陳 勇 陳照龍 謝曉梅 王 潔 羅 玲 任 毅△

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

根據(jù)2013年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)的官方聲明，肺康復(fù)是一項(xiàng)綜合性的干預(yù)措施，其基礎(chǔ)是對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行治療，包括但不限于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變；旨在改善呼吸道疾病患者的身體和心理狀況，并促進(jìn)長(zhǎng)期堅(jiān)持有利于健康的行為［1］?？祻?fù)治療的主要內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、健康教育與自我管理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)等。新冠肺炎作為一種傳染性疾病，其康復(fù)治療的方法和內(nèi)容有其特殊性，中醫(yī)藥綜合康復(fù)措施對(duì)新冠肺炎患者康復(fù)有著巨大的潛力和特殊的優(yōu)勢(shì)。本文就中醫(yī)藥在新冠肺炎患者康復(fù)治療中的應(yīng)用進(jìn)行探索，供同道參考。

1 呼吸系統(tǒng)疾病肺康復(fù)的現(xiàn)狀

1.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸機(jī)訓(xùn)練

對(duì)于重癥、危重癥肺炎愈后及慢性肺疾病患者，通氣限制、氣體交換異常，會(huì)引起全身相對(duì)缺氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能下降。骨骼肌萎縮是肺部疾病患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，運(yùn)動(dòng)功能障礙和骨骼肌功能障礙可增加住院和再入院的風(fēng)險(xiǎn)［2］，局部肌肉缺氧可能是患者肢體肌肉適應(yīng)不良的原因［3］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為肺康復(fù)的一部分，改善運(yùn)動(dòng)肌結(jié)構(gòu)和功能是肺康復(fù)的關(guān)鍵目標(biāo)，高強(qiáng)度肺康復(fù)鍛煉對(duì)中、重度呼吸系統(tǒng)疾病患者有幫助。重度呼吸系統(tǒng)疾病患者如果能夠忍受高強(qiáng)度的肺康復(fù)鍛煉，可能會(huì)更有益［4］。間歇運(yùn)動(dòng)具有良好的耐受性，是高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)障礙患者的首選運(yùn)動(dòng)方式［5］。呼吸肌是指與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)的肌肉，主要包括胸、腹、背部肌肉群。對(duì)于肺康復(fù)，吸氣肌鍛煉尤為重要。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練可增加心臟自主調(diào)節(jié)、呼氣、吸氣和運(yùn)動(dòng)能力［6］，提高負(fù)重能力，并且功能性吸氣肌訓(xùn)練方法在胸部負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)中提供了更大的性能優(yōu)勢(shì)［7］，能夠減少日常生活活動(dòng)中的呼吸困難，改善晚期肺部疾病患者的吸氣肌功能和生活質(zhì)量。一項(xiàng)針對(duì)殘疾游泳運(yùn)動(dòng)員的研究中，經(jīng)過(guò)8周的訓(xùn)練，吸氣肌鍛煉組的通氣參數(shù)和呼吸肌強(qiáng)度顯著增加［8］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病患者康復(fù)期恢復(fù)身體機(jī)能關(guān)系重大。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持和心理干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)支持是指在患者飲食不能獲取或攝入不足的情況下，通過(guò)腸內(nèi)、外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素，在促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等方面起著重要作用。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是肺康復(fù)患者一項(xiàng)重要的預(yù)后指標(biāo)，肺康復(fù)過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)受到缺乏嚴(yán)格的循證研究支持的限制。一項(xiàng)研究表明，對(duì)慢性阻塞性肺疾病肌肉消瘦患者進(jìn)行12個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，并不能提升體能，但可以改善血漿中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)水平及總體質(zhì)量、體力活動(dòng)、一般健康狀況［9］。患有慢性肺疾病的患者有很高的抑郁和焦慮率，導(dǎo)致社交孤立和醫(yī)療保健使用的增加［10］。焦慮、抑郁狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等難以實(shí)施，從而影響肺康復(fù)過(guò)程，降低患者的生活質(zhì)量，影響預(yù)后。焦慮可能導(dǎo)致呼吸肌活動(dòng)和通氣功能的增強(qiáng)。在測(cè)量呼吸肌活動(dòng)時(shí)，應(yīng)更多地考慮焦慮的影響，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確反映潛在的呼吸負(fù)荷［11］。營(yíng)養(yǎng)、心理干預(yù)聯(lián)合肺康復(fù)可降低慢性肺病患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和急性加重的頻率，緩解焦慮、抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量［12］。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，認(rèn)知行為干預(yù)方法以個(gè)體的認(rèn)知、行為和與焦慮、抑郁相關(guān)的癥狀為目標(biāo)，可降低慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的心理發(fā)病率，增加有效的自我管理。

1.3 健康教育與自我管理

肺康復(fù)患者對(duì)肺康復(fù)的過(guò)程和潛在益處缺乏了解，只在病情惡化時(shí)才尋求醫(yī)療救助，而實(shí)施康復(fù)治療時(shí)影響患者依從性的因素眾多，應(yīng)對(duì)肺康復(fù)患者進(jìn)行全面、個(gè)體的評(píng)估，進(jìn)而制訂教育計(jì)劃。確定教育計(jì)劃框架的方面應(yīng)包括：患者概況、現(xiàn)場(chǎng)教育、患者與醫(yī)生之間的關(guān)系、患者態(tài)度和生活方式的改變等，進(jìn)一步開(kāi)展以提高患者自我效能和自我管理為目標(biāo)的疾病專項(xiàng)教育，特別是以提高患者日常活動(dòng)能力為目標(biāo)的疾病專項(xiàng)教育。自我管理是慢性病治療中最具挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，其能提高患者的自我效能感，降低治療成本。處理自我管理相關(guān)領(lǐng)域?qū)μ岣呗宰枞苑渭膊』颊叩慕】迪嚓P(guān)的生活質(zhì)量具有重要意義［13］。

2 新冠肺炎患者肺康復(fù)的思考與探索

2.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療

遠(yuǎn)程醫(yī)療是指通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)、遙感、遙測(cè)、遙控技術(shù)為依托，充分發(fā)揮大型醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)療中心的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療設(shè)備優(yōu)勢(shì)，對(duì)醫(yī)療條件較差的地區(qū)進(jìn)行遠(yuǎn)距離診斷、治療和咨詢，旨在提高診斷與醫(yī)療水平、降低醫(yī)療開(kāi)支、滿足廣大人民群眾保健需求的一項(xiàng)全新的醫(yī)療服務(wù)。新冠肺炎作為按照甲類傳染病管理的乙類急性呼吸道傳染性疾病，出院患者需進(jìn)行至少14 d的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)，避免外出活動(dòng)，減少與家人近距離接觸。新冠肺炎患者康復(fù)期是否具有傳染性目前尚不明確，因此，與其他呼吸系統(tǒng)疾病的肺康復(fù)尚有不同。遠(yuǎn)程醫(yī)療與新冠肺炎患者康復(fù)之間的連接將是一種可接受的、高效的管理方式。

2.2 社區(qū)和家庭衛(wèi)生保健的利用

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使新冠肺炎肺康復(fù)患者更容易獲得相應(yīng)的治療。由于新冠肺炎患者的特殊性，將新冠肺炎康復(fù)治療擴(kuò)展到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，將有助于新冠肺炎患者肺康復(fù)的工作開(kāi)展。促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生保健肺康復(fù)人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流，是加強(qiáng)肺康復(fù)實(shí)施的良好途徑。新冠肺炎患者肺康復(fù)是一項(xiàng)長(zhǎng)期過(guò)程，效率、便利、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等因素在康復(fù)期間需全面考慮。由于新冠肺炎具有傳染性，康復(fù)期間尚存在不確定性，以家庭為主的肺康復(fù)對(duì)于新冠肺炎患者尤為重要。一項(xiàng)研究顯示，居家肺康復(fù)在生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力方面提供了與住院肺康復(fù)類似的益處［13］。以家庭為基礎(chǔ)的肺康復(fù)在鍛煉耐力、改善焦慮和提高生活質(zhì)量方面提供了長(zhǎng)期的益處。對(duì)于不能接受傳統(tǒng)中心康復(fù)計(jì)劃的肺康復(fù)患者，家庭肺康復(fù)為他們提供了一種經(jīng)濟(jì)有效的替代模式［14］。

2.3 新冠肺炎患者中醫(yī)藥康復(fù)治療

2.3.1 中醫(yī)養(yǎng)生學(xué)對(duì)新冠肺炎患者康復(fù)期的指導(dǎo) 在新冠肺炎發(fā)病方面，《靈樞·百病始生篇》謂“兩虛相得，乃客其形”。所謂“兩虛”，一指外來(lái)的虛邪——病毒感染；一指正氣虛——體質(zhì)免疫力低下。只有在“兩虛”相逢的情況下，邪氣才能傷害人體引發(fā)疾病。而這兩者中又以正氣虛為發(fā)病的關(guān)鍵，故《素問(wèn)·刺法論》謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。如正氣虛弱，則邪氣乘虛侵襲，正不能勝邪而發(fā)病，故《素問(wèn)·評(píng)熱病論》謂“邪之所湊，其氣必虛”。新冠肺炎患者常在心理上有較大壓力。情志因素對(duì)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有著重要影響，對(duì)意識(shí)思維活動(dòng)及心理狀態(tài)進(jìn)行自我鍛煉、自我控制、自我調(diào)節(jié)對(duì)改善焦慮、抑郁有著重要意義。新型冠狀病毒主要影響肺，但對(duì)全身各系統(tǒng)均有不同程度的損害，因此，調(diào)節(jié)全身臟腑功能對(duì)新冠肺炎患者具有重要意義。若新冠肺炎患者康復(fù)期生活起居、飲食不規(guī)律，引起抵抗力下降，很容易導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)?！端貑?wèn)·上古天真論》指出“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱而盡終其天年，度百歲乃去”。按照自然界規(guī)律而起居生活，合理飲食，勞逸結(jié)合對(duì)新冠肺炎患者康復(fù)具有重大意義。適當(dāng)運(yùn)用各種養(yǎng)生食療方法，順應(yīng)天時(shí)，形神合一，保全精氣，可使康復(fù)期重癥新冠肺炎患者收到良效。

2.3.2 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法對(duì)新冠肺炎患者康復(fù)期的作用傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)作為一種功能性的整體運(yùn)動(dòng)，可改善新冠肺炎患者的運(yùn)動(dòng)功能和骨骼肌功能。通過(guò)調(diào)整呼吸、協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)可提高新冠肺炎患者的呼吸肌功能，對(duì)新冠肺炎患者后期肺康復(fù)起著重要的作用。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)主要有八段錦、太極拳、易筋經(jīng)、六字訣、五禽戲等。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)對(duì)肺康復(fù)有一定作用，適用于家庭及社區(qū)開(kāi)展。如八段錦基本要領(lǐng)為松靜自然，強(qiáng)調(diào)精神與形體的放松，通過(guò)形體運(yùn)動(dòng)、呼吸調(diào)整與心理調(diào)節(jié)有機(jī)結(jié)合的鍛煉，達(dá)到身體輕松舒適、呼吸柔和的靜養(yǎng)狀態(tài)。對(duì)于肺康復(fù)患者，可以緩解癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量［15］，還可調(diào)整人體不良情緒［16］；太極拳可以改善呼吸系統(tǒng)疾病患者的生存質(zhì)量，減輕呼吸困難癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐力，還可改善抑郁狀態(tài)［17］。

2.3.3 中藥內(nèi)服改善新冠肺炎患者肺功能和肺纖維化 新冠肺炎重癥患者康復(fù)期的中醫(yī)診斷，根據(jù)其臨床癥狀可歸類于中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”范疇?！督饏T要略》有關(guān)于肺痿的專篇論述，認(rèn)為究其病因，不外于氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰飲等，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。肺組織學(xué)檢查顯示新冠肺炎患者雙側(cè)彌漫性肺泡損傷伴纖維黏液性滲出，對(duì)于新冠肺炎特別是重癥患者而言，引起肺損傷的機(jī)制可能是因過(guò)激的免疫反應(yīng)產(chǎn)生的大量自由基引起。當(dāng)肺臟損傷后，間質(zhì)會(huì)分泌膠原蛋白進(jìn)行修補(bǔ)，如果修補(bǔ)過(guò)度，就會(huì)使成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖和細(xì)胞外基質(zhì)大量聚集，從而形成肺纖維化，使患者的肺功能下降。自由基與痰瘀息息相關(guān)［18］，痰瘀作為病理產(chǎn)物出現(xiàn)與自由基的有相似之處，且都形成惡性循環(huán)，對(duì)機(jī)體造成傷害。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血滯成瘀、津凝為痰，津血同源而痰瘀亦同源，痰瘀膠結(jié)而抑耗全身。血小板中的自由基在血小板活化和聚集方面起著重要作用。當(dāng)機(jī)體功能異常時(shí)，細(xì)胞釋放自由基，引起一系列損害反應(yīng)?；颊咛幱凇疤叼龌プ琛睜顟B(tài)時(shí)，自由基濃度升高，提示痰瘀與自由基產(chǎn)生有重要相關(guān)，重癥新冠肺炎患者恢復(fù)期發(fā)生肺纖維化的機(jī)理亦可能如此。氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、痰飲應(yīng)是重癥新冠肺炎康復(fù)期患者的主要病機(jī)［19］，通過(guò)益氣養(yǎng)陰、溫補(bǔ)陽(yáng)氣、化痰活血為主的治療方案，對(duì)改善新冠肺炎患者康復(fù)期的肺功能和肺纖維化具有重要臨床意義。

3 結(jié)語(yǔ)

新冠肺炎患者的康復(fù)治療是一項(xiàng)全面、個(gè)體化很強(qiáng)的工作，涉及身體、心理、社會(huì)等各個(gè)方面，這與中醫(yī)藥的辨證論治、整體觀念高度契合。傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)、中藥內(nèi)服、情志及飲食起居等中醫(yī)綜合康復(fù)干預(yù)方案對(duì)新冠肺炎患者康復(fù)治療具有重大意義。