楊 娜 羅娟娟 田青兵 馮 巖

1. 寧夏第三人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750021 2.銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001；3.寧夏兒童福利醫(yī)院，寧夏 銀川 750004

抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體(Antineutrophil Cytoplasmic Antibody，ANCA) 相關(guān)性血管炎是一類以小血管壁炎癥和纖維素樣壞死為主要病理特征的自身免疫性疾病[1]。常見的共同臨床表現(xiàn)包括全身癥狀如乏力、發(fā)熱、體重減輕，各種皮疹，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛等，ANCA相關(guān)性血管炎可以累及任何一個系統(tǒng)的器官。而肺和腎臟是常見受累器官，典型臨床表現(xiàn)為肺出血和急性腎損傷。有研究[2]表明ANCA相關(guān)性血管炎患者中累及腎臟的發(fā)生率較高，且腎臟可以是唯一受累器官。ANCA相關(guān)性血管炎患者腎損傷發(fā)生率可達70%～80%，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿及不同程度腎功能衰竭等。國內(nèi)有報道表明，ANCA相關(guān)性血管炎患者腎損傷發(fā)生率可達100%，腎損傷程度較為嚴重[3]。在過去，本病的發(fā)生主要集中在歐洲、日本等地區(qū)，但就近幾年的研究顯示該病在我國發(fā)生有所增加[4]。而且以老年人較為多見[5]。因為本病的病因及病機目前并不完全清楚，所以診斷有一定的困難。在臨床中常根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及檢驗血清學ANCA為陽性時診斷為ANCA相關(guān)性血管炎。

1 病例資料

患者謝某某，男，66歲，主因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高半年，水腫1周”就診?；颊哂?018年9月因惡心、嘔吐就診于寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院,查生化提示血肌酐升高(具體不詳)，予以口服“腎衰寧 4片，每日3次”治療，未規(guī)律用藥及復查腎功。患者1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，面浮身腫，乏力明顯，無惡寒發(fā)熱，于當?shù)卦\所對癥治療后癥狀無明顯緩解。遂于2019年3月來我院就診，門診以“慢性腎臟病”收住院。入院生命體征平穩(wěn)，咳嗽、咳痰，偶胸悶、腹脹，無惡寒發(fā)熱，無光過敏、脫發(fā)、反復口腔潰瘍及關(guān)節(jié)疼痛等不適，尿量900 mL，大便正常。舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細。輔助檢查血常規(guī)示：中性粒細胞計數(shù)7.94×109/L，紅細胞2.75×1012/L，血紅蛋白79g/L；生化示：尿素19.38 mmol/L，肌酐562 μmol/L，尿酸560 μmol/L；尿常規(guī)示：隱血1+，尿蛋白2+；抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)陽性P型。胸部CT 提示雙肺部感染；小葉間隔增厚伴肺內(nèi)膜玻璃影，需要除外腎功能不全所致肺部改變，腎性水腫可能；心包少量積液；腹水。泌尿系超聲提示雙腎實質(zhì)彌漫性病變。余檢查正常。西醫(yī)診斷：①慢性腎臟病5期 腎性貧血；②ANCA相關(guān)性血管炎；③肺部感染。中醫(yī)診斷：水腫(脾腎陽虛)。積極予以抗感染、糾正貧血、保腎等對癥治療，予以中藥湯劑以溫陽補腎、健脾祛瘀，方選實脾飲合真武湯加減，具體方藥：人參15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，赤芍15 g，黑附片30 g，澤瀉15 g，懷牛膝15 g，熟地15 g，川芎12 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，干姜6 g，神曲10 g。7劑，水煎服，日1劑，每劑煎2次，分早晚溫服，每次喝200～300 mL。

經(jīng)積極治療1周后，患者咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，乏力、雙下肢及顏面部浮腫明顯減輕，胸悶腹脹較前減輕。復查血常規(guī)示：中性粒細胞計數(shù)7.56×109/L，紅細胞3.2×1012/L，血紅蛋白109 g/L；生化示：尿素17.23 mmol/L，肌酐528 μmol/L，尿酸521 μmol/L。繼續(xù)行原治療方案對癥治療，中藥湯劑守原方繼續(xù)口服1周后無明顯咳嗽、咳痰，浮腫較前明顯減輕，無明顯乏力、胸悶腹脹不適。食欲改善，復查腎功示：尿素氮15.67 mmol/L，肌酐501 μmol/L，尿酸499.1 μmol/L；血常規(guī)示未見異常。胸部CT提示較前減輕。考慮血管炎病情，激素沖擊治療3天后，改潑尼松(生產(chǎn)廠家：浙江仙居制藥股份有限公司；批號：國藥準字H33021207)口服，40 mg/日，綜合評估患者病情后予以環(huán)磷酰胺(生產(chǎn)廠家：通化茂祥制藥有限公司；批號：國藥準字H22022234)400mg靜滴，1次/2周。辨證前方加減：人參15 g，黃芪30 g，茯苓20 g，炒白術(shù)15 g，炙甘草10 g，黑附片20 g，澤瀉15 g，懷牛膝15 g，川芎12 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，姜黃12 g，丹參20 g，神曲10 g。10劑，服法同前，院外繼續(xù)規(guī)律用藥，定期復查。

患者2019年4月8日再診，復查腎功示：尿素8.67 mmol/L，肌酐381 μmol/L?；颊呔窦?，無雙下肢水腫，自訴無明顯腰膝酸軟，但勞累后感乏力，納食可，服藥后偶感胃脹，二便正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈弱。更前方：柴胡12 g，枳殼15 g，黨參15 g，半夏15 g，茯苓15 g，黃芪20 g，熟地15 g，山茱萸15 g，炒山藥20 g，丹參20 g，蟬蛻12 g，僵蠶12 g，姜黃12 g，甘草10 g，砂仁10 g(后下)。中藥服法同前。囑患者繼續(xù)規(guī)律用藥，定期復查隨診。

按語：中醫(yī)治療疾病以整體觀念為主，辨證準確常能取得滿意療效，正如《靈樞·本藏》說：“視其外應，以知其內(nèi)臟，則知所病疫”。本例患者臨床表現(xiàn)前后有所不同，但辨證以脾腎陽虛為主，辨證論治，治法以溫陽補腎、健脾祛瘀為主，療效滿意。分析：患者主癥為水腫，四診合參為脾腎陽虛證，故選實脾飲合真武湯加減以溫陽補腎、健脾祛瘀，其中人參、黃芪、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草益氣健脾；赤芍、川芎養(yǎng)陰活血； 黑附片、干姜、懷牛膝、熟地以溫陽補腎，佐以澤瀉以利水；蟬蛻、僵蠶一升一降調(diào)理氣機以改善腎功能；神曲和中全方。再診患者仍有腎功異常，四診合參辨證脾腎兩虛兼有氣滯，故更前方在健脾補腎的基礎(chǔ)上兼以理氣，方中黨參、茯苓、黃芪、熟地、山茱萸、炒山藥以補腎健脾為主；丹參、姜黃以補血活血祛瘀；柴胡、枳殼一升一降梳理氣機；蟬蛻、僵蠶一升一降改善腎功能；甘草、半夏、砂仁和中祛濕。

2 討論

ANCA相關(guān)性血管炎引起的腎損害中醫(yī)學中并沒有統(tǒng)一的病名，根據(jù)患者腎損害的臨床表現(xiàn)可隸屬于中醫(yī)“癃閉”“關(guān)格”“水腫”“虛勞”等。ANCA相關(guān)性血管炎引起的腎損害，現(xiàn)代醫(yī)學治療常以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療維持治療，腎功能損害嚴重的情況下需行腎臟替代治療，但是療效往往欠佳。中醫(yī)治療疾病常靈活多變，不拘泥一方一藥一病，常常根據(jù)臨床上變化多端的情況而審證用藥。

ANCA相關(guān)性小血管炎腎損害多由于肺、脾、腎三臟受損為主，病理因素為風邪、水濕、瘀血為主。肺主一身之氣，主治節(jié)、通調(diào)水道、下輸膀胱，若風邪襲表，肺失宣降、通調(diào)水道功能失司，可發(fā)咳嗽、咳痰、水腫。脾主運化，有輸布水精、調(diào)節(jié)水液代謝功能，若外感水濕，困遏脾陽，損傷脾氣，致使脾失運化，則水濕內(nèi)停而發(fā)水腫，納差。腎主水，水液的輸布運化賴于腎陽的蒸騰氣化和司二陰的開闔作用。三臟相互聯(lián)系、相互影響。誠如《景岳全書》指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾?！庇醒芯縖6]顯示小血管炎腎損害血瘀發(fā)病中占重要地位，血瘀也是病情纏綿難愈，易復發(fā)的主要因素。通過本驗案，對中醫(yī)治療小血管炎腎損害治以益腎健脾，利水祛瘀為主則，隨癥加減，有進一步研究的價值。