，或升降無序，則水谷精微化生不足，臟腑失于氣血濡養(yǎng)，可出現(xiàn)情志異常。故徐經(jīng)世教授每于情志病診治中疏肝同時(shí)不忘治脾，治脾時(shí)又把“理脾陰”放于首要[8]。徐經(jīng)世教授指出：“當(dāng)下國人生活水平提高，肥甘厚味已成日常，但若不加節(jié)制，?？蓚?、化濕、生熱；另有工作不得志者，心情郁悶不暢，日久五志過極可化火，火熱內(nèi)生又可傷人體陰津，故指出現(xiàn)階段多數(shù)人的體質(zhì)以陰虛為主”[9]。因此在臨床中先生非常注重張介賓“陽非有余,陰常不足”及朱丹溪“陽常有余,陰常不足”的理論[10]，告誡筆者在治療中焦病變時(shí)一定要：“理脾宗東垣，和胃效天士”和“益脾重理氣、養(yǎng)胃用甘平、補(bǔ)不得峻補(bǔ)、溫燥要適度”[11]。選方用藥時(shí)多以性味平和、效齊力中藥物為主，并多采用雙向調(diào)節(jié)的方式，使脾胃有序的升降，則五臟六腑也隨之各施其職[12]。

4 病案舉例

患者徐某，男，52歲，初診時(shí)間為2018年4月8日。病史:患者五年前精神受創(chuàng)后開始出現(xiàn)胃脘部滿悶不適，納食無味，情緒急躁易怒，精神焦慮，漸近加重，屢醫(yī)無效?？滔掳Y:脾氣急躁，精神焦慮，言語反復(fù)，胃脘脹滿不適，饑餓時(shí)則灼熱不舒，晨起咽干時(shí)咳，干嘔，齒齦易出血，腰酸痛如折，脅肋部偶有脹痛不適，下肢畏寒乏力，夜寐較差且多夢(mèng)，小便色黃，大便日有一行，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈來弦細(xì)，右尺略浮。徐經(jīng)世教授四診合參，辨其為情志病。主因肝氣郁滯，脾胃運(yùn)化失調(diào)，而至人體所需氣血化生無源，臟腑組織失于濡養(yǎng)而發(fā)病。治療上當(dāng)疏肝理氣解郁的同時(shí)兼顧健脾化濕。方藥如下：柴胡15 g,綠梅花25 g，姜竹茹10 g,太子參18 g，代赭石12 g，姜半夏12 g炒黃芩9 g,炒枳殼15 g，炒川連5 g,棗仁25 g,琥珀10 g,甘草5 g。共10劑。水煎服,每日1劑，2次分服。

二診：5月13日，患者自訴服藥后癥狀皆有緩解。刻下癥:偶有情緒焦慮，胃脹稍好轉(zhuǎn)，仍有饑則灼熱，咽干咳嗽，有物阻感，睡眠較前有所好轉(zhuǎn)，但仍有多夢(mèng)，小便調(diào)，大便偶有干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。按其脈證，均有好轉(zhuǎn)，治療上調(diào)整方藥。處方:北沙參20 g,淮小麥50 g，炒枳殼12 g，遠(yuǎn)志10 g，炒川連5 g,姜半夏12 g,竹茹10 g,白芍20 g,棗仁25 g,杜仲20 g,茯神20 g,甘草5 g。繼服10劑。

三診：6月24日患者復(fù)診時(shí)訴現(xiàn)諸癥顯著好轉(zhuǎn)，幾天前因遇煩心事，心情煩躁郁悶，癥狀覆轍，自行服藥后胃脹明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)訴無饑餓感，飯后胃脘部偶有隱痛，咽干及咳痰癥狀好轉(zhuǎn)，夜寐安，二便正常，舌質(zhì)稍紅，苔薄，脈弦細(xì)滑。處方：茯神20 g,炒枳殼12 g，姜竹茹10 g,菖蒲10 g,炒川連3 g,遠(yuǎn)志10 g,棗仁25 g,綠梅花20 g,谷芽25 g,橘絡(luò)20 g,合歡皮20 g,佛手12 g。繼服15劑。

按語：脾為生血之源，肝為貯血之器，氣滯、濕阻導(dǎo)致肝脾氣機(jī)失調(diào)而致情志病癥。該患者精神受創(chuàng)后出現(xiàn)情志失調(diào)，使肝氣郁結(jié)不舒、氣機(jī)升降無序，繼而影響脾胃運(yùn)化，導(dǎo)致濕阻中焦，而致疾病的發(fā)生，故首診方中重用綠梅花、柴胡。綠梅花既可疏肝，又能和中兼以化痰散結(jié)，肝脾同調(diào)；柴胡可疏肝氣解諸郁；兩藥共用加強(qiáng)疏肝之功效，直達(dá)主因。因徐經(jīng)世教授強(qiáng)調(diào)調(diào)脾時(shí)要時(shí)刻把握“護(hù)脾而不礙脾，補(bǔ)脾而不滯脾，泄脾而不耗脾”[9]原則，故臨床中常選用補(bǔ)而不燥、滋而不膩、行而不滯的平補(bǔ)之品，太子參性平即可益氣健脾，又能潤肺生津；炒枳殼性溫，味酸、辛，功能行滯消脹，理氣寬中，可疏布胃部脹滿不適感；《本草正義》[13]中指出枳殼“苦涼微酸，炒熟性平”，可知枳殼清炒后藥性得到緩和；四藥相合共為君藥，以達(dá)疏肝解郁，調(diào)脾安神之功，可使患者情志得舒，心神得養(yǎng)切中病機(jī)。琥珀為礦石類藥物，因其入血分，重鎮(zhèn)安神，故能使魂魄得定、五臟得安；棗仁入心、肝二經(jīng)，性甘平，可養(yǎng)肝益心安神。兩藥相配心血得養(yǎng)，神智得安，可使患者的睡眠癥狀得到改善。又因肝氣橫逆犯胃，患者干嘔癥狀明顯，入以竹茹通利三焦、和胃止嘔之效；黃芩、黃連可清上中二焦，使痰濕得祛，胃熱得清；合姜半夏可使燥濕化痰，降逆止嘔增強(qiáng)；患者胃氣得降，干嘔得止，癥狀自消。又因患者腰酸痛如折，脅肋脹痛不適，遂加入甘草和白芍。甘草一能調(diào)和諸藥，二來與白芍相配酸甘養(yǎng)陰，緩急止痛，以養(yǎng)肝體，藥到病除患者情志自安。可知先生在調(diào)治情志病時(shí)時(shí)刻把疏肝解郁、調(diào)和脾胃放在首位。患者二診及三診時(shí)皆隨癥加減用藥，療效顯著。縱觀全方，充分印證了徐經(jīng)世教授在治療情志病時(shí)，多從肝脾入手，既注重肝的疏泄，又不疏忽脾的運(yùn)化。與 “見肝之病，知肝傳脾”的著名論斷交相呼應(yīng)，為情志病的臨床診治提供新的診療思路。

5 小結(jié)

情志病屬于中醫(yī)的“郁證”范疇，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，情志病已成為臨床中的常見病，但因其病因復(fù)雜，證候表現(xiàn)常去而復(fù)來，故治療比較棘手。徐經(jīng)世教授臨證數(shù)十載，一直強(qiáng)調(diào)“郁”在許多疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要性，故臨診情志病時(shí)始終抓住“氣”“郁”兩字，緩以調(diào)之。從脾論治以和緩中州，調(diào)肝為主以轉(zhuǎn)樞少陽,達(dá)到抑制木郁反克制勝之目的,從而使邪去正安。此外，徐經(jīng)世教授時(shí)常關(guān)注患者自身情志的變化，并予細(xì)心勸慰，療效顯著。