（北京市和平里醫(yī)院，北京 100013）

雙向轉診制度在我國首次被提出的時間為1997年，隨后國家醫(yī)療改革方向中對于雙向轉診制度的實施提出了具體要求，要求在社區(qū)及醫(yī)院間實施雙向轉診制度[1]。同時相關部門鼓勵對社區(qū)醫(yī)院首診制進行推行，并與大醫(yī)院進行合作，建立雙向轉診制度[2]。近年來，不同地區(qū)根據(jù)自身的實際情況進行探討與嘗試雙向轉診制度，但執(zhí)行情況并不十分理想，影響雙向轉診制度建立與實施的影響因素眾多，本文對其進行研究報道。

1 雙向轉診制度中存在的問題

1.1 管理部門存在的問題

1.1.1 缺乏支持力度及相應的政策 目前，國家以及相關主管部門對于雙向轉診制度的重視度不斷提升，通過制定相應的政策對雙向轉診制度的建立進行鼓勵，但并未形成強有力的措施使雙向轉診制度的建立得到推進[3]。首先，缺乏相關政策及規(guī)定。雙向轉診制度需要符合各級醫(yī)療機構各自的利益及發(fā)展規(guī)劃，主管部門缺乏對各級醫(yī)療機構進行雙向轉診制度的規(guī)范與監(jiān)督。其次，主管部門未對公立醫(yī)院在雙向轉診制度過程中需承擔的職責與任務予以明確，對各醫(yī)療機構的功能職責易缺乏相應的指導規(guī)范。由于各醫(yī)療機構間具備的責任主體不明，無法對整個雙向轉診制度過程實施管理，因此無法保障雙向轉診制度的順利實施[4]。最后，未能有效結合雙向轉診制度與醫(yī)療保險制度，因此患者在就醫(yī)的過程中，不愿意到社區(qū)醫(yī)院接受治療。

1.1.2 不具備統(tǒng)一的標準與規(guī)范 目前，由于管理制度未能落實到位，造成大部分的醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務機構不具備統(tǒng)一及可操作的向上、向下轉診標準，亦不具備規(guī)范的轉診、接診流程。不合理轉診主要由于各級醫(yī)療機構醫(yī)師缺乏統(tǒng)一的轉診標準，給患者及家屬帶來許多不便，甚至加重患者的經(jīng)濟負擔[5]。由于轉診流程不規(guī)范，導致極個別醫(yī)院利用自身的固定轉診渠道進行利益交換，極易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，加重患者經(jīng)濟負擔。

1.1.3 不具備激勵與監(jiān)管制度 衛(wèi)生管理部門在考核和評價醫(yī)療機構時，未能對雙向轉診制度因素進行考慮，無法調動各級醫(yī)療機構在雙向轉診制度實施過程中的積極性[6]。由于激勵及約束制度不健全，難以將雙向轉診制度的主動性提高，從而使得雙向轉診制度難以高效實施。除此之外，由于雙向轉診制度管理、標準和流程未能明確建立，無法對雙向轉診制度的考核以及監(jiān)管制度進行建立，導致雙向轉診制度過程中普遍存在隨意性[7]。

1.2 雙向轉診制度機構間存在的問題

1.2.1 趨利觀念影響 受經(jīng)濟利益驅動影響，無論是社區(qū)衛(wèi)生服務機構還是規(guī)模較大的醫(yī)院，二者具備利益競爭關系，存在利益沖突[8]。社區(qū)衛(wèi)生服務機構因無法接收充足的患者，加之資金的供給不足，在收治患者后，不愿意對其進行轉診，而大醫(yī)院在收治患者后，若自身的病床數(shù)量充足，通常也不會將處于康復期的患者進行轉診到基層醫(yī)療機構繼續(xù)接受治療[9]。

1.2.2 服務能力差，醫(yī)療水平低 技術落后，缺乏高端技術人員的情況普遍存在于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構，致使其不具備較高的服務能力與水平。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務機構中的技術人員學歷偏低，同時數(shù)量不足、離職率較高，使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構的發(fā)展受到嚴重制約。除此之外，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的能力提升受到限制還在于診療設備陳舊、設施不完全、醫(yī)療環(huán)境較差等方面[10]。

1.2.3 醫(yī)療信息交流效率較低 電子病歷屬于醫(yī)院信息化建設的核心內容，但我國醫(yī)院的信息化建設仍舊處在起步發(fā)展階段，大型醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間無法依靠網(wǎng)絡來達到共享患者信息的功能，導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要投入大量的資金與人力資源對居民建立健康檔案，而居民健康檔案的作用也無法得到充分發(fā)揮[11]。除此之外，由于不具備規(guī)范的雙向轉診制度標準與流程，亦不具備“綠色轉診通道”，使大型醫(yī)院和社會衛(wèi)生服務機構之間的溝通交流受到影響，二者之間的信息度不高，無法實現(xiàn)資源共享，也導致雙向轉診制度的實施受到影響。

1.3 社會問題

1.3.1 患者不愿意到社會衛(wèi)生服務中心機構就診 多數(shù)患者認為，社會衛(wèi)生服務中心的醫(yī)師醫(yī)療水平相對較差，醫(yī)療環(huán)境也較差，因此認為在社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的可靠性不高，缺乏信任度，加之患者普遍存在盲目崇上的心理，當自身出現(xiàn)輕微不適后，就到大型醫(yī)院找專家就診，使雙向轉診制度的實施受到影響。同時，患者自身期望得到連續(xù)滿意的治療，對于向下就診的抵觸情緒較為嚴重。

1.3.2 公眾對雙向轉診制度的認知度不足 目前，大量患者對雙向轉診制度的認知度不足，包括眾多醫(yī)療機構的領導對雙向轉診制度的定義、流程與方法也缺乏了解。由于信息的不對稱，使得患者入住大醫(yī)院后，僅聽從醫(yī)師醫(yī)囑接受治療[12]。慢性疾病及處于術后康復期的患者，可轉入到基層醫(yī)療機構接受治療，但因患者自身對治療信息及相關政策的掌握度不足，導致其無法提出自身的意見，影響雙向轉診制度工作的順利開展。

2 基于醫(yī)聯(lián)體實施雙向轉診制度落實

醫(yī)聯(lián)體也就是醫(yī)療聯(lián)合體，即一定區(qū)域范圍內包括三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構的所有醫(yī)療衛(wèi)生服務機構。對醫(yī)聯(lián)體內的資源實施整合，共享先進的醫(yī)療設施設備，認可其他單位的檢查結果，并安排專家實施業(yè)務指導等，形成在醫(yī)聯(lián)體框架下人、財、物的統(tǒng)一管理，使區(qū)域服務范圍內的群眾得到分級、有效、安全、經(jīng)濟、連續(xù)的醫(yī)療服務，從而提高區(qū)域內的醫(yī)療保障水平[13]。當患者需要就診時，可首先就近選擇基層醫(yī)療機構接受疾病診斷，根據(jù)患者的病情程度，為其實施雙向轉診制度。近年來，我國經(jīng)濟發(fā)達的城市開始探索雙向轉診制度的應用，總結了一定的經(jīng)驗與方法，結果表明，醫(yī)聯(lián)體模式可有效推動雙向轉診制度的建立與完善[14]。

2.1 醫(yī)聯(lián)體可使各單位的功能定位得到明確 在醫(yī)聯(lián)體內，核心為三級醫(yī)院，其通過與二級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行雙向轉診制度建立，促使病情較為輕微的患者可在社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受治療，病情嚴重的患者則根據(jù)病情嚴重度由社區(qū)衛(wèi)生服務中心向上級醫(yī)院進行轉診。三級醫(yī)院屬于區(qū)域醫(yī)院的中心，主要負責對危重患者及疑難疾病患者實施救治，為患者提供急診、住院以及轉診服務；二級醫(yī)院的工作主要為對多發(fā)病、常見病患者進行治療，同時對急診患者實施救治，接收三級醫(yī)院下轉的康復期患者并為其實施治療[15]；社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要是開展公共衛(wèi)生與保健功能，使社區(qū)居民的健康得到促進與維護。

2.2 加快雙向轉診制度建立 開辟綠色通道，加快建立雙向轉診制度，促使患者在醫(yī)聯(lián)體內能夠得到合理流動。設置專門機構負責專人雙向轉診工作，使其負責對雙向轉診制度工作進行協(xié)調和預約，對具體的雙向轉診制度管理辦法進行制定，完善相應的質控監(jiān)督標準，確定轉診的原則與流程等，為雙向轉診制度能的規(guī)范運行提供保障[16]。建立雙向轉診制度后，醫(yī)聯(lián)體內的大型醫(yī)院優(yōu)先接受由醫(yī)聯(lián)體內下級醫(yī)院轉送的患者；建立信息報告及社區(qū)追蹤管理制度，及時通報下轉患者的信息，下級醫(yī)院醫(yī)師需及時進行隨訪工作，根據(jù)患者的病情恢復情況，決定后續(xù)治療方式。

2.3 落實資源共享互用原則 對各級醫(yī)療機構的資源進行充分利用，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，促進醫(yī)聯(lián)體內各級單位共同發(fā)展。有序推進醫(yī)聯(lián)體內的醫(yī)院信息化建設進程，實現(xiàn)醫(yī)療信息共享和遠程會診工作，并予以護認檢查結果[17]。完善預防保健、醫(yī)療救治、公共衛(wèi)生等信息，實現(xiàn)預約診療，共享患者的診斷及治療信息。

2.4 提高基層醫(yī)療的服務能力與水平 大型醫(yī)院的專家學者定期到下級醫(yī)療衛(wèi)生機構進行業(yè)務指導，促進醫(yī)聯(lián)體內優(yōu)質資源的合理流動，促使社區(qū)醫(yī)院醫(yī)師的綜合能力提升，指導其實施新技術與新項目學習，有助于提升下級醫(yī)療衛(wèi)生機構工作人員的業(yè)務能力，加強不同醫(yī)療機構間在人才培養(yǎng)、繼續(xù)教育、醫(yī)師規(guī)范化培訓等方面的協(xié)作[18]。

2.5 將醫(yī)療保險政策作為引導，使患者主動到基層醫(yī)院接受首診 為使患者主動到基層醫(yī)院接受首診，需要在醫(yī)療保險政策上進行控制，如當患者通過社區(qū)衛(wèi)生服務機構向上級醫(yī)院轉診時，可將醫(yī)療保險起付額適當降低；當患者通過上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉診時，可將再次入院的起付額進行減少；在基層醫(yī)療機構接受首診的患者，可在適當基礎上將報銷比例提高等。除此之外，對以醫(yī)聯(lián)體為單元的總額預付、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式模式進行探索。引導大型醫(yī)院將雙向轉診制度工作主動實施，強化對危重及疑難疾病患者的治療。患者若未得到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的轉診許可，則醫(yī)療保險可不予報銷，依靠醫(yī)療保險政策作為引導，對雙向轉診制度服務平臺進行建立，從而使分級診療得到全方位推進。

3 醫(yī)聯(lián)體框架下雙向轉診制度推進的重點問題

3.1 加強部門協(xié)作及政策引導 受財政、物價以及社保相關政策滯后的影響，致使在醫(yī)聯(lián)體實施和推進過程中，尚無法達到同步推進的效果。在目前“醫(yī)院-醫(yī)療保險-患者”的三方醫(yī)療體制下，醫(yī)院醫(yī)療保險是總額預付，而社區(qū)醫(yī)院則是控制醫(yī)療保險總額，從而對雙向轉診制度的實施產生不利影響[19]。因此，建立醫(yī)聯(lián)體管理與運行制度，需要相應的政策引導，各部門之間的全力配合，才能提高分工協(xié)作的效果，合理利用所有醫(yī)療資源。

3.2 上下聯(lián)動，利益共享，共同發(fā)展 為有效提升各級醫(yī)療機構對雙向轉診制度實施的積極性，需實現(xiàn)各級醫(yī)療機構的互利共贏，在醫(yī)聯(lián)體內建立制約制度立，達到風險共擔、收益共享的目的，從而保障雙向轉診制度的順利推進。不同地區(qū)還需要與本地的區(qū)域規(guī)劃相結合，對大型醫(yī)院變相擴張規(guī)模，或是單純追求經(jīng)濟利益的情況進行限制，才能充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，使不同級別醫(yī)療單位均能夠獲取應得的效益，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，促進醫(yī)療單位共同發(fā)展。

3.3 將人才隊伍建設加強，使社區(qū)衛(wèi)生服務水平提高 雙向轉診制度能否順利實施，受基層醫(yī)療機構具備的服務能力及技術水平的直接影響，而在這一過程中，人才培養(yǎng)是決定基層醫(yī)療機構綜合能力的主要因素。因此，在醫(yī)聯(lián)體內，可建立對口幫扶制度，使大型醫(yī)院負責做好基層醫(yī)院人員的培訓指導工作[20]。衛(wèi)生行政部門要加強全科人才的培養(yǎng)與儲備工作，完善全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓體系，加快社區(qū)衛(wèi)生服務機構的建設速度。

3.4 實現(xiàn)信息共享 在醫(yī)聯(lián)體內不同層級醫(yī)院間建立信息共享平臺，可使各單位之間對患者的診療信息進行共享與交換，依靠信息共享平臺開展業(yè)務協(xié)同工作，有效利用醫(yī)療體內的醫(yī)療資源，實現(xiàn)預約診療、轉診轉檢、遠程會診，有助于醫(yī)療質量的提高和醫(yī)療成本的降低。

3.5 做好宣傳工作，提升患者的信任感與認同感 依靠各類媒體與方式進行宣傳，使群眾了解醫(yī)聯(lián)體的相關概念，自愿在基層醫(yī)院接受首診。在醫(yī)聯(lián)體內，對相應的鼓勵措施進一步完善，使各級醫(yī)療機構的收治標準、轉診規(guī)范與流程進行統(tǒng)一，采用居民和醫(yī)聯(lián)體簽約的模式，使雙向轉診制度的效率進一步提升。

4 小 結

目前，我國的雙向轉診制度仍舊處在起步階段，存在許多問題，通過加強政策扶持，實現(xiàn)利益共享，強化人才隊伍建設，實現(xiàn)信息共享，做好宣傳工作，提升患者的信任感與認同感等，可有效提升醫(yī)聯(lián)體框架下雙向轉診制度的效率。