雷 震 王樹(shù)龍 陳兆軍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100011；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重關(guān)節(jié)之一，穩(wěn)定為第一要義。但在日常生活，尤其是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，踝關(guān)節(jié)承重負(fù)荷翻倍的情況下［1］，急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)病極為常見(jiàn)［2］，其中踝關(guān)節(jié)韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的首位［3-4］。在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療中，臨床多采用固定制動(dòng)、避免負(fù)重的方式，但不乏存在外固定過(guò)硬、固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及負(fù)重功能訓(xùn)練不當(dāng)反而增加恢復(fù)時(shí)間等問(wèn)題［5］。如急性踝關(guān)節(jié)扭傷處理不當(dāng)，失治誤治，遷延不愈繼發(fā)習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷，最終誘發(fā)踝關(guān)炎，甚至殘疾［6］，勢(shì)必給患者的工作及生活帶來(lái)極大痛苦。清宮外踝理筋手法之“搖拔戳”手法，是治療踝關(guān)節(jié)扭傷的代表性手法［7］，但目前手法治療在急性踝關(guān)節(jié)扭傷中是否會(huì)加重急性損傷存在不同看法，故本文就其治療要點(diǎn)進(jìn)行思考與總結(jié)。

1 清宮正骨學(xué)術(shù)源流

清宮正骨源于明末清初，屬我國(guó)國(guó)家級(jí)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)。我國(guó)古代皇室診療疾病的機(jī)構(gòu)隸屬太醫(yī)院，但正骨科并不設(shè)在太醫(yī)院內(nèi)。溯源于清代內(nèi)務(wù)府之一的上駟院［8］，其內(nèi)負(fù)責(zé)飼養(yǎng)御馬，擅長(zhǎng)治療將士跌打損傷、箭矢損傷、骨折脫臼的“蒙古大夫”是早期的清宮正骨大夫，其后為其專(zhuān)門(mén)設(shè)立了“綽班處”［9］，成為清朝皇家御用治療骨傷科疾病的機(jī)構(gòu)。清宮正骨流派的學(xué)術(shù)思想以《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》“機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”為理論基礎(chǔ)，法藥并重、功力并舉，動(dòng)作連貫、輕巧柔和為特點(diǎn)，傳承發(fā)揚(yáng)至今，為諸多骨傷疾病患者解除了病痛。

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第5批“名老中醫(yī)傳承人”——陳兆軍教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨傷科中心主任，全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合骨科足踝外科知名專(zhuān)家，任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)骨關(guān)節(jié)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，師從于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院骨傷科首席研究員、國(guó)家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“清宮正骨”項(xiàng)目傳承人、中央保健會(huì)診專(zhuān)家孫樹(shù)椿教授，在繼承清宮正骨心法要旨基礎(chǔ)上，結(jié)合30多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，不斷總結(jié)治療方法，并推陳出新，熟練運(yùn)用清宮正骨外踝理筋手法“搖拔戳”，為廣大踝關(guān)節(jié)扭傷患者解除病痛，且臨床效果顯著。

2 “搖拔戳”手法特色

清宮正骨學(xué)術(shù)流派認(rèn)為踝關(guān)節(jié)扭傷病理機(jī)制為“筋錯(cuò)縫、骨出槽”，屬中醫(yī)學(xué)“筋傷戳角”范疇。按踝關(guān)節(jié)扭傷的時(shí)間又將其劃分為急性踝關(guān)節(jié)扭傷、陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷。清宮正骨流派在運(yùn)用手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的基礎(chǔ)上，認(rèn)為“筋脈歸位、骨正筋柔”［10］為治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的要點(diǎn)。“搖拔戳”手法是清宮正骨治療踝關(guān)節(jié)扭傷的代表手法，在臨床工作中為廣大踝關(guān)節(jié)扭傷患者解除了病痛，有效緩解了患者的臨床癥狀。具體操作方法如下［11］：搖法，即轉(zhuǎn)搖之法，是以操作者雙手虎口相對(duì)，在助手固定患者踝部上方并作對(duì)抗?fàn)恳淖饔孟拢p手緊握患者踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，以輕、巧、柔、和之力作順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)搖，意在松解因踝關(guān)節(jié)扭傷造成軟組織的痙攣、嵌頓，從而使周?chē)魍〞?，減輕腫脹。拔法，有“欲合先離”之意，是以操作者作縱向拔伸牽引，暫時(shí)增大踝穴間隙，使錯(cuò)位之筋骨可以正確對(duì)位。戳法，即“戳按”之意，操作者雙手握患者關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，在拔伸的作用下內(nèi)翻、外翻踝部，并向近端戳按，意在復(fù)位筋骨，促進(jìn)血腫吸收，防止血腫機(jī)化。整個(gè)手法操作連貫有序、順勢(shì)利導(dǎo)、輕巧柔和，達(dá)巧理筋脈的目的。手法操作禁忌：若踝關(guān)節(jié)周?chē)∪?、肌腱完全斷裂，踝關(guān)節(jié)骨折，嚴(yán)重心腦血管內(nèi)科疾病，以及孕婦患者不宜使用該手法操作。

3 臨證思考

踝關(guān)節(jié)扭傷在日常生活中極為常見(jiàn)，其發(fā)病率在人體全身關(guān)節(jié)韌帶中位居首位［12］，大多數(shù)為韌帶損傷，多數(shù)不伴有骨折、脫位等癥狀，難以引起人們重視，由此失治而繼發(fā)的踝關(guān)節(jié)持續(xù)性腫脹、疼痛，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或習(xí)慣性踝關(guān)節(jié)扭傷，最終甚至誘發(fā)踝關(guān)節(jié)炎并不少見(jiàn)［13］。目前臨床的處理原則多參照急性損傷處理RICE原則［14］，主張?jiān)缙诶浞箧?zhèn)痛、固定制動(dòng)、適當(dāng)休息，考慮急性踝關(guān)節(jié)扭傷多伴局部軟組織及微血管的損傷，進(jìn)而出現(xiàn)腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)皮下瘀斑，中醫(yī)手法治療有加重局部軟組織出血、水腫的可能［15］，故有學(xué)者不主張?jiān)诩毙怎钻P(guān)節(jié)扭傷的早期（48 h內(nèi)）運(yùn)用手法治療；也部分有學(xué)者提出急性踝關(guān)節(jié)扭傷分期治療［16］，同樣主張?jiān)诩毙云冢?8 h內(nèi)）不宜用手法治療，建議早期采取固定制動(dòng)、適當(dāng)休息、避免負(fù)重，急性期之后再進(jìn)一步考慮手法治療。而《醫(yī)宗金鑒》有言“若脊筋隴起，骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之?；蛞虻鴵溟W失，以致骨縫開(kāi)錯(cuò)，宜用按摩法，按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散疲結(jié)之胖，其患可愈”。清宮正骨流派“搖拔戳”手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷療效顯著，其手法重在順勢(shì)利導(dǎo)［17］，正如《傷科匯纂》所載“將筋按捺歸原處，筋若寬舒病體輕”。清宮正骨流派認(rèn)為急性踝關(guān)節(jié)扭傷所致的腫脹疼痛癥狀為“筋出槽、骨錯(cuò)縫”，致使局部軟組織痙攣、血管迂曲，而出現(xiàn)的臨床癥狀?！皳u拔戳”手法以婉轉(zhuǎn)之妙，避免直接揉搓損傷部位，輕、巧、柔、和為手法特點(diǎn)，“機(jī)觸于外、巧生于內(nèi)、手隨心轉(zhuǎn)、法從手出”“曳之離而復(fù)合，推之就而復(fù)位，正其斜，完其闕”，有效松解和梳理痙攣的軟組織、迂曲的血管，復(fù)位錯(cuò)位的關(guān)節(jié)及筋脈，使筋脈組織歸其位、行其槽、司其職。通過(guò)整復(fù)錯(cuò)縫，舒筋理筋，促進(jìn)局部血腫散化、吸收，以有效防止血腫機(jī)化［7］，進(jìn)而緩解踝關(guān)節(jié)的疼痛、有效恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)［18-19］，并且認(rèn)為適當(dāng)?shù)呢?fù)重功能鍛煉有助于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的恢復(fù)。

4 驗(yàn)案舉隅

患某，女性，23歲，學(xué)生。主因“下樓梯時(shí)不慎扭傷致右踝關(guān)節(jié)腫痛1 d”，于2018年9月18日就診。自訴1 d前下樓梯時(shí)不慎扭傷，致右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴痛性功能受限，不能行走。曾就診于外院急查X線(xiàn)示未見(jiàn)骨折，予以冰敷患處、踝關(guān)節(jié)固定支具固定制動(dòng)等治療。后患者因右踝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛，前來(lái)就診。癥見(jiàn)：右踝關(guān)節(jié)腫脹，皮膚光亮，外踝下方局部壓痛明顯，可見(jiàn)少量瘀斑，伴痛性功能活動(dòng)受限，需扶拐行走。查體：右踝外下方壓痛明顯，右足內(nèi)翻時(shí)疼痛加重，右踝抽屜試驗(yàn)未配合。完善輔助檢查：右踝關(guān)節(jié)MRI示右踝關(guān)節(jié)距腓前韌帶損傷，未見(jiàn)斷裂。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷為傷筋病，證屬氣滯血瘀證，急性右踝關(guān)節(jié)扭傷，予以中醫(yī)“搖拔戳”手法治療。

手法操作：患者取左側(cè)臥位，患側(cè)下肢置于健側(cè)下肢上方，健側(cè)下肢微屈曲，將右踝關(guān)節(jié)置于查體床緣。先施以搖法、拔法，以右手拇指輕柔點(diǎn)按右踝外下側(cè)，以微微痛感為宜，同時(shí)助手握住患者右側(cè)小腿，雙手虎口相對(duì)握住患者足部，在相對(duì)拔伸牽引的作用下輕輕轉(zhuǎn)搖患者的右踝關(guān)節(jié)，微微用力做縱向拔伸牽引；再施以戳法，以相對(duì)拔伸牽引的作用下內(nèi)翻、外翻踝關(guān)節(jié)，后一手扶患者前足，一手握患者足跟部向踝穴內(nèi)戳按，連貫手法操作7～8次。手法操作結(jié)束后，囑患者下地適當(dāng)活動(dòng)，患者自訴疼痛明顯減輕，可不用扶拐行走。間隔1 d后復(fù)診，又予以搖拔戳手法治療1次，囑患者以繃帶式治具固定右踝關(guān)節(jié)，適當(dāng)行走訓(xùn)練，并予以陳氏蘇紅湯溫水浴足（蘇木30 g，紅花30 g，伸筋草30 g，透骨草20 g，路路通25 g，川牛膝10 g，刺五加15 g，煅自然銅15 g，羌活15 g，沒(méi)藥15 g，夏天無(wú)15 g，川烏10 g，草烏10 g），后每周2次手法治療，共8次手法治療后，癥狀基本消失。

5 結(jié)語(yǔ)

陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷在運(yùn)用清宮正骨手法治療時(shí)，在梳理“筋出槽、骨錯(cuò)縫”之前，常需理順“筋節(jié)”［20］，即輕巧點(diǎn)柔筋節(jié)，待其變軟后再施以“搖拔戳”手法治療。急性踝關(guān)節(jié)扭傷手法治療較陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷手法治療有所區(qū)別，急性踝關(guān)節(jié)扭傷病程較短，多沒(méi)有“筋節(jié)”，治療不同于傳統(tǒng)的按摩手法，避免揉搓而采用轉(zhuǎn)搖、拔伸、戳按手法，重在因勢(shì)利導(dǎo)，以松解痙攣及迂曲的組織血管、復(fù)位錯(cuò)位的關(guān)節(jié)及筋脈為目的，手法治療要點(diǎn)重在辨病而靈活運(yùn)用，并且強(qiáng)調(diào)每次手法治療不宜過(guò)多、過(guò)頻，力道及治療恰到好處為宜，故其不僅不會(huì)加重局部癥狀，反而會(huì)減輕疼痛、利于局部血腫吸收、防止機(jī)化，促進(jìn)急性踝關(guān)節(jié)扭傷的恢復(fù)［21］。

清宮正骨流派“搖拔戳”手法治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷，巧理筋脈，要點(diǎn)在于外踝理筋手法的靈活運(yùn)用，正如《醫(yī)宗金鑒》所言“誠(chéng)以手本血肉之體，其婉轉(zhuǎn)運(yùn)用之妙，可以一己之卷舒，高下疾徐，輕重開(kāi)合，能達(dá)病者之血?dú)饽郎?，皮肉腫痛，筋骨欒折，與情志之苦欲也”。其也要求骨傷科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)做到“心明手巧，既知其病情，復(fù)善用夫手法，然后治自多效”“法之所施，使患者不知其苦”。