閆長寶,閻泰傑,張慧玨,袁宏偉

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津300193;2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津300150)

苓桂術甘湯出自《金匱要略》,由茯苓、桂枝、白術、甘草組成,具有溫陽化飲、健脾利濕的功效,主治中陽不足之痰飲所致的胸脅支滿、目眩心悸、短氣而咳等病證。田芬蘭教授從事中醫(yī)工作多年,是第3、5批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師,學驗豐富,善用中藥治療內科疾病,尤其在治療慢性心力衰竭方面有獨到的見解。田芬蘭教授認為氣虛陽微、血瘀水停是慢性心力衰竭的主要致病因素,氣虛主要責之于脾,脾虛則運化無權,升清無力,土不能制水,水液失調,繼而結聚致病。因此,田芬蘭教授強調從脾胃論治。筆者師從田芬蘭教授,獲益匪淺,現整理田芬蘭教授運用苓桂術甘湯治療慢性心力衰竭驗案2則,介紹如下。

1 病因病機

慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“喘證”“水腫”“心水”等范疇,肺、脾、腎的病變均能導致慢性心力衰竭的發(fā)生,總病機為本虛標實,本虛以心脾腎陽虛為主,標實以水濕、痰濁、血瘀為主[1]?！督饏T要略·水氣病脈證并治》載：“心下堅,大如盤,邊如旋杯,水飲所作?！薄端貑枴げC十九條》載：“諸濕腫滿,皆屬于脾?！闭f明痰飲與慢性心力衰竭密切相關,脾運化功能失調是導致水濕內生的根本所在,因此慢性心力衰竭與脾運化不足有密切關系。《傷寒明理論》曰：“氣虛停飲,陽氣內弱,心下空虛,正氣內動而悸也?！标U述心氣陽虛是慢性心力衰竭的致病因素,心氣不足貫穿于該病始終[2]。心脾腎陽氣不足,不能制化水液,水液輸布失調,瘀血阻滯,水濕內停,發(fā)為實證。陽虛致陰盛,陰盛又加重陽虛,進而形成虛實夾雜的惡性循環(huán),最終導致心力衰竭的發(fā)生。

2 病案舉例

2.1 喘證 患者,女,71歲,2019年3月8日因“間斷胸悶、心悸5年,加重伴活動后喘憋1周”就診?；颊?年前無明顯誘因出現胸悶、心悸等癥狀,曾就診于鐵路醫(yī)院,考慮“冠心病、房顫”,經系統(tǒng)治療后癥狀好轉出院。出院后患者間斷口服丹參片等藥物。近2年患者胸悶、心悸癥狀較前發(fā)作頻繁,伴活動后喘憋,時有咳嗽咳痰,休息或服用利尿劑后癥狀緩解,但仍反復發(fā)作。近1周患者感寒后再次出現胸悶、心悸癥狀,伴喘憋,活動及夜間尤甚。查胸CT顯示：兩側胸腔積液,右側顯著,心臟增大;心臟彩超顯示：左心室舒張功能減弱,左心室壁心肌運動節(jié)段性異常,肺動脈高壓,全心增大。刻下癥：患者間斷胸悶、心悸,伴喘憋,活動及平臥后加重,咳嗽咳痰,痰白黏,無頭暈頭痛,納少,大便可,寐欠安,舌暗苔黃膩,脈沉細結代。中醫(yī)診斷：喘證,證屬脾腎陽虛,水凌心肺;治以溫補脾腎,瀉肺利水;方用苓桂術甘湯加減。處方：冬瓜皮30 g,枳殼12 g,茯苓20 g,干益母草16 g,防己10 g,太子參25 g,沉香6 g,澤瀉14 g,豬苓20 g,桂枝8 g,白術16 g,山茱萸20 g,葶藶子16 g,炙甘草10 g。6劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。6劑后,患者胸悶、心悸癥狀減輕,夜間可平臥,活動后仍有喘憋發(fā)作,氣短顯著,黃膩苔明顯變薄,脈沉細結代。原方去太子參,加西洋參6 g,麥冬16 g,再予6劑。服藥后患者癥狀較入院前明顯好轉。

按語：本案患者由脾腎陽虛、水飲凌心所致,陽虛水泛,水飲上擾,飲停心肺,發(fā)為喘證。本案病機為本虛標實,本虛為脾腎虛、陽虛,標實為痰飲互結,內迫臟腑?！端貑枴つ嬲{論》曰：“夫不得臥,臥則喘者,是水氣之客也?！敝赋鲫枤獠蛔?、水凌心肺是慢性心力衰竭出現喘證的主要原因?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》載：“病痰飲者,當以溫藥和之。心下有痰飲,胸脅支滿,目眩,苓桂術甘湯主之?！北景杆梅剿幰怨鹬Α⒅烁什?、防己、太子參固護正氣,使補而不滯;冬瓜皮、干益母草利水消腫;桂枝溫陽化氣;澤瀉、防己補益心脾、利尿,與白術、茯苓共同發(fā)揮益氣健脾、利水消腫的功效。

2.2 水腫 患者,男,68歲,2019年4月5日主因“間斷喘憋、水腫10余年,加重2周”就診?；颊?0余年前無明顯誘因出現喘憋、水腫,曾就診于某醫(yī)院心內科,診斷為冠心病、心功能不全?；颊呶葱邢到y(tǒng)治療,后間斷口服藥物(具體藥物不詳)治療,癥狀未見明顯改善。近2周患者勞累后喘憋、水腫癥狀加重,口服利尿藥水腫減輕,喘憋、氣短、心悸未改善,患者為求系統(tǒng)診療,就診于我院門診。刻下癥：患者間斷喘憋、氣短、心悸,活動尤甚,少氣懶言,偶咳少量稀痰,伴腹脹,乏力,雙下肢水腫,納寐差,小便可,大便溏軟,舌淡胖齒痕,紫暗,苔薄白,脈細數無力。心電圖顯示：竇性心動過速,ST-T段缺血性改變;心臟彩超顯示：主動脈硬化,心功能降低,左心室壁心肌運動欠協調,左室射血分數47%。中醫(yī)診斷：水腫,證屬心脾陽虛;治以益氣溫陽、活血利水;方用苓桂術甘湯加減治療。處方：西洋參12 g,桂枝10 g,丹參16 g,干益母草16 g,防己30 g,白術14 g,冬瓜皮20 g,茯苓30 g,葶藶子12 g,枳殼12 g,炙甘草10 g。4劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。服4劑后,患者喘憋、心悸癥狀明顯減輕,小便量多,水腫漸消,納可,活動后仍有氣短、喘憋癥狀,舌脈無顯著變化。再以前方加黃芪30 g,予7劑。上方服藥2周后,患者水腫消退,活動后輕微喘促,癥狀較前明顯緩解。繼服8劑以鞏固療效。

按語：患者年過六旬,脾陽衰微,土不制水,水液停聚為痰為飲。脾為后天之本,氣血生化之源,主運化津液,若脾氣虛,則運血無力,不能濡養(yǎng)心脈,導致心氣虛、心陽虛。另外,脾氣虛弱,運化失司,痰飲積聚,上凌于心,困遏心陽,心脈不暢,發(fā)為心力衰竭。《金匱要略·水氣病脈證》云：“水在心,心下堅筑、短氣、惡心,不欲飲?！薄八Ｐ南?甚者則悸,微者短氣?！备鶕碉嬐＞鄣牟课徊煌?出現喘憋、心悸等癥狀。苓桂術甘湯具有揮溫陽化飲、淡滲利水的功效,益母草、丹參活血化瘀,配合西洋參護衛(wèi)正氣,使氣行則血行,冬瓜皮、葶藶子利水消腫。全方甘淡滲利,通陽化飲,是治療飲停中焦的有效方劑。

3 小結

苓桂術甘湯出自《金匱要略·水氣病脈證并治》,主治脾陽不足、水濕泛溢肌膚引起的痰飲、水腫、喘證。慢性心力衰竭臨床表現為喘憋、水腫等癥狀。田芬蘭教授認為慢性心力衰竭的始動因素為脾胃虛弱,強調從脾胃論治。心脾胃陽虛,不能制化水液,導致水液潴留體內,發(fā)為各種癥狀,這與苓桂術甘湯的主治病機一致,因此苓桂術甘湯是治療慢性心力衰竭的有效方劑。本方重用茯苓為君,取其甘淡之性,甘能和中緩急,淡能滲濕利水,既能消除痰飲,又能平沖降逆,與桂枝合用,共同發(fā)揮溫陽化氣、利水平沖的作用;白術健脾燥濕,脾為生痰之源,與茯苓配伍,調治生痰之源以治本;甘草益氣健脾,調和諸藥。諸藥合用,調補脾胃,溫陽化氣,使?jié)耢钐迪?諸癥自愈。

臨床研究表明,苓桂術甘湯可顯著改善心室重構及抑制心肌細胞的凋亡。HUANG等[3]發(fā)現苓桂術甘湯可抑制冠狀動脈結扎復制的慢性心力衰竭大鼠心臟結構改變,改善血流動力學。龔明玉等[4]發(fā)現苓桂術甘湯可以通過調節(jié)Smad7蛋白和Smad3蛋白表達,抑制大鼠缺血再灌注損傷引起的心肌細胞凋亡。脾主運化水液,與之相應的是水通道蛋白(AQP-3),AQP-3具有特異性轉運水分子的作用,可調節(jié)水液代謝。江月斐等[5]發(fā)現苓桂術甘湯可上調脾陽虛泄瀉動物模型胃體、胃竇、回腸和結腸組織AQP-3表達。梁星[6]發(fā)現苓桂術甘湯可調節(jié)阿霉素腎病模型大鼠回腸腺AQP-1表達,認為苓桂術甘湯對胃腸道水通道蛋白有較強的調節(jié)作用。

苓桂術甘湯多用于治療慢性心力衰竭、心源性水腫、支氣管哮喘等,具有較好的療效,體現了中醫(yī)“異病同治”的思維,可為臨床提供借鑒。