北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所腎癌黑色素瘤科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100142

近年來(lái)，隨著腫瘤免疫治療的興起，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitor，ICI）已經(jīng)徹底改變了癌癥治療方式并顯著改善了晚期腫瘤患者的預(yù)后［1］。帕博麗珠單抗作為一種人源化IgG4型抗程序性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）單抗，已于2014年獲得美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的治療；基于一項(xiàng)“帕博麗珠單抗作為二線治療中國(guó)局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的Ⅰb期臨床研究（Keynote-151）”，該藥也在中國(guó)獲批為經(jīng)治失敗的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的適應(yīng)證。由于其藥物特殊的作用機(jī)制可能引發(fā)非靶組織的免疫活化從而導(dǎo)致免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse event，irAE）［2］，而這一免疫反應(yīng)可能發(fā)生于全身各個(gè)器官，程度輕重不等，甚至危及生命，引起臨床廣泛關(guān)注［3-5］；其次，該藥物上市時(shí)間較短，尤其是國(guó)內(nèi)安全性數(shù)據(jù)相當(dāng)缺乏，給廣大腫瘤醫(yī)師的臨床決策帶來(lái)困惑。因此，本研究回顧性分析了入組Keynote-151研究的54例局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者不良事件的臨床特征及與預(yù)后和療效的關(guān)系，探討PD-1單抗不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因子及與預(yù)后的相關(guān)性，以期為該藥今后臨床應(yīng)用提供更多的參考信息。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2016年8月—2017年7月在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院入組一項(xiàng)“帕博麗珠單抗作為二線治療中國(guó)局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤的Ⅰb期臨床研究（Keynote-151）”的54例患者的臨床資料。臨床研究入組標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；經(jīng)病理學(xué)檢查確診為局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤一線治療失敗的患者；美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）體力狀況（performance status，PS）評(píng)分≤1分；預(yù)期壽命≥3個(gè)月，且既往未接受過(guò)抗PD-1、抗程序性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）或抗程序性死亡［蛋白］配體-2（programmed death ligand-2，PD-L2）抗體治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼部黑色素瘤患者；有癥狀的腦轉(zhuǎn)移患者；合并自身免疫性疾病且需要治療的患者；艾滋病毒陽(yáng)性患者；活動(dòng)性乙型肝炎或丙型肝炎患者；合并肺炎或既往曾因肺炎需要激素治療的患者。

本中心入組患者54例，其中男性23例，女性31例，年齡26～77歲，中位年齡53歲，ECOG評(píng)分0分24例（44.4%）。原發(fā)部位最常見(jiàn)的是肢端型19例（35.2%），其次是皮膚黑色素瘤16例（29.6%）、原發(fā)部位不明黑色素瘤10例（18.5%）、黏膜黑色素瘤9例（16.7%）。按疾病分期M1c期患者最多為30例（55.6%），其次分別是M1b期12例（22.2%）、M1a期11例（20.4%）、M0期1例（1.9%）。存在突變基因的患者有14例（25.9%），其中6例為BRAF突變，3例為NRAS突變，5例為其他突變類型，其余40例患者為野生型。既往接受過(guò)化療的患者30例（55.6%），其余患者曾接受靶向治療、溶細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（cytolytic T lymphocyteassociated antigen-4，CTLA-4）抑制劑等其他治療（表1）。

1.2 治療及評(píng)價(jià)

給藥方案：帕博麗珠單抗單藥治療，2 mg/kg，每3周給藥1次，直至疾病進(jìn)展或無(wú)法耐受毒性為止。研究方案已經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。中位隨訪時(shí)間為24.5個(gè)月（隨訪數(shù)據(jù)截至2019年4月19日），不良事件和嚴(yán)重不良事件根據(jù)通用不良事件術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（Common Terminology Criteria Adverse Events，CTCAE）4.03版評(píng)價(jià)分為5級(jí)，1級(jí)：無(wú)癥狀或癥狀輕；2級(jí)：中度；3級(jí)：重度；4級(jí)：危及生命；5級(jí)：死亡。療效采用實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST）1.1進(jìn)行評(píng)估，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD），臨床獲益是指CR+PR+SD的患者。

表1 患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用R3.5.3進(jìn)行計(jì)算，定量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不良事件及嚴(yán)重不良事件發(fā)生率

本組患者藥物相關(guān)性不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)88.9%（48/54），不良事件種類達(dá)51種，累及全身多個(gè)系統(tǒng)，其中發(fā)生率≥10.0%的常見(jiàn)不良反應(yīng)24種，前5種依次為：甲狀腺功能異常24例（44.4%），高三酰甘油血癥22例（40.7%），乳酸脫氫酶升高17例（31.5%），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高15例（27.8%），血糖升高15例（27.8%）。無(wú)治療相關(guān)死亡事件發(fā)生，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為13.0%（7/54），其中1例（1.9%）4級(jí)不良反應(yīng)為自身免疫性肝炎，其余均為3級(jí)不良反應(yīng)，分別為γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶升高2例（3.7%）、低鈉血癥2例（3.7%）、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值減少1例（1.9%）、血糖升高1例（1.9%）（表2）。

2.2 嚴(yán)重不良事件的相關(guān)因素分析

將患者分別按性別（男性vs女性）、年齡（≥53歲vs＜53歲）、ECOG PS評(píng)分（0分vs1分）、既往化療史（有vs無(wú)）、基因突變（有vs無(wú)）各分為兩組，分別按疾病分期（M1avsM1bvsM1c）、原發(fā)部位（皮膚vs肢端vs黏膜vs原發(fā)部位不明）各分為4組，采用χ2檢驗(yàn)比較組間嚴(yán)重不良事件發(fā)生率的差異。上述各臨床特征與嚴(yán)重不良事件的發(fā)生無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。同時(shí)，采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)比較外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞絕對(duì)值比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、嗜酸粒細(xì)胞絕對(duì)值、血小板計(jì)數(shù)的基線水平在有無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)患者組間的差異，結(jié)果提示兩組之間各指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表2 不良事件Tab.2 Adverse events

表3 嚴(yán)重不良事件相關(guān)因素分析Tab.3 Analysis of factors related to serious adverse events

2.3 不良事件對(duì)治療的影響

本組患者共發(fā)生不良事件496例次，其中絕大部分均能通過(guò)對(duì)癥治療緩解或自行緩解，截止隨訪日期仍有19.0%（94例次）的不良反應(yīng)持續(xù)未緩解，其中較常見(jiàn)的包括甲狀腺功能減退、白癜風(fēng)、高三酰甘油血癥、高血糖、疲勞、貧血、高膽固醇血癥、體質(zhì)量下降等。這些不良事件均未累及重要臟器且絕大部分為1～2級(jí)，僅需給予對(duì)癥治療，不影響繼續(xù)治療。

本研究中因不良事件終止治療1例次，為4級(jí)自身免疫性肝炎，給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療后緩解；因不良事件暫停治療8例次，其中1例因3級(jí)低鈉血癥暫停治療1次；其余7例次均為肝功能異常，主要表現(xiàn)為3級(jí)γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶升高（2例次）、2級(jí)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高（1例次）、2級(jí)直接膽紅素升高（4例次），經(jīng)對(duì)癥處理均可逆轉(zhuǎn)。

2.4 不良事件與療效相關(guān)性分析

5 4 例患者接受治療后臨床獲益者（CR+PR+SD）26例，其中10例發(fā)生白癜風(fēng)，而28例未獲益患者中無(wú)一例發(fā)生；同時(shí)甲狀腺功能異常在獲益患者中的發(fā)生率為65.4%，而在未獲益患者中的發(fā)生率為21.4%。采用χ2檢驗(yàn)，分析兩種不良事件與療效的關(guān)系，說(shuō)明白癜風(fēng)（P=0.001）和甲狀腺功能異常（P=0.007）可能是兩個(gè)療效預(yù)測(cè)因子，可以認(rèn)為用藥后出現(xiàn)上述兩種不良反應(yīng)提示預(yù)后良好（表4～5）。

表4 白癜風(fēng)與療效相關(guān)性分析Tab.4 Correlation analysis between vitiligo and efficacy

表5 甲狀腺功能異常與療效相關(guān)性分析Tab.5 Correlation analysis between thyroid dysfunction and efficacy

3 討 論

近年來(lái)，以ICI為主的腫瘤免疫治療在臨床腫瘤治療領(lǐng)域取得了突破性進(jìn)展［1］。帕博麗珠單抗為首個(gè)獲批用于晚期黑色素瘤二線治療的PD-1抑制劑［6］，基于其顯著的療效很快美國(guó)FDA又?jǐn)U展批準(zhǔn)為黑色素瘤一線治療和多種惡性腫瘤適應(yīng)證［7］。然而，ICI帶來(lái)療效的同時(shí)，其不良反應(yīng)也引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。臨床研究中ICI總體不良反應(yīng)發(fā)生率為60%～80%，嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率為10%～15%［8-10］，并發(fā)現(xiàn)不同瘤種不良反應(yīng)特征不同，如皮膚毒性在黑色素瘤患者中更容易發(fā)生，而肺炎更容易在肺癌患者中發(fā)生［11］。

Keynote-151研究為一項(xiàng)在既往接受過(guò)一線系統(tǒng)性治療的中國(guó)局部晚期或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者中開(kāi)展的多中心、非對(duì)照、Ⅰb期臨床研究。Si等［13］已報(bào)道了該研究早期結(jié)果，帕博麗珠單抗在中國(guó)晚期黑色素瘤患者二線治療中有較好耐受性及顯著的臨床療效，總體安全性特征與全球人群一致。本研究對(duì)北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院入組該研究54例患者不良反應(yīng)數(shù)據(jù)做了進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)總的不良反應(yīng)發(fā)生率為88.9%，與早期結(jié)果（84.5%）比較基本一致，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為13.0%，較前（8.7%）有升高趨勢(shì)，發(fā)生率最高的不良事件仍是甲狀腺功能異常，高達(dá)44.4%，與早期結(jié)果（32.0%）比較也有所升高［13］。分析嚴(yán)重不良事件及甲狀腺功能異常發(fā)生率較前升高，可能與用藥時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)，故提示臨床醫(yī)師用藥后期仍要關(guān)注嚴(yán)重藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生及甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)。同時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常發(fā)生率明顯高于國(guó)外報(bào)告的數(shù)據(jù)（2%～10%）［14］，不能排除這一不良反應(yīng)存在人種間的差異，有待今后大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

目前對(duì)PD-1抑制劑療效相關(guān)標(biāo)志物的研究較多，而對(duì)不良事件發(fā)生預(yù)測(cè)因子的研究相對(duì)較少。有學(xué)者認(rèn)為，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)與腫瘤免疫反應(yīng)有一定相關(guān)性，從而進(jìn)一步探討是否可將其作為免疫治療毒性或療效的生物標(biāo)志物［15］。Diehl等［16］進(jìn)行的多變量分析結(jié)果表明，外周血淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與≥2級(jí)的irAE發(fā)生率顯著相關(guān)。并有研究發(fā)現(xiàn)，較高的嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與內(nèi)分泌irAE的發(fā)生有關(guān)［17］。本研究就性別、年齡、ECOG評(píng)分、原發(fā)部位、疾病分期、基因突變、既往化療史等臨床特征及外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行了分析，探究這些因素對(duì)嚴(yán)重不良事件發(fā)生的影響，結(jié)果顯示，嚴(yán)重不良事件的發(fā)生與上述因素之間無(wú)顯著相關(guān)性。因此，對(duì)于PD-1單抗不良事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因子仍有待進(jìn)一步研究。

同時(shí)，本研究觀察了不良事件對(duì)研究藥物的影響，發(fā)現(xiàn)大部分不良事件均為1～2級(jí)，絕大部分不良反應(yīng)均能通過(guò)對(duì)癥治療緩解或自行緩解。導(dǎo)致中斷或終止治療的不良反應(yīng)共9例次，其中8例次均為肝毒性反應(yīng)，7例嚴(yán)重不良事件中，3例為嚴(yán)重肝毒性反應(yīng)，嚴(yán)重肝毒性的發(fā)生率為5.6%（3/54），與既往帕博麗珠單抗臨床研究報(bào)道數(shù)據(jù)（5.0%～6.0%）基本一致［18-21］，提示臨床醫(yī)師用藥中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能并及時(shí)給予干預(yù)和治療。

ICI在通過(guò)增強(qiáng)免疫應(yīng)答發(fā)揮抗腫瘤作用的同時(shí)誘發(fā)irAE，故有研究認(rèn)為irAE與療效有關(guān)，并多提示預(yù)后較好。Downey等［22］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用伊匹木單抗的患者中，有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生的客觀反應(yīng)率分別為26%和2%。Nivolumab治療轉(zhuǎn)移性黑色素瘤中發(fā)現(xiàn)，皮膚不良反應(yīng)無(wú)論是白癜風(fēng)、皮疹均與總生存率具有顯著相關(guān)性，預(yù)示療效較好［23］，而白癜風(fēng)與其他非黑色素瘤療效之間的關(guān)系尚不清楚［15,24-26］。此外，F(xiàn)ujisawa等［17］發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌irAE的發(fā)生與黑素瘤患者的總生存相關(guān)。本研究重點(diǎn)對(duì)白癜風(fēng)和甲狀腺功能異常與療效相關(guān)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)（P=0.001）和甲狀腺功能異常（P=0.007）與療效有一定的相關(guān)性，可能是兩個(gè)療效預(yù)測(cè)因子。

綜上所述，帕博麗珠單抗在提高晚期黑色素瘤患者療效的同時(shí)伴隨相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，雖然藥物治療相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但以1～2級(jí)為主，臨床耐受性較好；肝毒性是導(dǎo)致停藥和中斷治療最常見(jiàn)的不良事件，臨床應(yīng)用中應(yīng)引起高度重視；白癜風(fēng)和甲狀腺功能異?？赡苁钳熜л^好的預(yù)測(cè)因子。鑒于本研究為單中心小樣本回顧性研究，不良反應(yīng)發(fā)生相關(guān)因素及與療效相關(guān)性仍需進(jìn)一步前瞻性大樣本臨床研究數(shù)據(jù)證實(shí)。