趙東風(fēng) 張泳照 王俊生 尹健石 閆寒 武旭陽(yáng)

根據(jù)2016 年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》,將骨科大手術(shù)定義為人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)以及髖部骨折手術(shù)(hip fractures surgery,HFS)。骨科大手術(shù)出血量多,術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高,是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一［1］,也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。對(duì)骨科大手術(shù)患者在圍手術(shù)期予以有效的預(yù)防措施(減少出血的同時(shí)不增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)),利于減輕患者痛苦,提高圍手術(shù)期救治安全,降低醫(yī)療費(fèi)用。在前期研究的基礎(chǔ)上,使用ABC 綜合法應(yīng)用氨甲環(huán)酸的方法干預(yù)骨科大手術(shù),觀察減少顯/隱性失血的情況和對(duì)下肢深靜脈血栓形成的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年1 月本院收治的80 例骨科大手術(shù)患者為研究對(duì)象,男52 例,女28 例,年齡60～86 歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為氨甲環(huán)酸組及對(duì)照組,各40 例。氨甲環(huán)酸組男31 例,女13 例；年齡61～86 歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)22～28 kg/m2；疾病類(lèi)型：骨關(guān)節(jié)炎12 例,創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎16 例,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7 例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折5 例；合并疾病：高血壓病27 例,糖尿病11 例。對(duì)照組男21 例,女15 例；年齡60～84 歲；BMI 21～27 kg/m2；疾病類(lèi)型：骨關(guān)節(jié)炎16 例,創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎14 例,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4 例,股骨轉(zhuǎn)子間骨折6 例；合并疾?。焊哐獕翰?4 例、糖尿病13 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②受傷前肢體活動(dòng)正常；③術(shù)前未服用阿司匹林、利伐沙班等藥物；④診斷為骨關(guān)節(jié)炎,類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及髖部骨折患者；⑤初次行THA/TKA/HFS 患者；⑥術(shù)前雙下肢靜脈彩超檢查排除雙下肢靜脈血栓者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折；②合并骨盆或下肢其他部位骨折；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病,行走困難者；③行翻修手術(shù)者；④合并以下疾病者：血液系統(tǒng)疾病；感染性疾??；血栓栓塞病史。

1.3 方法

1.3.1 一般治療 兩組一般治療方法相同,手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。手術(shù)方式采用常規(guī)TKA/THA/股骨轉(zhuǎn)子間骨折切開(kāi)復(fù)位動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)開(kāi)始前使用止血帶,壓力設(shè)定為患者收縮壓+100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),手術(shù)結(jié)束加壓包扎完后松開(kāi)止血帶。術(shù)后12 h 予低分子肝素鈣皮下注射(38 IU/kg)至出院。術(shù)后第2 天常規(guī)換藥,鼓勵(lì)患者以“主動(dòng)、漸進(jìn)、增強(qiáng)”的方式進(jìn)行患肢功能鍛煉,定期復(fù)查血常規(guī)、生化、凝血象,術(shù)后1 周行雙下肢靜脈彩超檢查。

1.3.2 氨甲環(huán)酸ABC 綜合治療法 氨甲環(huán)酸組在一般治療基礎(chǔ)上加用氨甲環(huán)酸ABC 綜合療法：A：術(shù)前30 min,靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g；B：術(shù)中在關(guān)閉切口前將氨甲環(huán)酸注射液0.5 g 以注射器均勻涂灑于深部術(shù)區(qū)(關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折端周?chē)?；C：術(shù)后夾閉引流管以保留關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部藥物濃度,6 h 后開(kāi)放引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6 h 引流量、輸血量、平均住院日)、術(shù)后隨訪情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。當(dāng)紅細(xì)胞比容(HCT)下降到 23% 以下或血紅蛋白(HGB) 下降到 90 g/L 時(shí)給予輸血［2］,記錄輸血次數(shù)及輸血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；氨甲環(huán)酸組術(shù)后6 h 引流量、輸血量少于對(duì)照組,平均住院日短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 術(shù)后隨訪情況 兩組患者均獲12 個(gè)月的隨訪,術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的患者及其他原因失訪。隨訪期間兩組均未發(fā)生雙下肢靜脈血栓、肺栓塞等。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 氨甲環(huán)酸組傷口延遲愈合3 例,均為合并糖尿病患者,經(jīng)換藥處理后愈合；對(duì)照組傷口延遲愈合4 例,傷口淺表感3 例,經(jīng)換藥后痊愈。氨甲環(huán)酸組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%(3/40),與對(duì)照組的17.5%(7/40)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

3.1 骨科大手術(shù)止血治療現(xiàn)狀 骨科大手術(shù)存在大量骨性滲血,造成圍手術(shù)期有效循環(huán)血量丟失,若不及時(shí)糾正極易影響患者術(shù)后康復(fù),甚至危及生命。常規(guī)減少術(shù)中術(shù)后出血及其并發(fā)癥的方法可通過(guò)患肢大腿根部上止血帶、骨蠟封閉截骨面、自體血回輸、輸血及術(shù)后夾閉引流管一段時(shí)間以增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力等方法［3-6］,各有利弊。止血帶的使用會(huì)導(dǎo)致患肢短暫缺血缺氧,松止血帶時(shí)患肢靜脈突然擴(kuò)張,使血管內(nèi)皮組織纖維蛋白溶解酶原激活,從而促進(jìn)纖溶反應(yīng)發(fā)生,增加出血量；術(shù)中用骨蠟封閉截骨面相當(dāng)于增加了醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)；自體血回輸雖然是較好的方法,但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而人工合成抗纖維蛋白溶解藥物的不良反應(yīng)主要為血栓形成、肝腎功能損害、癲癇等。

3.2 氨甲環(huán)酸ABC 綜合治療方式的優(yōu)勢(shì) 氨甲環(huán)酸通過(guò)其較強(qiáng)的抗纖維蛋白溶解作用,以達(dá)到止血的效果,臨床上常用于急、慢性纖維蛋白溶解亢進(jìn)所致的各種出血［7,8］。近來(lái)氨甲環(huán)酸的應(yīng)用已從傳統(tǒng)的靜脈給藥延伸擴(kuò)展到局部用藥,國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道在骨科手術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效減少TKA 術(shù)后失血量。Panchmatia 等［9］研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中靜脈注射1 g 氨甲環(huán)酸可明顯減少術(shù)中出血量、輸血量且較為安全。Irisson 等［10］在手術(shù)開(kāi)始時(shí)及術(shù)后24 h 內(nèi)分別給予1 g氨甲環(huán)酸靜脈滴注后也發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸明顯減少了輸血量,且未見(jiàn)相關(guān)并發(fā)癥。Gillette BP 等［11］研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸并未增加DVT、PE 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用ABC 綜合法：A 術(shù)前30 min 靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g；B 手術(shù)關(guān)閉切口前用注射器將0.5 g 氨甲環(huán)酸注射液均勻?yàn)⒂谏畈啃g(shù)區(qū)(關(guān)節(jié)腔內(nèi)、骨折端周?chē)?；C 術(shù)后夾閉引流管6 h 實(shí)現(xiàn)了保留關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部藥物濃度,使氨甲環(huán)酸具有足夠的時(shí)間來(lái)發(fā)揮抗纖溶作用。其優(yōu)勢(shì)是在圍手術(shù)期能維持氨甲環(huán)酸的血藥濃度,持續(xù)發(fā)揮抗纖溶作用,并且不增加手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述,對(duì)于在骨科大手術(shù)圍手術(shù)期綜合應(yīng)用氨甲環(huán)酸,可以達(dá)到滿(mǎn)意的減少總失血量以及減少輸血量的臨床目的,并且未增加下肢深靜脈血栓形成等危險(xiǎn),更有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。