董國菊
(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)
1月25日,筆者作為國家中醫(yī)醫(yī)療隊的一員,出發(fā)來到武漢金銀潭醫(yī)院,親臨一線診治確診的新型冠狀病毒肺炎50余例,結(jié)合各位專家的學(xué)術(shù)觀點和自己的臨證體會,談?wù)劰P者對新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)診治思路的一點想法。
隨著疾病譜的不斷發(fā)展,中醫(yī)也需要對新出現(xiàn)的疾病冠之以自己的命名。新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)哪種病范疇?非傷寒。吳又可在《瘟疫論》中談及“傷寒不傳染,時疫多傳染,傷寒邪從毛竅入,時疫邪從口鼻入”,非溫病。《難經(jīng)》講“傷寒有五:有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病?!闭J(rèn)為這些都不是傳染病,隸屬于廣義傷寒。中醫(yī)對于傳染病的稱呼在吳又可的《溫疫論》中明確提出,該書對當(dāng)時傳染病的稱呼為“疫病”。疫:瘟疫,疾病名?!墩f文解字》對疫的解釋是:民皆疾也。疫是中醫(yī)對流行性急性傳染病的統(tǒng)稱。也就是說,新型冠狀病毒肺炎屬于疫的一種。自古以來,中國大大小小的疫情一直沒有間斷過,如麻風(fēng)疫、鼠疫、天花、大頭瘟疫、SARS以及此次的新型冠狀病毒肺炎。為區(qū)別于以往的疫情,筆者認(rèn)為中醫(yī)可以稱之為新型冠狀病毒肺炎疫。
張仲景提出“千般疢難,不越三條。一者,經(jīng)絡(luò)受邪,入臟腑,為內(nèi)所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之,病由都盡?!敝嗅t(yī)病因分外因,內(nèi)因和不內(nèi)外因,據(jù)此可以確定的是新型冠狀病毒肺炎屬于外因。
外因即外感病因來源于自然界,包括六淫和癘氣,多從肌表、口鼻侵入而發(fā)病。六淫是風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種外感病邪的統(tǒng)稱。六淫的形成是氣候變化異常,六氣發(fā)生太過或不及,由對人體無害轉(zhuǎn)化為對人體有害成為致病的因素。要特別注意的是,宋·陳無擇在《三因極一病證方論·卷二》提到:“夫六淫者,寒暑燥濕風(fēng)熱是也”“然六淫天之常氣,冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入,內(nèi)合于臟腑,為外所因?!币簿褪钦f,六淫是常氣,是不傳染的,而新型冠狀病毒肺炎是傳染性疾病,感受的是非常氣,也就是異氣,即癘氣。
新型冠狀病毒肺炎發(fā)生和流行的因素就是癘氣發(fā)生和流行的因素。癘氣是天地之間的一種異氣、雜氣,異在不同于六氣,雜則融合了六氣,其發(fā)生與流行的因素有以下幾點。
2.2.1 氣候反常 時令不當(dāng),非其時而有其氣?!抖Y記·月令》多次提到“疫”:“孟春行秋令,則民大疫”“季春行夏令,則民多疾疫”,均是此意。2019年武漢氣溫高且持續(xù)干旱少雨,入冬以來氣溫也是居高不下,當(dāng)寒不寒,腎氣無法潛藏?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出:“冬不藏精,春必病溫”“冬傷于寒,春必溫病”。冬天屬陰,寒亦屬陰,兩陰相重,重陰必陽,與正氣相持 (伏氣)不即發(fā)病,至春天乃發(fā)[1]。
2.2.2 環(huán)境污染和飲食不潔 禽畜養(yǎng)殖污染、空氣污染、土壤污染、地下水污染等皆是癘氣流行的原因,武漢華南海鮮市場作為始作俑者與禽畜污染、亂捕亂殺密切相關(guān)。
2.2.3 社會因素 交通便捷、人口密集、預(yù)防隔離不當(dāng)?shù)纫蛩亍N錆h是人口密集的大都市,交通便捷,又在新型冠狀病毒肺炎疫情之前舉辦過大型國內(nèi)國際活動,這些都可能成為潛在的發(fā)病原因。
癘氣是一種具有強烈傳染性和致病性的外感邪氣。癘氣通過空氣和接觸傳播,主要從口鼻、肌膚而入致病,也可隨飲食入侵或者由蚊蟲叮咬而發(fā)。癘氣導(dǎo)致的新型冠狀病毒肺炎發(fā)病有三個特點:一是傳染性強,易于流行。這一點從每天新增的確診病例數(shù)就能得到見證;二是特異性強,癥狀相似。吳又可《瘟疫論》曰“一病自有一氣”;《素問·遺篇刺法論》云:“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似?!贝舜涡滦凸跔畈《痉窝字饕Y狀是發(fā)熱、咳嗽、氣喘,根據(jù)個人體質(zhì)、地域的不同又伴見口干、口苦、腹瀉等不同癥狀;三是發(fā)病急驟,病情危篤。曹植《說疫氣》中形容:“家家有僵尸之痛,室室有號泣之哀?;蜿H門而殪,或覆族而喪。”此次新型冠狀病毒肺炎的危重型就具有起病急驟、進展迅猛的特點,且年齡大、合并癥多、正氣不足多見。
關(guān)于新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)病性見仁見智,目前仍無統(tǒng)一觀點。
吳又可在《溫疫論》中提出:“夫溫疫之為病,非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”,這種異氣即癘氣。從字面意思看,似乎是說癘氣沒有病性,但實則不然?!稖匾哒摗氛J(rèn)為,傷寒等病是由于感受天地之常氣而致病,而“疫病”則是“感天地之疫氣”致病。這種疫氣(即癘氣)不同于風(fēng)寒暑濕燥火這些常氣,并不代表其沒有病性。但是癘氣的病性卻非能直接明了。劉河間作《原病式》:“蓋祖五運六氣,百病皆原于風(fēng)寒暑濕燥火,是無出此六氣為病者。實不知雜氣為病,更多于六氣為病者百倍,不知六氣有限,現(xiàn)下可測,雜氣無窮,茫然不可測也。專務(wù)六氣,不言雜氣,焉能包括天下之病歟!”這里的雜氣,就相當(dāng)于后來吳又可提出的癘氣,可見癘氣病性之復(fù)雜,非單純的或寒或熱或暑或濕所能明了。癘氣作為天地之間的一種異氣,異在不同于六氣,作為一種雜氣,又雜在融合了六氣。
吳又可在《瘟疫論》里指出“一病自有一氣”,這一氣就是這次疫病的共性特點和規(guī)律。而我們治療傳染性疾病,就在于求同找同,只有找到共性的東西,才能解決問題。
3.2.1 寒濕疫觀點 以王永炎院士[2]為代表的一部分專家提出寒濕疫觀點,認(rèn)為新型冠狀病毒肺炎屬于中醫(yī)“寒疫”范疇,病因是伏燥在先,寒或濕寒居后。首要病機為疫毒濕寒與伏燥搏結(jié),壅塞肺胸,危險正氣,導(dǎo)致氣機痹阻,升降失常,元氣虛衰。
3.2.2 濕毒疫觀點 以苗青[3]、王玉光[4]等專家為代表提出濕毒疫觀點,也是結(jié)合武漢當(dāng)?shù)氐乩硖攸c和暖冬反常氣候特點,出現(xiàn)至而不至、當(dāng)寒不寒、濕氣較重的特點,認(rèn)為此次新型冠狀病毒肺炎屬于濕邪為患,以濕毒疫為其命名。
3.2.3 燥濕論觀點 顧植山曾對新型冠狀病毒肺炎疫情的五運六氣授課分析中談到,由于客氣的變化,春節(jié)前后疫情的病性是有動態(tài)變化的。認(rèn)為目前歲氣交接之際,又有三年化疫的伏邪因素,病機錯綜復(fù)雜又隨時變化,目前以燥和濕最為多見。
3.2.4 濕熱論觀點 筆者是1月25日到武漢的,當(dāng)時天氣確實以濕冷為主,但是從臨床接診的患者來看(這些患者基本都是發(fā)病1周以上,經(jīng)地方醫(yī)院治療無效且確診后轉(zhuǎn)入我院),患者主癥有發(fā)熱、乏力、咳嗽,后期有喘促,兼證主要有納差、口干、口苦、舌苔厚膩者居多(白厚/黃厚/白膩/黃膩),濕邪、熱邪都具備。所以從病性上講,筆者更傾向于濕熱。故先以證推因,這些患者當(dāng)有濕熱交織。
寒濕之地何來之熱?我們說“春夏養(yǎng)陽,秋冬養(yǎng)陰”,為什么春夏陽氣盛要養(yǎng)陽,因為陽越于外,內(nèi)臟陽不足,所以容易夏季腹瀉;同理,冬天陽氣潛藏于內(nèi),加之寒濕之地腠理閉塞,更易郁而化熱。之前也提到“冬傷于寒,春必溫病”。冬天屬陰,寒亦屬陰,兩陰相重,重陰必陽。結(jié)合臨床患者發(fā)熱、舌苔厚膩、口干口苦、腹瀉、大便黏滯不爽,筆者傾向于濕熱多見。
患者潛伏期長,基本起病即是發(fā)熱,少有鼻塞、流涕、惡寒等表證。發(fā)熱之后即開始出現(xiàn)轉(zhuǎn)歸,一部分進展迅猛嚴(yán)重,一部分逐漸恢復(fù)向愈,所以說病位在半表半里之間。此處的半表半里包括兩個層面,一是上下的半表半里之間。伏脊之間去表不遠(yuǎn),附近于胃,乃表里之分界,這就是我們所說的膜原?!端貑枴く懻撈费裕骸靶皻鈨?nèi)薄于五臟,橫連募原也”。募原又稱膜原,膜者,橫膈之膜,原者,空隙之處,外通肌腠,內(nèi)經(jīng)胃腑,三焦之關(guān)鍵,內(nèi)外交界之地。吳又可在《瘟疫論》中給出了更好的解釋:邪氣盤踞于膜原,內(nèi)外隔絕,表氣不能通于內(nèi),里氣不能達(dá)于外。正因為膜原病位的特殊性,所以患者初期既沒有表證也沒有里證,臨床表現(xiàn)為潛伏期長;二是內(nèi)外的半表半里之間、少陽膽經(jīng)和厥陰肝經(jīng)。少陽膽經(jīng)屬于陽性的半表半里,厥陰肝經(jīng)屬于陰性的半表半里。肝膽樞機負(fù)責(zé)樞轉(zhuǎn)陰陽,如果樞機功能失常則氣機不利,水道不調(diào),或氣機郁滯,或水液代謝紊亂。為什么患者轉(zhuǎn)歸不同,有的急劇加重,有的則好轉(zhuǎn)甚至痊愈?就在于肝膽樞機乃正邪交爭之處,邪盛則進里病危重,正盛則邪退表病輕淺。
患者以發(fā)熱為主,舌苔厚膩,口干口苦,脈數(shù),這都是熱盛傷津、留戀氣分不解。極少數(shù)危重患者會出現(xiàn)逆?zhèn)餍陌蛘邿崛霠I血。
癘氣自口鼻而入首先犯肺,因為性質(zhì)以濕熱為主,濕熱困脾,納差、腹脹滿、腹瀉、大便黏膩等兼證就表現(xiàn)出來了。肝膽濕熱,肝郁熱熏蒸膽汁循經(jīng)上行,臨床就表現(xiàn)出口干、口苦,有時脅肋脹痛。
有了病因、病位、病性,其實病機就可以彰顯出來?!罢龤獯鎯?nèi),邪不可干” “邪之所湊,其氣必虛”。新型冠狀病毒肺炎的發(fā)病基礎(chǔ)是正氣不足,正氣不足的人就是易患人群[5],所以基本病機是本虛標(biāo)實。從新型冠狀病毒肺炎的預(yù)后來看,高齡、基礎(chǔ)疾病多的患者死亡率高。癘氣襲人,依據(jù)個人體質(zhì)不同,有寒化濕化熱、濕化熱化燥的不同,雖有寒熱錯雜但以濕熱內(nèi)蘊為主,或濕多熱少,或濕少熱多,或濕熱交織。濕熱蘊結(jié)體內(nèi),臟腑經(jīng)絡(luò)運行受阻。濕熱入肺則發(fā)熱、身熱不揚、脈數(shù),濕熱蘊脾則舌苔厚膩、脘腹脹滿、納呆或有腹瀉,肝膽濕熱則口干口苦、胸脅脹滿。概括來說,新型冠狀病毒肺炎疫的病機是正虛邪實、濕熱內(nèi)蘊。
新型冠狀病毒肺炎疫情當(dāng)前,國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局共同組織專家論證,出臺了新型病毒肺炎診療方案[6]。在診療方案中,中醫(yī)治療新型冠狀病毒肺炎疫按照病程分為初期、中期、重癥期和恢復(fù)期4期。這個思路非常好,針對癥狀類似、病機相近的同一種病先辨病論治,求同求規(guī)律,方便推廣驗證。并針對這4個不同階段給出了主癥、理法方藥,早期辨證以寒濕郁肺為主,方以平胃散加減;中期疫毒閉肺,以宣白承氣湯合達(dá)原飲加減;重癥期內(nèi)閉外脫,給予參附湯加山萸肉回陽固脫;恢復(fù)期脾肺氣虛,給予六君子湯加減。
應(yīng)該說這4期的立法是契合臨床實際的,但是在遣方用藥上還需要結(jié)合患者個體差異進行藥量與藥味的具體加減。如患者口干口苦、胸脅苦滿,一定要用到柴胡劑,四逆湯、小柴胡湯都可以加減或者合方用于早期;中期如柴芩清膽湯、柴胡達(dá)原飲都可以用;危重期一般是正虛邪實,這個時候補氣固脫一定要有,但舌紅絳少苔、舌苔厚如積粉的用藥要拿捏分寸,這往往就是預(yù)后轉(zhuǎn)歸的分水嶺。除了口服中藥,這個時候還可以配合中藥血必凈[7]、喜炎平[8]或者痰熱清[9]靜脈輸注,這些藥物既有一定的抗炎作用,又不會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)?;謴?fù)期更是中藥善后調(diào)治的優(yōu)勢之處,這個時候雖然核酸轉(zhuǎn)陰,但是患者肺部炎癥并沒有完全吸收,癥狀也往往沒有完全緩解,這個時候西醫(yī)既不適合抗炎也不適合抗病毒治療,而患者也十分擔(dān)心病情的反復(fù)。出院后患者繼續(xù)服用中藥補虛祛余邪,可以促進患者恢復(fù),減少病情反復(fù)。
這是筆者對新型冠狀病毒肺炎疫中醫(yī)診治的一點思路,疫情當(dāng)前惟愿愚者千慮或有一得。望中醫(yī)人求大同存小異,共同面對克服疫情,以彰顯中醫(yī)優(yōu)勢而造福百姓。