佟健

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折［1］,股骨粗隆間骨折發(fā)病率隨著老齡化社會的到來呈明顯上升趨勢［2］,是臨床老年人常見的骨折之一。臨床資料報道股骨粗隆間骨折約占所有髖部骨折的32%［3］。能夠耐受手術(shù)的患者應(yīng)早期手術(shù)干預(yù),手術(shù)治療療效較好,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用非手術(shù)療法并發(fā)癥多、術(shù)后致殘率較高［4］。目前內(nèi)固定治療常采用股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail,PEN)、股骨近端鎖定加壓鋼板(locking compression plate,LCP)、動力髖螺釘系統(tǒng)(dynamic hip screw,DHS)是近年來逐步應(yīng)用的新型內(nèi)固定材料［5-7］,2016 年1 月～2018 年11 月本院采用鎖定加壓鋼板固定治療股骨粗隆間骨折43 例,臨床療效滿意,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月～2018年11月本院收治的43 例股骨粗隆間骨折的臨床資料,患者年齡60～86 歲,平均年齡72.5 歲；其中男23 例,女20 例；致傷原因：自行摔倒24 例,撞倒髖部受傷11 例,車禍5 例,其他原因3 例；傷后至手術(shù)時間：傷后2～8 d；骨折類型［8］：A1 型骨折25 例,A2 骨折15 例,A3 骨折3 例；住院時間15～34 d,平均住院時間22.5 d。

1.2 手術(shù)方法 患者入院后一般情況控制良好,術(shù)前控制高血壓、糖尿病。常規(guī)采用脛骨結(jié)節(jié)牽引2～7 d,復(fù)查X 線骨折端大致牽引復(fù)位?；颊卟捎们虚_復(fù)位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療,具體如下。患者仰臥位于牽引床上,采用硬膜外或全身麻醉,一般采用髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口,首先在C型臂機(jī)下進(jìn)行牽引復(fù)位,暴露骨折斷端,不完全剝離骨膜,復(fù)位骨折斷端,將股骨近端鎖定鋼板置于股骨大粗隆外側(cè),在鋼板遠(yuǎn)端鉆入l 枚普通加壓螺釘,鋼板與股骨貼近,鋼板上緣平大粗隆上緣,采用克氏針導(dǎo)針,通過鋼板鎖定孔向股骨頸方向鉆入導(dǎo)針,角度相對固定,C 型臂機(jī)透視股骨頸正側(cè)位示導(dǎo)針位良好,骨折斷端復(fù)位良好,在螺釘導(dǎo)向套筒的指引下,選擇3 枚合適長度的鎖定螺釘鉆入股骨頸內(nèi),同法同定其余螺釘。術(shù)后徹底沖洗切口,放置引流管后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后抗凝、預(yù)防感染等對癥治療,患者術(shù)后定期切口換藥,48 h 內(nèi)拔除引流管,術(shù)后1 周后患者開始床上功能鍛煉,術(shù)后2 個月后患者開始無負(fù)重下地活動。術(shù)后至愈合后2 個月每個月復(fù)查X 線片。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者手術(shù)情況(術(shù)中出血量、手術(shù)時間)、隨訪情況。隨訪情況包括髖關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時間。髖關(guān)節(jié)功能根據(jù)Sanders 髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后功能評分進(jìn)行判定,包括運動肌力量、X 線評價、定量評價疼痛、行走功能、日常生活等6 項內(nèi)容,每項10 分?？偡?5～60 分為優(yōu)秀,45～54 分為良好,35～44 分為可,≤34 分為差［9］。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者術(shù)中出血量160～700 ml,平均術(shù)中出血量280 ml；手術(shù)時間55～140 min,均手術(shù)時間72.5 min。43 例患者全部獲得隨訪,隨訪時間6～18 個月,平均隨訪時間l2 個月,無感染發(fā)生,切口均為一期愈合,骨折愈合時間為6～12 個月,無鋼板及螺釘斷裂無明顯髖內(nèi)翻及下肢短縮畸形,骨折全部愈合。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)秀34 例,良好6 例,可3 例,差0 例,優(yōu)良率為93.0%。

3 討論

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折,多見于老年人,老年患者常伴有不同程度的內(nèi)科疾病,主要與患者股骨粗隆部位骨質(zhì)疏松有關(guān),保守治療效果較差,股骨粗隆間骨折的成功治療主要取決于以下因素：全身健康狀態(tài)、骨質(zhì)疏松程度、合適的治療、手術(shù)時機(jī)、并發(fā)癥和固定的穩(wěn)定性［10-12］。手術(shù)固定治療有助于患者生活質(zhì)量的改善和恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生,有利于患者早期離床活動和功能鍛煉,手術(shù)作為治療股骨粗隆間骨折的首選方法［13］。

目前手術(shù)治療股骨粗隆間骨折的方法主要有人工股骨頭置換術(shù)、外固定及內(nèi)固定［14］。內(nèi)固定主要分為髓內(nèi)內(nèi)固定及髓外內(nèi)固定。股骨粗隆間骨折常用的內(nèi)固定方法主要有Gamma 釘、DHS、PFN 等。Gamma釘?shù)墓晒撬枨粌?nèi)主釘?shù)闹睆揭草^粗,往往有使骨折端移位增大的趨勢,常常發(fā)生進(jìn)釘點股骨粗隆間再骨折,甚至?xí)?dǎo)致股骨干骨折。DHS 優(yōu)點是結(jié)構(gòu)堅固,抗彎曲度大,增加骨折部位的穩(wěn)定性,減少髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生,有效對抗髖部的內(nèi)翻剪切力。它固定于外側(cè)骨皮質(zhì),張應(yīng)力及壓應(yīng)力集中于鋼板,較大的彎矩和剪切力易造成螺釘松動、頂尖切割及內(nèi)固定物移位,使內(nèi)固定失敗,但DHS 并不適合所有的股骨粗隆間骨折 ；且DHS 在頭內(nèi)是單釘固定,易導(dǎo)致骨折端旋轉(zhuǎn)移位,不能有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn),Ⅳ型及逆粗隆型骨折不推薦使用。PFN 在股骨頸內(nèi)置入2 枚螺釘,部分載荷經(jīng)防旋滑螺釘傳遞,經(jīng)常發(fā)生防旋螺釘對股骨頭的切割以及加壓螺釘?shù)耐顺?后期容易引起股骨頭壞死等并發(fā)癥［15,16］。

鎖定加壓鋼板對于老年骨質(zhì)疏松患者也具有良好療效,鎖定鋼板的優(yōu)勢在于［17-19］：傳統(tǒng)的髓外內(nèi)固定近端螺釘及髓內(nèi)內(nèi)固定近端帶鎖螺釘均沿股骨頸方向穿入股骨頭固定,對股骨頭的血運破壞較大；內(nèi)固定更加牢固,使內(nèi)固定強度明顯增強,有效減少了骨折再移位、二期骨折復(fù)位的丟失以及髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。明顯縮短了手術(shù)時間,更容易實現(xiàn)骨折的精確復(fù)位,減少了術(shù)中出血,不剝離骨膜,最大程度減少損傷；有效避免了傳統(tǒng)髓外內(nèi)固定對骨質(zhì)疏松的髖部骨質(zhì)及不穩(wěn)定骨折塊的把持力不足、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生,螺釘直徑較鎖定加壓鋼板鎖定螺釘明顯粗,鎖定加壓鋼板對股骨頭的血運破壞小,鎖定螺釘對股骨頭的血運無明顯破壞；手術(shù)醫(yī)師更加熟悉使用釘板系統(tǒng),相對于髓內(nèi)內(nèi)固定更易在基層醫(yī)院的開展。

應(yīng)用鎖定加壓鋼板需要注意以下事項,以防術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。①術(shù)后合理負(fù)重,術(shù)后過早負(fù)重可能發(fā)生骨折移位,導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、患肢短縮。對于合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者以及不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折患者,內(nèi)固定物不能有效地維持骨折復(fù)位,患者負(fù)重時間應(yīng)根據(jù)骨折愈合情況適當(dāng)延長。②鎖定加壓鋼板放置位置一定要正確,不可在置入螺釘后多次調(diào)整位置,置入導(dǎo)針后必須行C 臂機(jī)透視檢查導(dǎo)針位置,否則鎖定加壓鋼板位置較差及鎖定螺釘固定骨折斷端不確實,導(dǎo)致移位及畸形愈合。③術(shù)中盡量達(dá)到解剖復(fù)位,粉碎性骨折后內(nèi)側(cè)骨折碎塊移位患者盡量予以復(fù)位固定,必要時可以切開復(fù)位,不必強行要求微創(chuàng)方法,在缺損部位植骨以促進(jìn)骨折愈合,否則術(shù)后容易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、股骨頸變短、疼痛等并發(fā)癥。

綜上所述,鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折具有手術(shù)時間短、操作方便、創(chuàng)傷小、血供破壞少、功能恢復(fù)滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點。術(shù)中最大限度保護(hù)骨折塊血運,骨折愈合快,尤其適用于不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折以及老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折,臨床療效滿意。