吳新鳳 李鑫浩 李應(yīng)存△ 季文達(dá) 葉 紅 李俊珂 陳 旭 章天明

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

李應(yīng)存教授是國家中醫(yī)藥管理局“敦煌醫(yī)學(xué)”學(xué)科帶頭人，博士生導(dǎo)師，長期致力于敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與臨床應(yīng)用研究。筆者有幸跟隨其門，收獲良多，現(xiàn)將李教授運(yùn)用敦煌大小補(bǔ)腎湯結(jié)合敦煌特色藥物治療月經(jīng)先后不定期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供同道參考。

月經(jīng)先后無定期是指月經(jīng)周期提前或延后7天以上，連續(xù)3個(gè)周期以上者，又稱為“經(jīng)水先后無定期”、“月經(jīng)愆期”、“經(jīng)亂”等[1]。唐代·孫思邈《備急千金要方·卷第四月經(jīng)不調(diào)》中描述：“婦人月經(jīng)一月再來或隔月不來”[2]，首次將本病作為月經(jīng)不調(diào)來描述。月經(jīng)先后無定期的癥狀常伴月經(jīng)的量、色、質(zhì)等異常，可衍變?yōu)楸缆?、閉經(jīng)等嚴(yán)重病證，臨床治療刻不容緩?，F(xiàn)代女性生活壓力增加，飲食、起居、生活的不規(guī)律，此病患者逐漸增加，嚴(yán)重影響廣大婦女生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

月經(jīng)先后無定期的病因主要為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)及沖任功能失調(diào)引起氣血失調(diào)，繼而導(dǎo)致經(jīng)血蓄泄失常。腎為先天之本，主生殖，腎中之精化血，保持月經(jīng)之正常經(jīng)量，《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》中提出：“經(jīng)本于腎”、“經(jīng)水出諸腎”[3]。腎主封藏，因素體腎氣不足、久病、房勞多產(chǎn)等導(dǎo)致腎氣虧損，藏泄失司，沖任失調(diào)，則血海蓄溢無常，經(jīng)水當(dāng)藏不藏，月經(jīng)先期而至，當(dāng)瀉不瀉，月經(jīng)后期而來。“女子以肝為先天”，肝藏血，司血海，主疏泄。肝氣條達(dá)，疏泄正常，血海按時(shí)滿溢，則月經(jīng)周期正常。因素體憂郁、情志所傷導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，疏泄失司，則月經(jīng)當(dāng)至不至；或肝氣郁結(jié)生熱，熱傷沖任，迫血妄行，則月經(jīng)先期?！捌⑽笧楹筇熘尽?，脾主生化，主統(tǒng)攝氣血，脾氣健運(yùn)則生化有常，統(tǒng)攝有節(jié)，月經(jīng)按時(shí)而下，若勞倦思慮過度或者飲食失節(jié)，損傷脾氣，脾虛生化受阻，則血海生化無源不能按時(shí)溢滿，表現(xiàn)為月經(jīng)后期；脾虛失攝，無力固攝血液，則表現(xiàn)為月經(jīng)先期。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生多因性腺軸功能紊亂導(dǎo)致[1]。卵泡早期促卵泡成熟激素分泌相對不足，卵泡發(fā)育緩慢不能按時(shí)成熟，排卵延后，而至月經(jīng)后期而行；或有排卵，而促黃體生成激素分泌不足，導(dǎo)致排卵后黃體發(fā)育不全，過早衰退，導(dǎo)致月經(jīng)先期。

2 辨治特點(diǎn)

2.1 補(bǔ)腎為本 李教授認(rèn)為，雖其病因?yàn)楦巍⑵?、腎三臟功能失調(diào)導(dǎo)致，但與肝、腎兩臟關(guān)系更為密切；肝腎同源，木為水子，因而腎尤為重中之重。腎水充足，則經(jīng)血變化有源，固攝有常；水足涵養(yǎng)肝木，則肝木調(diào)達(dá)，不易郁滯化火，故補(bǔ)腎為之根本。李教授臨證常用敦煌大小補(bǔ)腎湯加減；此二方出自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》[4]，小補(bǔ)腎湯組成為：地黃、竹葉、甘草各三兩，澤瀉一兩。治療腎陰虧虛、相火妄動(dòng)所致腎病。地黃、甘草相合補(bǔ)益腎水；竹葉、澤瀉清腎中虛熱。大補(bǔ)腎湯組成為：小補(bǔ)腎湯加桂枝、干姜、五味子各一兩，以補(bǔ)腎填精，溫陽通脈。臨床生、熟地黃共用以補(bǔ)腎氣，益精血，同時(shí)配伍肉桂，補(bǔ)腎陽、溫血脈，從陽引陰，陰陽同補(bǔ)，最終達(dá)到陰陽平衡。

2.2 氣血同調(diào)為標(biāo) 氣血失調(diào)為月經(jīng)先后不定期的病機(jī)，故李教授認(rèn)為調(diào)補(bǔ)氣血為治療本病的另一原則。臨證根據(jù)患者情況，或氣血雙補(bǔ)，或補(bǔ)氣活血，或行氣活血，或補(bǔ)血行氣。“氣為血之帥”，氣虛則血不行；“血為氣之母”，血虧則氣不榮，故應(yīng)補(bǔ)氣理氣、補(bǔ)血活血兼顧方能條暢氣血。李教授用藥多重當(dāng)歸，此藥活血補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，為婦科月經(jīng)病要藥；黃芪、防風(fēng)補(bǔ)氣療虛疏風(fēng)，使補(bǔ)而不滯。臨床常遇此類患者伴有腰、腹疼痛等癥狀，則配伍白芷與牛膝更佳，敦煌遺書張仲景《五臟論》中曰：“河內(nèi)牛膝，療膝冷而去腰痛”、“當(dāng)歸有止痛之功，相使還須白芷”[4]，運(yùn)用敦煌醫(yī)學(xué)特色方藥，屢試不爽。

3 病案舉隅

初診：患者李某，女，33歲，蘭州人，2019年5月21日以月經(jīng)先后不定期半年就診，月經(jīng)14歲初潮，2～4/22～45 d，末次月經(jīng)4月10日，量少，3天干凈，色暗紅，夾有血塊，經(jīng)時(shí)伴有小腹脹痛、腰部酸痛，易發(fā)口腔潰瘍及痤瘡，口干、心煩、乏力，納眠可，二便調(diào)，舌暗苔白略厚，脈細(xì)。此乃腎水不足，氣虛血瘀之證，治以滋陰補(bǔ)腎，補(bǔ)氣活血。方藥:熟地黃30g，生地黃30g，肉桂10g，當(dāng)歸30g，白芷10g，黃芪15g，川芎15g，川牛膝10g，炒白術(shù)15g，炒白芍15g，防風(fēng)15g，炒桃仁10g，酒大黃3g，木香20g，竹葉15g，五味子15g，梔子20g，黃柏10g，澤瀉10g，炙甘草15g。6劑，水煎服，日1劑，早中晚飯后1小時(shí)各200mL分服。

二診:2019年5月29日。患者訴服藥3劑后月經(jīng)至，現(xiàn)藥已服完，月經(jīng)已凈。此次月經(jīng)量較前稍偏多，4日凈，血色暗紅，少血塊，痛經(jīng)及腰痛癥狀緩解，口腔潰瘍愈，余正常。效不更方，上方減黃柏、白芷，加黃芪至30g、黨參20g，20劑，水煎服，日1劑，早中晚飯后1小時(shí)各200mL分服。

三診:2017年6月30日，患者訴末次月經(jīng)6月24日，經(jīng)量增多，經(jīng)期4 d，色暗紅，少血塊，小腹及腰部稍微疼痛，口腔潰瘍未發(fā)，面部痤瘡好轉(zhuǎn)，余正常。給予上方減炒桃仁，加炒雞內(nèi)金10g。每周服藥4劑，水煎服，日1劑，早晚各200mL分服。1月后打電話隨訪月經(jīng)周期、色、量接近正常，囑其按上方減每周繼服3劑，鞏固2月，半年后電話隨訪，月經(jīng)周期量色基本正常，未見明顯不適。

按：腎藏精，經(jīng)水出諸腎，腎又主施泄，腎氣充盈，藏泄有度，沖任調(diào)達(dá)，血海蓄溢如常。然腎水不足，腎精虧虛，月經(jīng)生化乏源，故見量少；腎陰不足，虛火上炎，故見口腔潰瘍及面部痤瘡等癥，此時(shí)滋陰則火自滅。此患者腎水不足，虛火較盛，故用大補(bǔ)腎湯為基礎(chǔ)，方中易桂枝為肉桂加強(qiáng)溫腎納火之功。再者，該患者瘀血較重，故合用敦煌醫(yī)學(xué)下瘀血方：大黃、桂心、桃仁[4]，重在活血化瘀，為治標(biāo)。同時(shí)配伍黃芪、黨參、白術(shù)、防風(fēng)、木香補(bǔ)氣行氣健脾，氣血雙調(diào)，使生化有源、固攝有依。二診時(shí)患者經(jīng)畢、痛減、火去，則加強(qiáng)補(bǔ)氣之功。后期患者病情穩(wěn)定，重在補(bǔ)腎水補(bǔ)氣血，使經(jīng)血有源，疏泄有常，建立正常月經(jīng)周期，方能病不復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

月經(jīng)先后不定期是女性月經(jīng)失調(diào)的嚴(yán)重病證，李應(yīng)存教授從腎水不足、氣血不調(diào)這一病因病機(jī)入手，運(yùn)用補(bǔ)腎固腎為本、氣血同調(diào)為標(biāo)的方法，以敦煌大小補(bǔ)腎湯為基礎(chǔ)方，靈活加減氣血雙調(diào)的方藥，配合敦煌特色理論藥物治療，臨床獲得滿意效果，值得借鑒。