于慶

尿潴留是指膀胱內(nèi)充滿尿液且不能自行排出,在肛腸疾病術(shù)后發(fā)生率較高,也是肛門直腸疾病手術(shù)最常見的并發(fā)癥,據(jù)報道發(fā)生率大約在12%～52%,肛腸疾病手術(shù)后如8 h 內(nèi)病人不能排尿,膀胱內(nèi)尿量＞600 ml或殘余尿量＞100 ml,即視為有尿潴留,如不能及時處理,會出現(xiàn)尿路感染,膀胱出血,甚至膀胱破裂。臨床上采用溫水沖洗會陰,聽流水聲,按摩等物理刺激方法,效果不甚理想,如應(yīng)用留置導尿術(shù)會增加患者痛苦及尿路感染機會,對患者疾病的恢復影響較大。本院對近期肛腸術(shù)后發(fā)生尿潴留的42 例患者的臨床資料進行分析,對尿潴留的出現(xiàn)原因、預防及護理等措施進行總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2018 年10 月～2020 年2 月456 例在本院進行肛腸手術(shù)患者,其中痔瘡374 例,肛瘺59 例,肛周膿腫12 例,肛裂11 例,術(shù)后發(fā)生尿潴留患者42 例,男34 例,女8 例,年齡37～79 歲,平均年齡(57.1±7.4)歲,其中輕度尿潴留30 例重度尿潴留12 例。

2 尿潴留診斷標準

肛腸手術(shù)后8 h 以內(nèi)小便為正常,如果手術(shù)后8 h內(nèi)未排小便,膀胱內(nèi)尿量＞600 ml 或患者雖能排小便,但不能有效排空,殘余尿量＞100 ml,即可診斷為術(shù)后尿潴留。輕度尿潴留為患者經(jīng)按摩、熱敷、針刺、藥物等處理措施自行排尿者。經(jīng)上述措施仍不能自行排尿需無菌導尿的為重度尿潴留。

3 原因分析

3.1 心理因素 術(shù)前患者對疾病、手術(shù)、麻醉不了解,對手術(shù)焦慮、恐懼,導致精神過度緊張,使膀胱括約肌痙攣而出現(xiàn)排尿困難；手術(shù)前未進行床上排尿訓練,術(shù)后擔心肛腸手術(shù)后對生理功能的影響,擔心術(shù)后傷口出血,不敢下床排尿,床上排尿不習慣導致尿潴留。

3.2 麻醉因素 支配肛門和膀胱的神經(jīng)來自于同一脊髓節(jié)段,腰麻、骶麻和硬膜外麻醉在阻斷肛門部位感覺并能使肛門括約肌松馳的同時,還能阻滯骨盆內(nèi)臟神經(jīng),使膀胱平滑肌收縮無力,尿道括約肌痙攣,從而引起尿潴留；局部使用長效麻醉劑使神經(jīng)阻滯的時間加長,導致功能恢復慢,使膀胱逼尿肌長時間麻痹從而引起尿潴留,麻醉過程中如劑量過大也可導致尿潴留；如麻醉不完全,使肛門括約肌痙攣,反射性致尿道,膀胱頸部括約肌痙攣導致尿潴留；腰麻可致膀胱神經(jīng)失調(diào)也可導致尿潴留。手術(shù)前應(yīng)用阿托品,可使膀胱逼尿肌松馳,尿道括約肌收縮,導致尿潴留；手術(shù)后應(yīng)用止疼泵,也增加了排尿困難。

3.3 手術(shù)因素 直腸、肛門、會陰部及下腹部手術(shù),手術(shù)過程中對鄰近組織進行牽拉,可導致組織損傷,水腫,引起膀胱括約肌痙攣,導致排尿困難,引起尿潴留；術(shù)后肛門內(nèi)敷料堵塞過多、過緊,壓迫膀胱頸及尿道,導致出現(xiàn)尿潴留。

3.4 疼痛因素 支配肛門和膀胱的神經(jīng)來自脊髓同一節(jié)段,因此肛門部神經(jīng)與膀胱頸部神經(jīng)關(guān)系極為密切,肛門術(shù)后疼痛可使膀胱頸與尿道括約肌痙攣導致尿潴留；術(shù)后肛門疼痛可使交感神經(jīng)興奮增強,導致逼尿肌收縮無力,使尿液不能排出引起尿潴留；疼痛反射使肛門及尿道括約肌痙攣導致尿潴留。

3.5 個人因素 患者年齡大,身體各臟器功能減退,使膀胱平滑肌及尿道括約肌收縮無力,出現(xiàn)排尿困難；患有前列腺肥大,前列腺炎,尿道有外傷等,手術(shù)后局部刺激引起急性充血,前列腺急性增大而導致排尿困難,形成尿潴留。

3.6 其他因素 術(shù)前飲水過多,術(shù)中輸入液體過多、過快,原尿量增加,麻醉藥物對支配排尿神經(jīng)的麻醉作用未完全消失之前,使膀胱過早充盈則形成排尿乏力性尿潴留。術(shù)后肛門填壓敷料過多,術(shù)后不習慣床上排尿等,均能導致尿潴留。

4 防治措施

4.1 術(shù)前充分準備及心理護理 手術(shù)前向患者講解手術(shù)及麻醉過程,配合及注意事項,使患者消除對手術(shù)的恐懼感,對術(shù)后疼痛有一定的認識,從而有信心配合治療。術(shù)前應(yīng)訓練患者床上排尿,指導患者床上大小便及使用便盆等。術(shù)前應(yīng)禁食12 h,禁飲4 h,如患者精神過度緊張術(shù)前一晚應(yīng)給予鎮(zhèn)靜催眠藥。手術(shù)前清理腸道,在患者手術(shù)之前排空膀胱后入手術(shù)室,對手術(shù)前以及手術(shù)后均應(yīng)限制水分攝入及限制輸入液體量,可預防術(shù)后急性尿潴留,做好術(shù)前檢查,排除泌腎系結(jié)石,腫瘤,前列腺肥大,前列腺炎等疾病所導致的隱匿性排尿困難。

4.2 選擇合理的麻醉方式及適宜劑量的麻醉藥物 根據(jù)疾病輕重,預計手術(shù)時長及復雜程度,選擇合適的麻醉方法,選擇合理劑量的麻醉藥物正確估計麻藥用量對預防尿潴留有重要作用。如局部麻醉操作簡單,并發(fā)癥少,安全性高,但患者術(shù)后疼痛早,骶麻麻醉效果好,用于難度大手術(shù),但術(shù)后尿潴發(fā)病率高。

4.3 手術(shù)操作方法 手術(shù)中動作宜輕柔,對肛門組織不可過度牽拉,術(shù)后肛門置入敷料不宜過多,以免壓迫尿道影響排尿。

4.4 病情觀察 肛腸術(shù)后尿潴留大多發(fā)生于術(shù)后12 h內(nèi),因此此期間應(yīng)加強巡視及觀察,術(shù)后應(yīng)限制輸液速度及輸液量,防止在麻醉作用未解除前膀胱過早充盈,患者有尿意時應(yīng)囑排尿,不可等膀胱脹滿,便意明顯時再排尿,排尿前可先行按摩及熱敷小腹處然后再排尿,可應(yīng)用熱毛巾或熱水袋在下腹部膀胱區(qū)熱敷并可用手輕輕按摩膀胱區(qū),向下擠壓反復30 min,對不習慣床上排尿者協(xié)助其站立排尿。

4.5 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛及治療用藥 術(shù)后應(yīng)評估患者疼痛程度,重度疼痛者應(yīng)給予止痛劑,劇烈疼痛可使患者緊張、焦慮,導致尿潴留發(fā)生。對老年前列腺肥大及肛門前位創(chuàng)面大者,術(shù)后應(yīng)予以鹽酸坦索羅辛口崩緩釋片口服,輔以腹部熱敷、按摩等。女性患者有隱匿性尿路感染者,術(shù)后早期應(yīng)用鹽酸坦索羅辛口崩緩釋片及中藥利尿通淋藥物。

4.6 綜合干預 術(shù)后5～10 h 患者仍未排尿,先檢查肛門敷料堵塞是否過緊,如過緊及時取出,注意觀察局部有無出血；可應(yīng)用溫水沖洗會陰、聽流水聲、按摩腹部等物理刺激療法、按摩法為病人患者將手放于下腹部,輕輕推揉膀胱20 次,松馳腹肌,有尿意時用手掌自膀胱底部向尿道方向推移按壓,不可過度用力誘導排尿；應(yīng)用開塞露納肛法進行誘導排尿,將開塞露60 ml注入肛門內(nèi),停留10～15 min 后,有便意時排尿；應(yīng)用中藥黃芪、黃柏、大黃、芒硝等煎煮藥劑進行坐浴,可使痙攣的肛門括約肌松馳而利于排尿；可應(yīng)用針炙治療,取關(guān)元、足三里、三陰交、中極、氣海等穴位；還可應(yīng)用中藥煎服治療尿潴留,采用辯證施治,應(yīng)用清熱利尿,行氣逐瘀,通利水道的中藥煎服治療尿潴留；應(yīng)用穴位藥物注射治療尿潴留,取足三里、三陰交雙穴位注射新斯的明,有促進排尿作用；也可應(yīng)用膀胱治療儀電刺激療法,刺激膀胱逼尿肌收縮；西藥新斯的明對膀胱平滑肌有強烈的興奮作用,可肌內(nèi)注射0.5～1.0 mg,促使膀胱逼尿肌收縮而排尿。

4.7 無菌導尿 上述方法均無效,膀胱過度充盈,臍下可及者,應(yīng)行嚴格無菌導尿術(shù),如有必要留置導尿管。首次放出尿液＜1000 ml,防止腹壓快速下降導致膀胱黏膜出血,留置尿管患者應(yīng)消毒尿道2 次/d,防止感染發(fā)生。

5 小結(jié)

肛腸疾病手術(shù)后出現(xiàn)尿潴留,應(yīng)重視術(shù)前預防措施；術(shù)前應(yīng)做好充分準備及心理護理,能消除患者緊張情緒,增強治療信心；手術(shù)中注意動作輕柔,防止過度牽拉造成組織損傷水腫所致的尿潴留,正確評估疾病及手術(shù)時長,選擇合理麻醉方式,適宜的麻醉藥用量能減少術(shù)后發(fā)生尿潴留的機率,術(shù)后嚴密觀察病情變化,正確評估疼痛等級,及時應(yīng)用止痛劑,可有效防止因疼痛所導致的尿潴留發(fā)生,對患者原有疾病及時合理用藥,防止原有疾病因手術(shù)加重所致的尿潴留。尿潴留發(fā)生后應(yīng)用物理刺激,針炙治療、穴位注射、開塞露納肛法、中藥坐浴、藥物治療等措施大多能排出尿液,重癥尿潴留患者上述措施均無效應(yīng)進行無菌導尿術(shù),防止膀胱過度充盈導致尿路感染,膀胱破裂及急性腎衰竭等。此次對42 例尿潴留患者開展研究,經(jīng)早期干預及處理措施,30 例患者排出尿液,12 例患者行無菌導尿術(shù),說明肛腸術(shù)后尿潴留患者經(jīng)早期預防及合理的處理措施后,多數(shù)患者能解除尿潴留的發(fā)生,減輕了患者的痛苦,利于患者的早期康復。