陳松鶴 俞鴻暉 方芝嬪 虞 聽 陳 晨 鐘 瑚

（浙江中醫(yī)藥大學，浙江 杭州 310053）

由于人體內(nèi)嘌呤代謝紊亂，導致尿酸生成過多或排泄減少，血清中尿酸超過閾值，過飽和形成尿酸鹽結(jié)晶。尿酸鹽若沉積在腎臟組織引起損害，稱為痛風性腎病，又名尿酸性腎病。臨床表現(xiàn)多為小分子蛋白尿、水腫、夜尿、血尿、血清尿酸升高等［1］。高尿酸血癥是痛風性腎病的發(fā)病基礎，研究表明高尿酸血癥可經(jīng)過炎癥、損傷內(nèi)皮功能、氧化應激、RAS系統(tǒng)的激活，環(huán)氧化酶2系統(tǒng)激活等損傷腎臟［2］。據(jù)報道，在我國高尿酸血癥的患病率為5.0%～23.4%，痛風的患病率為1%～3%，呈逐年上升趨勢［3］，且長期痛風的患者中有41%伴有腎臟損害［4］。中醫(yī)藥在本病早期損害的防治和延緩其進展方面具有一定的優(yōu)勢，本文就中醫(yī)藥對痛風性腎病病因病機的認識、治療加以總結(jié)，為進一步系統(tǒng)地研究痛風及痛風性腎病的中醫(yī)治療提供參考。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)理論中并無痛風性腎病的病名的記載，但根據(jù)發(fā)病初期痛風性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床特點，可歸為“痛風”“痹證”范疇。當出現(xiàn)蛋白尿、血尿、腰酸、腰痛等腎臟損害時，則可歸為“水腫”“血尿”“關(guān)格”等范疇［5-7］。古代醫(yī)家認為痛風腎病早期表現(xiàn)為痛風性關(guān)節(jié)炎時，以先天稟賦不足，或勞倦，感受風、寒、濕等外邪，阻滯氣血經(jīng)絡，內(nèi)外相搏，以致濕、熱、濁、瘀侵襲肢節(jié)為病。后期損傷腎臟則認為是本虛標實之證，病機以腎虛為主。隨著當代醫(yī)家對本病了解的深入，各醫(yī)家對痛風性腎病病因病機有了新的認識。痛風性腎病病因病機是由于患者先天稟賦不足，或后天加之勞倦，飲食不節(jié)，脾腎虧虛，感外邪風、寒、濕、熱，致內(nèi)成痰濁、瘀血阻滯經(jīng)絡、關(guān)節(jié)、臟腑而發(fā)病。如董志剛［8］認為痛風性腎病病因有內(nèi)外之分，外因與感受風、寒、濕有關(guān)，內(nèi)因為先天稟賦，或肝、腎、脾不足，或飲食傷脾，或情志傷肝，失于疏泄，認為病機為肝脾腎虧虛，痰濕血瘀內(nèi)阻。龔麗娟［9］認為痛風性腎病與痹證中的熱痹較為相似，濕熱、瘀血、痰濁三者彼此交阻，互為因果。孫偉［10］認為痛風性腎病起于先天不足，后天失養(yǎng)，則脾腎兩虛，日久濕濁，毒瘀內(nèi)蘊而為病。宋林宣［11］認為本病由脾腎兩虛、濕濁阻絡而致，正虛邪勝為病機特點。王自敏［12］認為本病以本虛為主，濕熱、瘀血、痰濁為標。因此，痛風性腎病的病因病機以肝、脾、腎虧虛貫穿本病始終，日久實邪阻絡，則發(fā)為標實之病。

2 中醫(yī)藥治療

近年來，當代醫(yī)家根據(jù)痛風性腎病臨床特點，通過分期分型辨治、專方驗方、單味中藥及中成藥治療實驗研究、中醫(yī)外治法等多樣化治療，取得了良好療效。

2.1 分期分型辨治

痛風性腎病有其獨特的臨床特征，常常表現(xiàn)為虛實夾雜，本病表現(xiàn)初期即急性期以濕熱、瘀血、寒濕、痰濁，或者本虛復感外邪等，此時關(guān)節(jié)局部癥狀為主要方面，或兼有全身癥狀。在痛風性腎病的處于穩(wěn)定期時，肝、脾、腎虧虛則上升為主要方面，可表現(xiàn)為氣虛、陰虛、陰陽兩虛等。故本病急性期以清熱、散寒、祛風濕、消痰濁、活血化瘀等祛除標實之邪為主，緩解期治療以補氣、養(yǎng)陰、護陽、養(yǎng)血等固扶正氣為要。張佩青［13］認為痛風性腎病急性期發(fā)作以邪實為主，穩(wěn)定期間以脾腎虧虛為要。分為風痰入絡、痰瘀內(nèi)阻證，風邪外侵、濕熱內(nèi)阻證，脾腎虛衰，濕濁瘀血型3個證型，分別運用上中下通用痛風方加減、大秦艽湯加減、參芪地黃湯合解毒活血湯加減，療效明顯。全國名老中醫(yī)藥專家曹式麗［14］治療痛風性腎病急性期風寒痹阻者，予蠲痹湯加減，風濕熱痹證予白虎桂枝湯和宣痹湯加減，痰瘀痹阻者用雙合湯加減。緩解期脾腎虧虛者，方用黨參、白術(shù)、茯苓、砂仁、菟絲子、杜仲、山茱萸、山藥等；肝腎不足者，方用防風、獨活、桑寄生、杜仲、牛膝、當歸、芍藥、青風藤等。趙振昌［15］認為急性發(fā)作期以濕熱蘊結(jié)證、經(jīng)脈瘀阻證、寒痰凝滯證為主，濕熱蘊結(jié)予黃柏蒼術(shù)湯加減，經(jīng)脈瘀阻證予身痛逐瘀湯加減，寒痰凝滯證予以芎附湯加減。其提出緩解期若以脾虛為主，兼氣血兩虛者，方用六君子湯加減，腎精陰陽兩虛者，予以地黃飲子。李培旭［16］從濕、熱、瘀、毒辨治痛風性腎病。急性期濕熱痹阻者，自擬痛風清化解通湯治療（組成：萆薢、威靈仙、絡石藤、忍冬藤、炒僵蠶、制乳香、土茯苓、浙貝母、炒大黃、生甘草）；急性期痰瘀阻絡者予自擬痛風活血通絡湯治療（組成：桃仁、當歸、川芎、紅花、炒大黃、炒白芍、穿山龍、澤蘭、澤瀉、生甘草）。緩解期以補腎健脾治療，自擬痛風補健化通湯治療（組成：川續(xù)斷、黨參、炒杜仲、炒白術(shù)、炒薏苡仁、澤蘭、炒僵蠶、威靈仙、炒大黃、炙甘草），取得明顯療效。因此治療本病需切中病機，采用分期分型治療尤為重要，這可作為本病主要的辨證思路。

2.2 專方驗方治療

2.2.1 古方化裁 經(jīng)典古方作為先賢智慧結(jié)晶，因其確實的療效，至今仍廣泛使用。古時雖無痛風性腎病的系統(tǒng)辨治記載，但是對于“痹證”“水腫”等病某一時期的治療，醫(yī)案記載較多且療效明顯，如肝腎虛痹的獨活寄生湯、清濕熱的四妙散及當歸拈痛湯等。由于現(xiàn)代人的體質(zhì)、所處環(huán)境、飲食習慣、生活作息的不同，病情與古時不完全一致，故治療需因人制宜地化裁加減。如岑潔等［17］運用三五獨活寄生湯（組成：蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，黃柏10 g，川牛膝15 g，澤瀉10 g，肉桂3 g，獨活10 g，桑寄生 15 g，杜仲15 g，威靈仙15 g，土茯苓30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，制大黃10 g等）治療本病，結(jié)果觀察組總有效率（71.88%）明顯高于對照組（43.75%），并能明顯改善臨床癥狀。李滿林［18］運用加味四妙散（組成：土茯苓15 g，薏苡仁20 g，浙貝母15 g，蒼術(shù)15 g，當歸10 g，黃芪15 g，牛膝15 g，車前子15 g，杜仲15 g，金櫻子30 g等）治療痛風性腎病，結(jié)果觀察組總有效率（84.85%）高于對照組（75.00%），并能降低血尿酸及血肌酐水平。趙月等［19］應用當歸拈痛湯加減（組成：羌活15 g，丹參10 g，萆薢15 g，蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茵陳蒿15 g，當歸9 g，生大黃8 g，苦參6 g，澤瀉9 g，豬苓9 g，虎杖20 g，甘草6 g，防風9 g等）治療濕熱阻絡型痛風性腎病，觀察組總有效率（90.63%）明顯高于對照組（73.44%），說明當歸拈痛湯加減可改善患者腎功能，療效優(yōu)于單純使用西藥治療，且安全性高。由此可見，古方作為中醫(yī)藥瑰寶，需要在不斷繼承基礎上創(chuàng)新發(fā)展。

2.2.2 自擬驗方 與古方化裁不同，自擬驗方是醫(yī)者長期臨床實踐中創(chuàng)新形成的自身獨特的經(jīng)驗結(jié)晶，對于痛風性腎病特定證型的患者，應用效果明顯。

王昕等［20］將84例痛風性腎病隨機分為觀察組和對照組。對照組予西藥治療，觀察組在此基礎上，從風、血、濕論治，以祛風、活血、利濕為原則自擬復方痹寧湯方治療（組成：紅花10g，桃仁10g，蒼術(shù)15g，川芎15 g，天南星15 g，防己15 g，羌活15 g，淫羊藿15 g，神曲15 g，白芷15 g，黃柏20 g）。結(jié)果觀察組治療后的總有效率（92.86%）明顯高于對照組（76.19%），治療后觀察組各相關(guān)指標水平（BUA、BUN、Scr和24 h尿蛋白定量）明顯優(yōu)于對照組，且能降低不良反應的發(fā)生。陳艷瓊［21］運用其導師丘余良的經(jīng)驗方痛風湯（組成：土茯苓 15 g，綿萆薢 15 g，淫羊藿 15 g，澤蘭 12 g，燀桃仁 9 g，紅花 6 g，山慈菇 9 g，薏苡仁 12 g，澤瀉 9 g，豨茜草10 g，地龍6 g）治療痰瘀痹阻型痛風性腎病，結(jié)果觀察組的總有效率（88.57%）明顯高于對照組（79.41%）（P＜0.05），降低TC、TAG、24 h尿蛋白定量、尿α1-MG、ACR、尿RBC的結(jié)果優(yōu)于對照組，改善癥狀明顯，并能夠減輕對腎小管的損害。張蔚等［22］以利濕消濁、脾腎雙補、活血化瘀等為治療原則自擬益腎四妙湯加減（組成：黨參片30 g，黃芪30 g，薏苡仁20 g，黃柏10 g，蒼術(shù)15 g，牛膝12 g，當歸尾10 g，赤芍12 g，川芎10 g，茜草12 g，車前子12 g，甘草片6 g）治療痛風性腎病，結(jié)果觀察組總有效率（89.58%）明顯高于對照組（72.92%），并能減輕腎小管間質(zhì)損傷，改善腎功能。筆者認為，對自擬驗方的收集并進行臨床療效研究，療效上得到量化，肯定了驗方的療效性，有利于臨床推廣。

2.3 單味中藥實驗研究

近年來，對單味中藥抗痛風作用及機制的研究越來越多，抗痛風作用包括改善痛風關(guān)節(jié)炎臨床癥狀，降低血清尿酸，減輕痛風性腎病的腎臟損害等。單味中藥主要包括虎杖、綿萆薢、土茯苓、雞矢藤、貓須草、玉米須、大黃等。Chen X等［23］研究發(fā)現(xiàn)，虎杖提取物能顯著降低血尿酸與血清肌酐水平，顯著減少高尿酸血癥大鼠的腎間質(zhì)纖維化面積，改善腎功能。Chen L等［24］研究表明，虎杖中的有效成分白藜蘆醇與虎杖苷具有抗氧化與抗炎作用。萆薢具有祛風通痹，利濕去濁的功效，李國鶯等［25］研究表明其提取物萆薢總皂苷能減少炎性因子分泌而發(fā)揮抗炎作用。蘇筠霞［26］研究表明萆薢水提物薯蕷皂苷促進尿酸排泄，降低血清肌酐的水平，保護腎臟。土茯苓具有明顯抗炎、利尿、抗菌的作用，Zou W等［27］研究表明土茯苓水提取物落新婦苷能降低尿酸水平，改善高尿酸血癥引起的腎臟損傷。雞矢藤具有祛風利濕、清熱解毒、止痛的功效，現(xiàn)代藥理上具有明顯止痛的作用。胡寒等［28］實驗研究雞矢藤抗痛風的機制中表明其提取物能影響ABCG2的蛋白表達，從而減輕尿酸增多帶來的腎損害。貓須草又名腎茶，具有清熱利濕、利水排石功效。藍倫禮等［29］研究表明腎茶提取物能減輕痛風性腎病大鼠腎損傷?？傸S酮是玉米須的提取物，具有抗炎、抗菌、抗氧化作用。李萍等［30］實驗研究表明玉米須提取物總黃酮能促進大鼠離體腎臟對尿酸的排泄，改善模型大鼠離體腎臟的腎功能參數(shù)。大黃具有抗菌、抗炎、抗腫瘤、利膽的作用，蒽醌類作為大黃提取物研究較多，大黃酸是其中之一。董曉琴等［31］研究表明大黃酸能夠抑制黃嘌呤氧化酶的活性降低尿酸，抑制炎癥因子在腎臟中的表達來保護腎臟。單味中藥主要研究內(nèi)容是中藥提取物在某些尿酸轉(zhuǎn)運蛋白中的表達和炎癥因子分泌等方面的作用，隨著對單味中藥研究的深入，有助于人們更加清楚地應用現(xiàn)代醫(yī)學解釋中藥治療的機理，使中藥治療體系更加科學與規(guī)范化。

2.4 中成藥

中成藥相較于中藥湯劑具有便捷，減少服湯劑時的不良刺激等優(yōu)勢，臨床應用十分廣泛。近年來，部分中成藥臨床療效及機制研究越來越多。伊世華等［32］研究表明腎康降酸顆粒能有效改善痛風性腎病患者的癥狀，降低血尿酸，從而減輕腎臟損傷，其機制主要是抑制黃嘌呤氧化酶的活性，從而有效緩解腎間質(zhì)損傷，延緩腎纖維化。莊麗華等［33］研究表明威靈仙膠囊可改善尿酸性腎病大鼠的腎功能，減輕腎組織纖維化程度。樊海瑞等［34］研究表明痛風寧膠囊能改善痛風性腎病引起的小鼠脾腎等臟器病變及降低腎功能相關(guān)指標。郭思彤［35］研究表明驅(qū)風止痛散對痛風性腎病大鼠腎功能有保護作用，其機制可能通過下調(diào)炎癥通路關(guān)鍵分子基因的表達，減少炎癥因子釋放而延緩炎癥反應進程，也可能與抑制機體氧化應激狀態(tài)有關(guān)。對中成藥治療本病的臨床療效及其機制的研究，為痛風性腎病的綜合治療提供了多樣化的選擇和新的思路。

2.5 中醫(yī)外治

中醫(yī)外治法主要為中藥灌腸、耳穴貼壓、針灸等，既可單獨使用，又可配合內(nèi)服湯劑使用，臨床上均取得了良好療效。宋林萱［36］把60例痛風性腎病的患者隨機分為觀察組和對照組各30例，觀察中藥灌腸對痛風性腎病效果，結(jié)果觀察組患者臨床總有效率為（86.67%）高于對照組（56.67%），能明顯改善患者病癥情況，促使患者機體康復。王國書等［37］把60例早期痛風性腎病患者隨機分為觀察組和對照組，各30例，觀察組用耳穴貼壓配合口服中藥湯劑治療，對照組口服別嘌醇。結(jié)果觀察組總有效率為（90.0%）明顯高于對照組（76.7%），能明顯降低UA、BUN、Scr等水平，改善臨床癥狀，減輕腎臟損傷。張保球等［38］把60例痛風性腎病患者隨機分為觀察組和對照組，各30例，觀察組采用隔附子餅灸三陰交、陰陵泉穴及針刺三重穴，對照組口服別嘌醇。結(jié)果觀察組總有效率（87.00%）明顯優(yōu)于對照組（63.00%），并能有效改善患者腎功能。中醫(yī)外治法是中醫(yī)學寶貴的組成部分，對那些長期口服湯劑產(chǎn)生抗拒心理的患者，提供了新的治療方法。

3 思考和展望

目前，痛風性腎病西醫(yī)上治療主要為抗炎、鎮(zhèn)痛、降血尿酸治療，短期治療效果明顯，但是長期服用西藥會出現(xiàn)不同程度副作用。中醫(yī)在辨證論治的基礎上，以分期分型治療為主導，以古方化裁、自擬驗方的中藥湯劑為主要治療手段。單味中藥、中成藥的實驗研究和中醫(yī)外治法的進展，為中藥湯劑提供了合適的補充，使治療選擇更多元化。但在系統(tǒng)的梳理文獻后的發(fā)現(xiàn)，仍存在以下些許不足之處：1）無論是古代還是近現(xiàn)代，對于痛風性腎病的中醫(yī)病名沒有統(tǒng)一，且缺少統(tǒng)一的中醫(yī)證型、治法、和療效評價體系。2）專方驗方雖在臨床上發(fā)揮了個體化、多樣化治療的特點，但過于依賴臨床經(jīng)驗，且對于各醫(yī)家經(jīng)驗沒有統(tǒng)一整理，不利于臨床統(tǒng)一推廣。3）對于專方驗方的研究多在臨床療效方面，常常為小樣本研究。并對其作用機制的基礎實驗研究較少，且思路單一，往往局限于炎癥因子分泌和部分尿酸轉(zhuǎn)運蛋白表達上，無法系統(tǒng)評價專方驗方作用機制。4）痛風性腎病與日常生活習慣及方式息息相關(guān)，過分強調(diào)治療，而忽略痛風相關(guān)疾病的健康知識宣教。針對以上不足，筆者做以下展望：1）各專家在辨證論治基礎上，盡可能達成共識，完善痛風性腎病的中醫(yī)辨證論治體系，制定規(guī)范統(tǒng)一的診斷、療效評價標準，使中醫(yī)診療更科學化和規(guī)范化。2）自擬專方驗方在當代痛風性腎病治療優(yōu)勢明顯，各年輕醫(yī)師加強對各名醫(yī)的經(jīng)驗整理，對臨床推廣具有一定意義。3）擴大臨床樣本，在臨床療效研究的基礎上深入機制研究。機制的多樣化研究，建立系統(tǒng)評價標準目前存在一定瓶頸與困難，可作為今后探索的方向。4）臨床醫(yī)生在規(guī)范化治療同時，加強健康知識宣教，可利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，線上線下同步，也可利用醫(yī)共體優(yōu)勢，加強社區(qū)全科醫(yī)生的健康知識宣教的培養(yǎng)，對患者養(yǎng)成良好生活習慣，延緩疾病進展，減少復發(fā)意義重大。