薛 田，盛 東，顏婉惠，蔣翔男，李歡鴿，李小秋

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院病理科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）起源于濾泡生發(fā)中心B細胞（中心細胞和中心母細胞），遺傳學方面的異常主要為14和18號染色體的易位，即t(14;18)(q32;q21)。近些年有研究報道，表觀遺傳學的改變對FL的發(fā)病同樣起到一定作用［1-2］。組織形態(tài)學方面，F(xiàn)L主要表現(xiàn)為淋巴結的正常結構消失，由緊密排列的腫瘤性濾泡構成，根據(jù)濾泡結構所占的比例將其分為濾泡為主型、濾泡彌漫型、局灶濾泡型及彌漫型。根據(jù)每高倍鏡視野（high power field，HPF）中心母細胞的數(shù)量將FL分為3個組織學級別，若彌漫區(qū)域中每HPF中心母細胞的個數(shù)多于15個，則應診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）合并FL。免疫表型方面，腫瘤細胞表達B細胞相關抗原（CD19、CD20、CD79a）及生發(fā)中心相關抗原（CD10、Bcl-6）。Bcl-2通常為陽性，但在高級別FL中可為陰性。FL通常不表達MUM1，但CD10陰性的FL可表現(xiàn)為MUM1陽性。臨床表現(xiàn)方面，大多數(shù)患者在疾病早期無明顯癥狀，而在確診時多表現(xiàn)為全身多發(fā)淋巴結腫大，可伴有脾臟及骨髓受累。有些患者可有發(fā)熱、盜汗及短期內(nèi)體質(zhì)量下降的B癥狀［3］。對于腫瘤負荷較低的患者可等待觀察［4-5］，早期局限性的FL可進行放療，而對于有明顯癥狀、發(fā)生器官損害的患者，化療聯(lián)合抗CD20的利妥昔單抗（rituximab，R）已成為一線治療方案。經(jīng)過有效的治療，F(xiàn)L的總生存率（overall survival，OS）可得到極大的提高［6］。由于FL具有較高的異質(zhì)性，選擇治療方案時應根據(jù)患者的綜合情況進行評估［7］，因此，合理進行綜合性的預后分析對指導臨床治療具有至關重要的作用。

1 綜合性指標

1.1 FL國際預后指數(shù)（FL international prognostic index，F(xiàn)LIPI）

FLIPI根據(jù)5項簡單并容易獲得的臨床和實驗室指標對治療之前的患者進行預后評估，即年齡、Ann Arbor分期、腫瘤區(qū)域的個數(shù)、血清中血紅蛋白及乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平。當年齡＞60歲、Ann Arbor分期Ⅲ～Ⅳ期、大于4個腫瘤區(qū)域，血清血紅蛋白水平＜120 g/L、血清LDH水平高于正常值時，每項指標計數(shù)為1分，最后相加得分即為FLIPI。根據(jù)FLIPI進行危險度分級，0～1分為低危、2分為中危、3～5分為高危［8］，3組FL患者的OS和無進展生存率（progression-free survival，PFS）依次遞減，差異有統(tǒng)計學意義［9］。

1.2 FLIPI2

FLIPI2與FLIPI的不同點在于可以對治療后的患者進行預后評估，從而提高其在臨床工作中的實用性。根據(jù)FLIPI2，β2微球蛋白水平升高、受累淋巴結的最大徑＞6 cm、侵犯骨髓、血紅蛋白水平＜120 g/L及年齡＞60歲均為不良結局的獨立預后因素，據(jù)此同樣分為低危、中危、高危3組（0分：低危組；1～2分：中危組；3～5分：高危組），其3年PFS分別為91%、69%和51%，3年OS分別為99%、96%和84%［10］。

1.3 臨床風險模型（m7-FLIPI）

FL在臨床和遺傳學方面均具有異質(zhì)性，m7-FLIPI臨床風險模型是將FLIPI評分、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀態(tài)評分及7種基因的突變情況結合起來進行預后分析。此模型計算為Lasso系數(shù)加權的預測值之和，包括高風險FLIPI評分（βLasso+0.79），ECOG評分＞1分（βLasso+0.38），7種基因的非沉默突變：EZH2（βLasso-0.53），ARID1A（βLasso-0.4），EP300（βLasso+0.33），F(xiàn)OXO1（βLasso+0.26），MEF2B（βLasso-0.07），CREBBP（βLasso+0.05）和CARD11（βLasso+0.04）。將風險評分劃分為高風險組和低風險組的臨界值是0.8。m7-FLIPI高風險組的5年無病生存率是38.29%，低風險組的5年無病生存率是77.21%。m7-FLIPI對預后的預測優(yōu)于FLIPI、FLIPI2、FLIPI結合ECOG評分以及僅根據(jù)基因突變進行的預后判斷［11］。

1.4 FCG評分

FCG評分將FLIPI、Charlson合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）及FL組織學分級結合起來進行綜合評分。根據(jù)FLIPI分成的低危、中危、高危組分別計分為0、1、2；Charlson合并癥指數(shù)小于二者計分為0，大于或等于二者計分為1；低級別FL計分為0，3級FL計分為1。根據(jù)上述3類指標進行FCG評分，得分0～1分為低危組，2分為中危組，3～4分為高危組，三者的5年OS分別為86%、68%和25%。FCG評分的優(yōu)點在于通過結合CCI和組織學分級使臨床特征與病理學檢查結果相關聯(lián)，增強了評分的合理性及可信度，較FLIPI具有更高的區(qū)別不同預后風險患者的能力，然而與FLIPI2相比沒有顯著差別［12］。

2 遺傳學因素

2.1 Bcl-2基因

FL最主要的遺傳學異常是t(14;18)(q32;q21)，使Bcl-2基因受到免疫球蛋白重鏈（immunoglobulin heavy chain，IgH）基因的調(diào)控［13］，Bcl-2蛋白具有抵抗細胞凋亡的能力，進而導致腫瘤生成，因此t(14;18)(q32;q21)被認為是其發(fā)病機制，可見于80%～90%的FL［14］。多因素分析顯示，Bcl-2基因突變是FL發(fā)生高級別轉化及因疾病死亡的獨立危險因素，預示著早期疾病進展及不良預后［15］。而Huet等［16］的研究則表明，在接受了包含R免疫治療的患者中，Bcl-2基因突變對FL的預后無影響，并且與Bcl-2基因突變陰性患者的臨床病理學特征無顯著差異［17］。此外，發(fā)生上述基因易位的不同病例甚至同一病例的不同腫瘤細胞，Bcl-2蛋白表達的強弱均具有顯著的異質(zhì)性，產(chǎn)生異質(zhì)性的分子病理學機制尚未闡明，但是此種異質(zhì)性可以反映FL患者對治療的反應性及OS。高表達Bcl-2蛋白的患者對治療的敏感性較差，OS較低［13］。然而，不同的研究顯示，對于進行免疫治療的患者，Bcl-2蛋白是否表達以及表達的強弱與PFS和OS沒有顯著的相關性［18］。

2.2 IgH可變區(qū)（IgH variable，IGHV）基因的活化和突變

FL起源于生發(fā)中心B細胞，與正常的生發(fā)中心B細胞相比，腫瘤細胞中的IGHV和輕鏈的基因具有顯著的突變。從FL患者中獲取的104個IGHV基因序列顯示，IGHV3基因亞組具有最高的活化和突變頻率，其中又以IGHV3-23基因最為常見。多因素分析顯示，預后較差的患者具有IGHV5基因亞組或不止1個IGHV基因亞組突變，其5年OS分別為62.5%和50.0%，而其他基因亞組突變患者的5年OS較高，為95.1%，因此這兩種基因突變形式可作為FL的獨立預后指標［19］。

3 病理學因素

3.1 組織病理學分級

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）根據(jù)每HPF（0.159 mm2）中心母細胞的數(shù)量將FL分為3個級別，即每HPF 0～5個中心母細胞為1級，6～15個中心母細胞為2級，＞15個中心母細胞為3級，其中，3級又分為3A級（中心細胞和中心母細胞混合存在）和3B級（中心母細胞呈實性片狀分布），若腫瘤細胞彌漫分布的區(qū)域＞15個/HPF，則被視為合并DLBCL。既往認為3A級與1～2級FL具有相似的臨床病理學特征及生物學行為，3B級FL則與DLBCL更接近，而最近的研究［20］則報道，3A與3B級FL有著相似的基因表達譜。組織學分級對FL患者預后的影響不盡相同，早期的部分文獻［21-25］顯示，級別越高預后越差，也有部分研究［18，26-28］顯示，分級對預后的影響差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。然而，近些年部分研究［24，29-31］發(fā)現(xiàn)，在進行了R免疫治療的患者中，高級別FL預后優(yōu)于低級別FL，對此結果有學者［29］提出，可能是高級別的FL中腫瘤細胞CD20表達強度高，對免疫治療反應較好導致的，因此組織學級別對FL預后的影響需要進一步的探究。

3.2 細胞增殖指數(shù)

Ki-67增殖指數(shù)高低對預后的影響同樣具有爭議，大部分研究［23，26，28，32-33］顯示，Ki-67增殖指數(shù)的升高與不良預后有關，Kedmi等［34］則觀察到Ki-67增殖指數(shù)的高低與預后無顯著相關性，Wahlin等［24］的研究中甚至表現(xiàn)為部分高Ki-67指數(shù)患者的預后優(yōu)于低Ki-67患者。以上研究中Ki-67增殖指數(shù)的界值介于10%～40%之間［23，26，28，31-34］。關于Ki-67增殖指數(shù)與組織學分級的相關性，大部分研究結果為高Ki-67增殖指數(shù)對應著較高的組織學分級［23-24，26，28，30-31，35-37］，而部分具有高增殖指數(shù)的低級別FL中的腫瘤細胞常表現(xiàn)為母細胞樣的形態(tài)，與具有低增殖指數(shù)的低級別FL相比，有較短的總生存期和疾病特異性生存期［23］。

3.3 組織學轉化

FL發(fā)生組織學轉化主要為向高級別淋巴瘤轉化，大多轉化為DLBCL，少數(shù)情況下還可以轉化為Burkitt淋巴瘤或其他侵襲性淋巴瘤。FL患者5年內(nèi)發(fā)生組織學轉化的風險為20%，但并非FL的自然發(fā)展過程和最終結局；發(fā)生組織學轉化后的患者臨床方面常表現(xiàn)為B癥狀的加重及LDH水平的升高，預后一般較差，平均生存時間僅為1～2年，然而并非絕對的對應關系［38］。與組織病理學分級相對應的是，伴有彌漫性腫瘤成分的3級FL預后較差［39］。

3.4 腫瘤微環(huán)境

FL中腫瘤細胞的微環(huán)境主要由T細胞亞群及巨噬細胞構成，相關研究表明，CD3+、FOXP3+/CD3+和CD69+/CD3+細胞較多的FL患者具有較高的OS，并且上述陽性細胞彌漫性分布較聚集性分布者預后好，表現(xiàn)為患者較長的中位生存時間［40］。此外，微環(huán)境中CD14+濾泡樹突狀細胞及PD-1+T細胞的分布模式可以預測患者的預后。其中，濾泡局部細胞CD14+的FL患者與濾泡不表達CD14的FL患者相比，前者發(fā)生組織學轉化的時間較短，預后較差，但兩組患者的總生存期無顯著差別；PD-1+T細胞彌漫分布較局限性分布的FL患者發(fā)生組織學轉化的時間較短，并且OS低，預后較差［41］。然而，Koch等［42］進行的一項264個病例的前瞻性研究顯示，微環(huán)境中浸潤的FOXP3+、PD-1+T細胞與患者的OS無顯著相關性，但不同的分期中微環(huán)境成分（調(diào)節(jié)性T細胞、輔助性T細胞及巨噬細胞）不同，表明微環(huán)境處于不斷的動態(tài)變化中，有可能與腫瘤的潛在性進展有關。

在診斷時有較完整的CD21+濾泡樹突網(wǎng)提示患者較短的總生存期、疾病進展時間和發(fā)生組織學轉化的時間，濾泡內(nèi)出現(xiàn)多量CD68+、PD-L1+的巨噬細胞或CD4+T細胞預示患者有可能在較短的時間內(nèi)發(fā)生組織學轉化［43］。另有研究［44］表明，F(xiàn)L中淋巴瘤相關巨噬細胞（lymphomaassociated macrophage，LAM）的數(shù)量與患者的預后相關，濾泡內(nèi)LAM≥10個/HPF的患者OS和PFS較低。但對于使用R維持治療的患者，LAM對預后的預測意義與治療方案有關。對于使用R、環(huán)磷酰胺、長春新堿和潑尼松治療方案的患者，CD163+LAM計數(shù)的升高預示著不良預后，5年PFS較低；然而，對于使用R、環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿和潑尼松治療方案的患者，CD163+LAM計數(shù)的升高反而提示較好的預后［45］。

3.5 特殊的免疫表型

CD5+FL十分少見，有學者對比了22例CD5+和62例CD5-的FL（對照組），觀察到CD5+FL患者更易累及外周血與MUM1蛋白的表達，但14和18號染色體易位的概率較低。生存分析顯示，CD5+FL患者的OS較低，而PFS與CD5-FL相比無顯著差別。此外，單因素及多因素分析表明，CD5的表達可作為不良預后中OS的獨立預測因素［46］。

FL中表達CD25的細胞為CD19+及CD20+的淋巴細胞，CD25的表達強度與反應性淋巴細胞相比較強，但與DLBCL中的腫瘤細胞相比較弱，CD25的表達機制尚未明確。對12例CD25+的FL進行分析顯示，患者大多年齡較高，并常有可溶性白細胞介素2受體水平的升高并且伴隨B癥狀。與CD25-的FL患者相比，其對治療的總體反應率、PFS及OS均較低，預后較差［47］。

近年來，在FL中可以觀察到GNA13基因組的改變。GNA13是一種G蛋白，參與調(diào)節(jié)腫瘤增殖、浸潤、轉移和遷移，可表達于生發(fā)中心B細胞。GNA13-與GNA13+FL在組織學分級、BCL2-IGH基因易位、免疫表型及FLIPI指數(shù)之間的差異無統(tǒng)計學意義。然而，與GNA13-FL相比，GNA13+FL患者的2年內(nèi)疾病進展率較高，且OS及PFS較低。多因素預后分析顯示，GNA13蛋白的表達是FL預后的獨立危險因素［48］。

4 總結

FL作為一種最常見的惰性非霍奇金淋巴瘤，臨床表現(xiàn)有較大的異質(zhì)性。以上介紹了FL預后的綜合指標、遺傳學以及病理學中與預后相關的因素，運用這些因素對患者進行綜合評估，可對指導臨床選擇普通或高強度的治療方案提供參考。然而，在臨床上實際進行分析時仍然面臨著挑戰(zhàn)，仍主要依靠臨床特征及療效進行判斷；此外，新治療方案的出現(xiàn)會改變原有指標的預測效能。因此，隨著臨床和實驗研究的進步，分子診斷技術的提高，對FL預后的預測方法也需要不斷完善和發(fā)展，以便更好地指導治療、改善FL患者的預后。