嚴云麗，景婧，余莉婷，左杰，楊冬梅

近年來，經(jīng)外周留置中心靜脈導管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)在腫瘤化療、胃腸外營養(yǎng)輸注、危重患者搶救、長期輸液治療等領域應用發(fā)展較快[1]。若PICC尖端不能到達理想位置，則可能發(fā)生化學性靜脈炎、血栓、堵管、心律失常等并發(fā)癥[2]。如何在PICC置管過程中對其尖端位置實時定位以到達理想位置，一直是國內(nèi)外專家不斷探索的問題。研究發(fā)現(xiàn)，心電圖定位技術在PICC置管中的應用與傳統(tǒng)X線定位的精準度無差異，并且具有實時定位、效率高、經(jīng)濟、安全等優(yōu)勢[3-5]。目前臨床主要采用傳統(tǒng)心電圖定位技術，以手動緩慢推注生理鹽水的同時觀察P波的改變來定位，可以提高PICC尖端最佳位置的到位率，但推注生理鹽水的力量可能存在個體差異，無法保證勻速均衡，可能會造成心電圖波形不穩(wěn)定且耗時較長[6-8]。筆者對847例腫瘤患者采用改良PICC置管術結合腔內(nèi)心電圖定位，在提高置管效率及準確性方面取得了較滿意的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年5月至2019年12月在湖北省腫瘤醫(yī)院進行PICC置管的患者1 688例為研究對象。納入標準：年齡≥18歲，符合PICC置管指征(周期性化療、全胃腸外營養(yǎng)、輸注高滲性藥物、長期靜脈輸液等患者)，并簽署PICC知情同意書；心電圖檢查顯示竇性心律；知情，同意參與本研究。按照置管時間段分為觀察組847例(2018年5月至2019年2月)和對照組841例(2019年3～12月)。觀察組男254例，女593例；年齡23～74(45.9±10.3)歲；乳腺癌518例，淋巴瘤74例，結直腸癌98例，胃癌70例，鼻咽癌21例，食管癌16例，肝癌13例，宮頸癌13例，卵巢癌24例；置入貴要靜脈839例，肱靜脈8例。對照組男314例，女527例；年齡25～78(48.2±9.6)歲；乳腺癌483例，淋巴瘤47例，結直腸癌106例，胃癌69例，鼻咽癌23例，食管癌56例，肝癌26例，宮頸癌15例，卵巢癌16例；置入貴要靜脈836例，肱靜脈5例。兩組性別、年齡、腫瘤類別及置入血管比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2方法

1.2.1置管方法

1.2.1.1設備及人員準備 PICC套包：美國優(yōu)力捷公司提供的前端開口后置式自帶泥鰍導絲的4Fr PICC(含連接心電導聯(lián)夾的無菌心電鱷魚夾、心電保護套、置管包等置管用具)；含記錄及打印功能的心電監(jiān)護儀(美國邁瑞Mindray iP10)1臺。視銳5PICC及CVC通道置管的超聲導引系統(tǒng)1臺(線陣探頭，頻率5～10 MHz)。置管人員指定2名取得PICC資質認證證書的PICC?？谱o士，均在置管室完成超聲引導下置管，全部選擇上肢血管(首選貴要靜脈，其次肱靜脈)。項目開始前對PICC置管護士進行培訓，指定2名放射科醫(yī)生讀片。

1.2.1.2觀察組方法 ①核對評估患者，選擇合適的血管、部位及導管規(guī)格。②連接心電導聯(lián)線(Ⅱ導聯(lián))，觀察打印基礎心電圖波形。取下右上導聯(lián)線備用。③穿刺置管，測量預置管長度、臂圍；按常規(guī)方法在超聲引導下行改良塞丁格穿刺。④測量導管置入長度，用無菌紙尺測量預設穿刺點至實際穿刺點的距離，將置管前測量長度減去從預設穿刺點至實際穿刺點的距離。⑤預沖導管。⑥修剪導管，將PICC內(nèi)可以接觸血管內(nèi)膜的泥鰍導絲的末端位置，伸出導管外2 cm(約50%的人上腔靜脈與右心房交界區(qū)是心房除極最早的部位，而其余50%的人右心房中后側部分，即該部位下的2～3 cm處是較早除極的部位[9])，然后用生理鹽水浸潤導管。⑦打開心電導聯(lián)套件，取出無菌保護套，將取下備用的第Ⅱ導聯(lián)線無菌保護，用無菌橡膠圈綁定第Ⅱ導聯(lián)線上的導電連接夾或扣，然后將無菌心電鱷魚夾連接在第Ⅱ導聯(lián)線上。⑧縱向擴皮，置入血管鞘。⑨改良PICC置管術置入導管，將含有泥鰍導絲并且導絲超過導管開口端2 cm的導管，從血管鞘置入10 cm后，用心電鱷魚夾與泥鰍導絲尾端連接，再繼續(xù)從血管鞘中勻速、緩慢、輕柔置入，導管放置剩余15 cm時撤出并撕裂血管鞘，繼續(xù)置入余下的PICC至導管“0”刻度過程中觀察心電圖P波的變化。當電極導管到達上腔靜脈時，獲取腔內(nèi)心電圖的P波和基礎心電圖波形一致。當電極導管到達上腔靜脈與右心房交界點時，P波開始上升。當電極導管進入右心房時，P波的波幅達到QRS波群最高峰的50%～80%時，停止送管，凍結打印心電圖，然后撤出導絲2 cm，再次觀察心電圖P波的改變，此時心電圖恢復到置管前初始狀態(tài)，證實導管尖端位置位于上腔靜脈與右心房入口處，再次打印心電圖。⑩撤出導絲，關閉指姆夾，抽回血，見回血后脈沖沖管并正壓封管，安裝正壓接頭。清理穿刺點，安裝導管固定裝置，覆蓋貼膜，高舉平臺法固定導管尾端，行胸部X線攝片定位，確定導管尖端位置并做好記錄。

1.2.1.3對照組方法 ①～⑤同觀察組。⑥修剪導管后，用生理鹽水浸潤導管(導絲必須包裹在導管內(nèi)，不接觸血管內(nèi)膜)。⑦將導管從血管鞘置入10 cm后，用心電鱷魚夾與泥鰍親水導絲尾端連接，再繼續(xù)從血管鞘中勻速、緩慢、輕柔置入，導管放置剩余15 cm時撤出并撕裂血管鞘，繼續(xù)置入余下的PICC至導管“0”刻度后，用20 mL生理鹽水邊推注邊觀察心電圖P波的改變。⑧～⑩同觀察組。

1.2.2評價方法 ①一次置管成功率。一次準確到達上腔靜脈與右心房交界位置，出現(xiàn)特征性P波，為一次置管成功。②一次置管耗時。記錄并比較兩組一次成功置管的患者從開始送導管到出現(xiàn)高尖特征性P波的耗時。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組一次置管成功率比較 觀察組一次置管成功出現(xiàn)特征性P波842例(99.41%)，5例患者通過B超判斷導管尖端到達頸內(nèi)靜脈，在已建立的無菌區(qū)域內(nèi)根據(jù)P波實時調整后出現(xiàn)特征性P波，使尖端進入理想位置。對照組一次置管成功出現(xiàn)特征性P波787例(93.58%)，54例未一次出現(xiàn)特征性P波，通過B超判斷其中43例導管尖端到達頸內(nèi)靜脈，在已建立的無菌區(qū)域內(nèi)根據(jù)P波實時調整后出現(xiàn)特征性P波，使尖端進入理想位置；11例通過X線攝片定位判斷9例導管尖端到達對側鎖骨下靜脈，2例導管尖端在鎖骨下靜脈打折，通過重新建立無菌區(qū)域進行調整，10例尖端進入理想位置，1例重新選擇另一側貴要靜脈穿刺，置管成功。兩組一次置管成功率比較，χ2=43.531，P=0.000。

2.2兩組一次成功置管耗時比較 觀察組842例一次成功置管患者置管耗時41(39，44)s，對照組787例一次性成功置管患者置管耗時125(119，129)s，兩組一次成功置管耗時比較，Z=34.948，P=0.000。

3 討論

3.1改良PICC置管術結合腔內(nèi)心電圖定位有利于提高一次置管成功率 本研究結果顯示，觀察組一次置管成功率顯著高于對照組(P<0.01)，表明改良PICC置管術結合腔內(nèi)心電圖定位有利于提高一次置管成功率?？赡芤驗閷φ战M采取傳統(tǒng)置管并推注生理鹽水獲取腔內(nèi)心電圖定位，置管時導絲完全包裹在導管內(nèi)，僅能起到支撐作用，無法起到引導作用，不能降低導管異位率；當導管尖端位于上腔靜脈時，通過推注生理鹽水來獲取腔內(nèi)心電圖，實際上又增加了另一種介質，有時獲取不到腔內(nèi)心電圖信號，操作者可能會推注濃氯化鈉或繼續(xù)送入導管以獲取心電圖信號，進而可能增加導管進入右心房的風險。2016年美國靜脈輸液護理學會(Infusion Nursing Society，INS)指南指出，導管尖端進入右心房可能會引起心律失常[10]。同時，觀察組改良置管術采用的導絲為可以接觸腔內(nèi)膜的泥鰍親水型導絲，其表面涂覆了一層PVP或馬來酸等高親水、超薄高吸水材料，以實現(xiàn)導絲表面改性[11]，厚度為10～20 μm的涂覆層，在離開液面時可快速干燥并恢復表面光滑，一旦接觸到血液和組織液便會立刻快速形成水膜層，表面磨擦系數(shù)極低，可以安全進入腔內(nèi)[12]，提升了導絲表面與組織和血液的相容性能，從而改進導絲在管腔內(nèi)通過性能，引導導管順利穿過靜脈瓣、靜脈角，減少穿刺過程中導管頭端異位的發(fā)生，從而提高一次性到達正確部位的準確性。

3.2改良PICC置管術結合腔內(nèi)心電圖定位有利于提高置管效率 本研究結果顯示，觀察組一次成功置管的患者從開始送導管到出現(xiàn)高尖P波的耗時顯著短于對照組(P<0.01)，表明改良PICC置管術結合腔內(nèi)心電圖定位有利于提高置管效率。可能因為觀察組采用的改良PICC置管術，當置入PICC導管的泥鰍導絲末端超出導管外2 cm，通過心電監(jiān)護儀導聯(lián)線(無菌)與該導絲相連，當導管置入至上腔靜脈下1/3處或上(下)腔靜脈與心房交界處時，導管內(nèi)的導絲正好進入右心房，整個置入過程實時監(jiān)測ECG波形中P波變化，當導管的尖端到達上腔靜脈與右心房交界處時，導絲就已經(jīng)到達右心房，可獲得一致、完整的P波改變。對照組采用傳統(tǒng)置管方法推注生理鹽水，推注過程中獲取腔內(nèi)心電圖信號的干擾因素增加，容易受操作者本身，推注鹽水的力度、速度、濃度，注射器的大小及患者血流等影響[13]。而觀察組采用的改良PICC置管術中親水導絲起到了同一金屬介入材料連續(xù)傳導的作用，不受操作過程中推注鹽水、不同介質傳導、操作者不一致性產(chǎn)生的影響，減少腔內(nèi)心電圖電波增加的耗材費用，且心電定位的操作時間最短，還能減少操作者因調整導管頭端異位所消耗的工作時間，具有方便高效的特點。

4 小結

本研究將改良PICC置管術結合腔內(nèi)心電圖定位用于腫瘤患者PICC置管定位，有利于提高一次性置管成功率及置管效率。但臨床使用該技術需要PICC?？谱o士熟練掌握心電圖判讀知識，也需要管理者完善操作護理規(guī)范和標準化流程，以保證PICC置管的安全和質量。同時，該方法目前僅用于前端開口導管(必須為親水導絲)，在三向瓣膜式PICC置入中應用有待進一步研究。