石維娟，司國民

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250355;2.山東省立醫(yī)院,濟南 250021)

柴胡桂枝干姜湯最早見于《傷寒論》，它是一首柴胡方，由小柴胡湯加減變化而來，除了柴胡、黃芩和炙甘草這3味藥與小柴胡湯相同以外，它還包含桂枝、干姜、天花粉、牡蠣4味藥。

關(guān)于本方的爭議有很多，在方證的病機、主證方面，歷代醫(yī)家都有所爭議，導致后人難以掌握此方，使用數(shù)據(jù)分析能解決部分爭議。與病機有關(guān)的爭議，如本方證是否有表證存在[1]；劉渡舟認為本方證屬膽熱脾寒，胡希恕則認為本方證屬厥陰寒熱錯雜，本方證的口渴在于水飲內(nèi)停還是津傷。與主證相關(guān)爭議還有常見癥狀為便溏還是便秘[2-3]等。

本研究通過數(shù)據(jù)分析柴胡桂枝干姜湯證的各項資料，研究其癥狀及用方用藥規(guī)律，將理論與臨床結(jié)合，以便于更好地指導臨床應用。

1 資料

1.1 資料來源

以柴胡桂枝干姜湯為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方知識數(shù)據(jù)服務平臺進行檢索，檢索從1978～2015年公開發(fā)表的醫(yī)案。為保證原始數(shù)據(jù)的可靠性，本研究制定了6項納入標準。納入標準：單個醫(yī)案，選取的醫(yī)案為個案或大樣本報道中的個案；治療有效且醫(yī)案中有明確的癥狀緩解或痊愈的描述；首次診療只選擇首次就診的醫(yī)案；醫(yī)案中清楚記錄的方藥組成和劑量；方藥標準與原方相似度大于等于0.5(相似度=處方與原方藥物相符合數(shù)/處方總藥味數(shù))，醫(yī)案處方中必須有柴胡和黃芩、桂枝3味藥，方中至少包含原方7味藥中的5味藥：僅口服處方方藥，未服用其他藥物或采用其他治療手段。按照納入標準篩選出的醫(yī)案進行二次篩選，剔除語言描述不清楚和重復的醫(yī)案，最終篩選出151則醫(yī)案。

1.2 數(shù)據(jù)預處理

對151則醫(yī)案中的資料進行處理：根據(jù)國家級十一五教材如《中醫(yī)診斷學》《西醫(yī)診斷學》《中藥學》等對癥狀、中西醫(yī)診斷、藥物及劑量進行規(guī)范，將不同語言描述的屬于同一類的用一個名詞替代，如食欲不佳、食少、納呆都視為納差。建立數(shù)據(jù)庫，將收集的資料分門別類錄入電腦建立EXCEL表格，錄入項目為性別、中醫(yī)和西醫(yī)診斷、疾病所屬的系統(tǒng)、癥狀(基本癥狀、舌苔和脈象)、原方藥物、加味藥物、劑量。對于舌象，為做詳細研究增加1項舌象關(guān)鍵字的項目，將復合舌象拆分關(guān)鍵字再次錄入，如黃膩苔拆分為黃苔和膩苔，脈象亦作此處理。

2 方法

2.1 頻次統(tǒng)計

頻次統(tǒng)計分別統(tǒng)計單個項目的頻數(shù)和頻率以及項目的總頻數(shù)，將其作為重要的研究指標。如癥狀研究，統(tǒng)計每個癥狀的頻數(shù)、癥狀總頻數(shù)和癥狀個數(shù)作為指標研究本方證的癥狀規(guī)律，設(shè)定每個癥狀平均頻數(shù)為a(a=癥狀總頻數(shù)/癥狀個數(shù))，每個醫(yī)案的平均癥狀數(shù)為b(b=癥狀總頻數(shù)/醫(yī)案總數(shù))，將頻數(shù)超過a或b的項目作為重要指征。

2.2 黃金分割法

黃金分割法主要用于癥狀研究和藥物研究，研究核心癥狀和常用劑量。核心癥狀研究以頻數(shù)統(tǒng)計法篩選出大于a的癥狀，其數(shù)目遠大于b，篩選出的基本癥狀數(shù)目較多，核心癥狀為頻率最大的1組癥狀，其頻率之和大于0.618。常用劑量也是研究出現(xiàn)頻率最大的1組藥物劑量，它們的頻率之和同樣大于0.618。

3 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果

3.1 柴胡桂枝干姜湯的發(fā)病規(guī)律

性別：去掉1例性別缺失案例后，女患者有84人占56%，男性患者有66人，女性患者發(fā)病率稍高。

中醫(yī)診斷：柴胡桂枝干姜湯證最常見的疾病為脾胃病和肝膽病。中醫(yī)脾胃和肝膽關(guān)系密切，他們在病理上相互影響，很多脾胃病由肝膽疾病造成，一些肝膽疾病有脾胃不適的表現(xiàn)，所以部分疾病與脾胃肝膽都有關(guān)系，故統(tǒng)計資料的時候脾胃病和肝膽病未做詳細區(qū)分，歸為一類。本方證涵蓋多個系統(tǒng)的疾病，如心系、肺系、脾胃及肝膽系統(tǒng)疾病，還涉及婦科疾病、肢體經(jīng)絡(luò)疾病、氣血津液病等，其中脾胃病和肝膽疾病所占比例最大為37%，氣血津液類病為15.2%，表證及肺系疾病為15.9%，精神狀態(tài)不佳表現(xiàn)為心煩、易怒、抑郁等，這類有精神狀態(tài)不佳表現(xiàn)的疾病占比13.2%。

西醫(yī)診斷：柴胡桂枝干姜湯證涉及的疾病主要為消化和呼吸系統(tǒng)疾病，本方證涉及消化、呼吸、生殖、神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、泌尿、運動等系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病占35.1%，呼吸系統(tǒng)疾病占21.9%。

3.2 柴胡桂枝干姜湯的癥狀規(guī)律

3.2.1 柴胡桂枝干姜湯的基本癥狀 經(jīng)規(guī)范后，151則醫(yī)案涉及的癥狀共有91種，總頻數(shù)為943。平均每個癥狀的頻數(shù)=癥狀總頻數(shù)/癥狀總個數(shù)=943/91=10.4次，將頻數(shù)大于11的癥狀作為常見癥狀，常見癥狀有18個，這18個癥狀的總頻數(shù)為706，占醫(yī)案總數(shù)的74.9%。每個醫(yī)案的平均癥狀數(shù)=癥狀總頻數(shù)/醫(yī)案總數(shù)=943/151=6.2，18個癥狀遠大于每個醫(yī)案的平均癥狀數(shù)6.2。將18個癥狀按頻數(shù)降序排列，取頻率之和大于0.618的頻數(shù)最大的1組癥狀作為柴胡桂枝干姜湯證的核心癥狀，共有11個，其總頻數(shù)為607，總頻率0.644。這11個核心癥狀按頻數(shù)降序排列為口渴(92)、口苦(80)、納差(70)、心煩(65)、便溏(62)、胸脅滿悶(45)、小便不利(41)、腹脹(41)、失眠(39)、胸脅脹痛(37)、神疲乏力(35)。去掉核心癥狀后的7個癥狀為次要癥狀，按頻數(shù)降序排列為發(fā)熱惡寒(22)、大便秘結(jié)(20)、心悸(19)、咳嗽有痰(19)、頭汗(17)、眩暈(17)、惡寒(14)、寒熱往來(12)。

從表2可知：主要計算參數(shù)因不同作者而有不同的選取，同樣對三江平原地下水資源量也會因不同作者的計算，而出現(xiàn)不同的數(shù)值。

3.2.2 常見舌象 舌色：本方證舌色以淡紅舌和紅舌為主，134則醫(yī)案有舌色記載，淡紅舌頻率為0.44，紅舌頻率為0.35。舌形：只有30例醫(yī)案有舌形記載，樣本量小，統(tǒng)計學意義不大，但胖大舌占54%。本方證胖大舌較為多見，胖大舌多由痰飲水濕造成，說明本方證的病機有水飲代謝障礙的方面。舌苔：有142則醫(yī)案記錄舌苔，復合舌苔133例，單一舌苔9例，薄白苔頻率0.32，白膩苔0.2，白滑苔0.13，薄黃苔0.13，黃膩苔0.1，其他舌苔數(shù)目較少，以上4種舌苔為常見舌苔。舌苔質(zhì)地方面，薄苔頻率0.46，膩苔0.31，滑苔0.13，薄苔、膩苔為常見舌苔。舌苔顏色方面，白色頻率0.72，黃色0.28，所以本方證的舌苔白、薄、膩較為常見。

3.2.3 主要的脈象 有131例醫(yī)案記載脈象，弦細脈頻率0.23，弦脈0.108，沉細脈0.068，弦緩脈0.074，弦數(shù)脈0.061，弦滑脈0.054，沉脈0.041，以上脈象為常見脈象，弦細脈最常見。因復合脈象組合較多使用關(guān)鍵字研究更有統(tǒng)計學意義，弦頻率0.379，細0.221，沉0.143，次之為緩、滑、數(shù)、弱，所以弦脈、細脈、沉脈在本方證中較為常見。

3.3 柴胡桂枝干姜湯的用藥規(guī)律

所有處方中使用藥物總頻數(shù)1028，平均每個醫(yī)案用藥8.1味，比原方多1.1味，平均每個醫(yī)案使用原方藥物6.8味，平均加味藥物1.3味。

3.3.1 原方7味藥物用藥規(guī)律 表1顯示，原方7味藥物使用頻數(shù)、最大劑量、最小劑量和平均劑量分析如下圖劑量單位為g。

對藥物的分析依舊采用頻次分析與黃金分割法結(jié)合，但是有的藥物劑量使用頻率很高，與其他劑量懸殊這類藥物頻率均大于0.2，所以黃金分割法研究出的常見劑量是數(shù)據(jù)研究結(jié)果。結(jié)合臨床實際，這類使用頻率很高的劑量在臨床上更有參考價值。

柴胡：10 g的頻率為0.298，12 g為0.152，15 g為0.152，20 g為0.066，24 g為0.066，故10 g、12 g、15 g、20 g、24 g均為本方臨床中柴胡的常用劑量，10 g為柴胡臨床常使用劑量。黃芩10 g的頻率為0.464，6 g為0.179，故10 g、6 g為黃芩的常用劑量，10 g為黃芩的臨床常用劑量。桂枝10 g的頻率為0.47，6 g為0.146，9 g為0.139，故10 g、6 g、9 g為桂枝的常用劑量，10 g為桂枝的臨床常用劑量。干姜10 g的頻率為0.337，6 g為0.283，故10 g、6 g為干姜的常用劑量。天花粉12 g的頻率為0.34，15 g為0.239，10 g為0.232，故12 g、15 g、10 g為天花粉的常用劑量。牡蠣30 g的頻率為0.299，15 g為0.16，20 g為0.139，10 g為0.083，故30 g、15 g、20 g、10 g為牡蠣的常用劑量，30 g為牡蠣的臨床常用劑量。炙甘草6 g的頻率為0.434，10 g為0.248，故6 g、10 g為炙甘草的常用劑量，6 g為炙甘草的臨床常用劑量。

表1 柴胡桂枝干姜湯7味藥最大、最小劑量和平均劑量分析

3.3.2 加味藥物 加味藥物有86味，總頻數(shù)189，使用頻率較高的藥物有白術(shù)(14)、茯苓(11)、半夏(8)、澤瀉(7)、陳皮(7)、杏仁(7)、川芎(6)、當歸(6)、白芍(6)，加味的藥物以健脾去濕、養(yǎng)血柔肝、降肺止咳為主。

4 討論

4.1 關(guān)于本方的部分理論爭議

關(guān)于本方的部分理論爭議可結(jié)合統(tǒng)計結(jié)果討論，因統(tǒng)計結(jié)果來自臨床，因此得出的結(jié)論相對可靠。

關(guān)于本方證是否兼表證，部分醫(yī)家否認表證存在，柯琴、尤在涇等醫(yī)家認為本方證屬于少陽病兼表邪未解[4-5]。統(tǒng)計結(jié)果顯示，151則醫(yī)案中有22則醫(yī)案有發(fā)熱惡寒的表證，占總案例的14.6%，可見臨床本方證是可以兼表證的。22則醫(yī)案中，有3則記載了本方加杏仁等止咳藥可治療外感或內(nèi)傷咳嗽。本方適用于有胃腸癥狀兼表證的胃腸型感冒，方中加入藿香、佩蘭等解表化濕藥的藥物，能夠表里雙解，理氣和中，具有升清降濁、調(diào)和脾胃的作用，因此本方對于胃腸型感冒療效甚佳[6]。

劉渡舟認為本方證大便主癥為便溏[2]，胡希恕的觀點為便秘[3]，兩位都是臨床大家，他們的觀點都來自于臨床，都沒有錯但不夠全面。統(tǒng)計結(jié)果顯示，有便溏癥狀的醫(yī)案62例占醫(yī)案總數(shù)的41%，便秘20例占13.2%。柴胡桂枝干姜湯證適用于少陽樞機不利、三焦水液代謝障礙造成的疾病。三焦的水液代謝障礙既可造成便秘又可造成便溏，水液偏滲大腸則便溏，大腸津液敷布不足則便秘，所以大便秘結(jié)和便溏均可見于本方證。但臨床上便溏的比例更高，幾乎是便秘的3倍之多，原因在于本方證兼有脾陽不足的情況，故方中應用干姜溫中散寒，因此臨床更容易出現(xiàn)便溏的癥狀。本方能調(diào)節(jié)三焦的水液代謝，三焦水液代謝障礙不僅造成大便失常，更容易造成小便不利。本方可用于上有口苦、下有陽虛癥狀的夜間尿頻，如老年性尿頻或有口渴、咽干、小便不利又兼便溏表現(xiàn)的糖尿病患者。

4.2 本方的臨床應用非常靈活

本方可抓主證使用，劉渡舟使用本方的訣竅就是抓住口苦、便溏兩大主癥[7]便可應用，同時具有口苦和便溏癥狀的醫(yī)案有51例，占醫(yī)案總數(shù)的33.8%，說明這2個癥狀的相關(guān)性很高，很多醫(yī)家學習劉渡舟的方法應用本方，取得了不錯的臨床療效。與情志不遂有關(guān)的疾病，特別是有脾胃病兼情志病的可考慮使用本方，心煩、失眠、胸脅苦滿、神疲乏力等核心癥狀均與情志不暢有關(guān)，情志失調(diào)可由少陽樞機不利造成，納呆、便溏、腹脹、大便秘結(jié)屬于脾胃病，因此情志不暢兼脾胃病的患者適合使用本方，本方在臨床治療腹瀉型腸易激綜合征方面取得了顯著療效[8]。

柴胡桂枝干姜湯的功效是多方面的，它既能和解少陽、止渴散結(jié)，又能疏泄肝膽、調(diào)理脾土，還能安定神志、調(diào)節(jié)精神，只要符合本方證的病機就可應用本方。對本方的認識應不拘于一個角度，從多方面綜合考慮，劉渡舟、胡希恕等醫(yī)家對本方的認識使用非常精辟，我們學習使用本方應博采眾長，積極參與臨床并總結(jié)出自己的經(jīng)驗。