喬春林 姚嘯生

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Ridiculapathy，CSR)以頸椎退行性病變?yōu)樘卣?，主要由骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)或韌帶松弛、錯(cuò)位導(dǎo)致椎間孔狹窄進(jìn)而壓迫神經(jīng)產(chǎn)生的一系列臨床癥狀[1]。主要表現(xiàn)為頸肩部疼痛的軸性癥狀及上肢的疼痛麻木等根性癥狀[2]。它是所有頸椎病中最常見的一種類型，其發(fā)病率約占所有頸椎病的60%[3]。既往多采用針灸、推拿、牽引、針刀等保守治療為主，但其治療時(shí)間較長，療效不佳，反復(fù)發(fā)作[4]。而手術(shù)治療費(fèi)用高、創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多。刃針治療采用對局部壓痛點(diǎn)切刺的方法，松解局部變性或痙攣軟組織，加強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收、擴(kuò)散及軟組織的修復(fù)，進(jìn)而有效的消除CSR的相關(guān)臨床癥狀。刃針治療療效顯著，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，無藥物毒副作用，臨床中被廣泛應(yīng)用。因此，筆者查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)，對刃針治療CSR的作用機(jī)制、操作方法、臨床應(yīng)用治療及展望進(jìn)行綜述性分析。

1 機(jī)制

神經(jīng)根型頸椎病屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“痹證”“頸肩痛”“項(xiàng)痹”“眩暈”范疇。外因多由風(fēng)、寒、濕邪侵襲或長期姿勢不良及外傷所致頸部經(jīng)絡(luò)脈道痹阻不通，氣血不暢，不通則痛。由《素問·痹論》“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，其寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”可知，此病多為本虛標(biāo)實(shí)之證。CSR常見于中老年人，肝腎虧虛、氣血不足，宗筋失調(diào)，使筋骨失其穩(wěn)定與濡潤，則導(dǎo)致“不榮則痛”，《證治匯補(bǔ)》道：“榮血虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用。不用不仁，即麻木之類軟”。二者即可單獨(dú)致病，又可共同致病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為動(dòng)靜平衡狀態(tài)的失調(diào)是CSR發(fā)病的主要機(jī)制。生物力學(xué)研究認(rèn)為：頸椎椎體、椎間盤及韌帶能夠維持整個(gè)頸椎的穩(wěn)定和平衡，這種平衡屬于靜態(tài)力平衡，而外部肌肉通過相互協(xié)調(diào)及拮抗作用維持動(dòng)態(tài)力平衡，動(dòng)靜平衡系統(tǒng)共同協(xié)調(diào)，以保持頸椎的穩(wěn)定及運(yùn)動(dòng)，當(dāng)在某些發(fā)病條件的作用下這種動(dòng)靜平衡被打破，頸椎處于失穩(wěn)及不協(xié)調(diào)狀態(tài)，是導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)增生的主要原因，則可促使CSR的發(fā)生發(fā)展[5-6]。

刃針療法是中醫(yī)傳統(tǒng)針刺理論與西醫(yī)解剖學(xué)、肌肉構(gòu)架學(xué)等相結(jié)合而產(chǎn)生的一種新興特色療法[7]。相比于針刀，刃針療法更具有微創(chuàng)理念，并可以減輕患者疼痛，兩者的臨床療效相似[8]。《靈樞·經(jīng)筋》強(qiáng)調(diào)“以痛為腧”、“腧穴所在，主治所及”，刃針通過刺激頸部夾脊穴及陽性反應(yīng)點(diǎn)，發(fā)揮針刺的治療效果，予邪外出的通道，迫邪外泄，并可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽，以達(dá)到止痛的目的[9]；并且刃針針刺能夠刺激脊髓反射中樞，反饋調(diào)節(jié)頸部屈伸肌群的運(yùn)動(dòng)，以加強(qiáng)頸部功能活動(dòng)范圍[10]。刃針還可以通過切割內(nèi)應(yīng)力較大的頸部韌帶及無菌性炎癥發(fā)生處、松解緊張筋膜的椎間孔神經(jīng)出口，解除肌肉、筋膜的牽拉和擠壓應(yīng)力，促進(jìn)信息傳遞，使物質(zhì)和能量得以輸送和利用，病變軟組織得以重建，進(jìn)而使局部椎間孔處流體靜壓得以調(diào)整，緩解對神經(jīng)的壓迫，恢復(fù)動(dòng)態(tài)平衡[11-12]。

刃針還可以增加頸部血液循環(huán)流動(dòng)，同時(shí)能夠促進(jìn)機(jī)體代謝，加速炎癥消退，促進(jìn)頸部組織恢復(fù)正常狀態(tài)[13-15 ]。王林林等[16]運(yùn)用刃針療法作用于CSR模型大鼠，通過觀察神經(jīng)根的病理形態(tài)，發(fā)現(xiàn)刃針組神經(jīng)根周圍空泡樣變、膠質(zhì)細(xì)胞增生情況及炎癥細(xì)胞相比于對照組明顯減少，說明刃針組的神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)較少，提示刃針治療一定程度上對神經(jīng)根細(xì)胞和髓鞘有保護(hù)作用，能夠促進(jìn)神經(jīng)根周圍炎癥水腫的吸收，使損傷的神經(jīng)元進(jìn)而修復(fù)和再生。

2 取穴及操作方法

根據(jù)患者上肢體表癥狀、神經(jīng)定位及影像學(xué)診斷確定病變頸椎節(jié)段，選取該節(jié)段的橫突、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊、棘旁明顯的壓痛點(diǎn)或硬結(jié)處。研究表明[17-18]頸椎的失衡狀態(tài)與神經(jīng)卡壓與頸椎的前、中斜角肌有關(guān)，當(dāng)頸椎的動(dòng)態(tài)力平衡失調(diào)，附著于頸椎橫突前、后結(jié)節(jié)上的前、中斜角肌交織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的腱性組織發(fā)生粘連、攣縮或無菌性炎癥，而C4～C7神經(jīng)根從這些交叉的起始纖維和肌肉中通過，從而產(chǎn)生了刺激癥狀。重點(diǎn)將附著在橫突部位的前、中斜角肌的起始部進(jìn)行松解，糾正頸椎的失衡狀態(tài)，即可解除神經(jīng)卡壓癥狀而達(dá)到治療CSR的目的。肩部疼痛明顯者，可尋找肩胛骨周圍陽性反應(yīng)點(diǎn)；若有頭部癥狀例如后枕部疼痛者，可在風(fēng)池穴附近及枕線處選擇陽性反應(yīng)點(diǎn)。每次選用 4～6點(diǎn)即可。

常規(guī)操作：患者一般取俯臥位，充分暴露頸項(xiàng)部，術(shù)者站在患者側(cè)方，常規(guī)消毒，頸椎操作一般選用規(guī)格(0.50 mm×40 mm)～(0.70×40 mm)的一次性刃針，根據(jù)定點(diǎn)、定向、加壓分離、刺入4步進(jìn)針；關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點(diǎn)在棘突旁1.5 cm左右，針體與人體矢狀面呈45°夾角，刀口線平行于肌纖維方向，將刀鋒上下滑動(dòng)，感覺刀鋒遇到坡狀物時(shí)，說明己到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進(jìn)行減壓切割[19]；刃針刀口線與神經(jīng)血管、肌纖維平行，垂直于皮膚快速進(jìn)針，緩慢探索到達(dá)相應(yīng)的病變組織層時(shí)，若患者感受到劇烈的疼痛或神經(jīng)刺激癥狀，立即停止操作，改變方向后再繼續(xù)進(jìn)針，分別行縱行及橫行切割、擺動(dòng)，邊松解邊深入，當(dāng)術(shù)者手下有松動(dòng)感，患者出現(xiàn)酸脹感即可。出針后，注意按壓，防止出血，針孔無菌敷料覆蓋，避免沾水。一般一周一次，避免短時(shí)間內(nèi)多次治療。

3 禁忌癥及并發(fā)癥

刃針治療CSR雖然患者受用面比較廣泛，但仍有一些相對的禁忌證[20]。例如對于血糖控制差、頸肩部軟組織皮膚條件不好、全身感染性疾病的患者，避免應(yīng)用刃針治療以免發(fā)生感染；對于凝血功能異常如血友病及血小板減少癥的患者要增加按壓時(shí)間，術(shù)后予以加壓包扎等以防止出血過多；對于精神類疾病及腦源性神經(jīng)病變?nèi)缗两鹕炔荒苡枰耘浜险呓茫粚τ陬i部腫瘤、結(jié)核等占位性疾病避免予以刃針治療以防止病變擴(kuò)散；

刃針相比于針刀更細(xì)，刃更小，對軟組織傷害更小，但也具有切割作用，造成神經(jīng)、血管甚至椎管的損傷[21-22]，或者由于消毒及后期護(hù)理不規(guī)范造成針孔感染的可能，所以規(guī)范化操作，無菌操作觀念是預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的根本。

4 刃針治療CSR

4.1 單獨(dú)刃針治療CSR 研究表明，單獨(dú)刃針療法治療CSR取得了良好的臨床療效。何興[23]采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將1400名CSR患者隨機(jī)分成兩組，一組應(yīng)用刃針治療頸部陽性反應(yīng)點(diǎn)，一組應(yīng)用電針常規(guī)針刺治療，結(jié)果顯示刃針組臨床療效明顯高于電針組，可以提升患者生活質(zhì)量，臨床值得推廣。

4.2 刃針結(jié)合手法治療CSR 相比于刃針單獨(dú)治療CSR，臨床上運(yùn)用刃針聯(lián)合其他療法治療也取得了良好的臨床療效，其能夠快速緩解疼痛、操作簡便、對患者創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)越來越受到廣大醫(yī)生和患者的歡迎。洪瀟挺等[24]通過刃針結(jié)合美式整脊治療86例CSR患者，認(rèn)為刃針直接松解痙攣軟組織，美式整脊整復(fù)關(guān)節(jié)。兩者相結(jié)合定位準(zhǔn)確，手法輕，疼痛少，治療CSR療效快，副作用小。謝麗娜[25]運(yùn)用刃針和推拿手法聯(lián)合治療神經(jīng)根型頸椎病，療效明顯，不僅能夠有效改善患者頸部功能，提高治療總有效率，而且無明顯不良反應(yīng)，使用前景廣闊，值得臨床推廣。羅道珊[26]在“軟硬兼施、動(dòng)靜兼治”理論指導(dǎo)下認(rèn)為刃針聯(lián)合龍氏手法既能針對性松解病變軟組織，又能針對性改善椎體關(guān)節(jié)紊亂移位狀態(tài)，動(dòng)態(tài)和靜態(tài)力平衡失調(diào)皆能得到很好的解決，短期療效令人滿意。

4.3 刃針結(jié)合其他治療CSR 繆曉暉[27]運(yùn)用刃針結(jié)合彌可保穴位注射治療50例CSR患者，治療總有效率為98. 00%，明顯高于常規(guī)針刺治療；明荷[28]根據(jù)“以痛為腧”理論運(yùn)用刃針?biāo)山饧∪鈮和袋c(diǎn)及硬節(jié)點(diǎn)，配合銀杏葉提取物射液穴位注射治療CRS，刃針能夠消除肌緊張、改善肌痙攣，并且銀杏葉提取物注射液還能夠活血、化瘀、通絡(luò)，能夠改善局部血液循環(huán)，短期隨訪，療效顯著；張偉[12]運(yùn)用刃針聯(lián)合拔罐放血治療CSR，認(rèn)為刃針后放血再迅速拔罐，能使惡血盡，新血生，局部經(jīng)絡(luò)暢通，更好地減輕組織內(nèi)壓，減少局部致痛物質(zhì)在血液內(nèi)的含量，重建局部生物力學(xué)平衡，從而達(dá)到止痛的作用。

5 術(shù)后及日常調(diào)護(hù)

在治療后，要求患者平臥至少30分鐘以達(dá)到局部加壓作用，防止局部出血形成皮下瘀斑及血腫；術(shù)后當(dāng)天傷口不能接觸水防止發(fā)生感染；對患者進(jìn)行日常工作及生活宣教也是極其重要的治療方式，注意頸肩部保暖；避免頸部長時(shí)間保持一個(gè)姿勢，改變不良坐姿，避免含胸駝背等；保證充足睡眠及休息，避免睡覺枕高枕頭；指導(dǎo)患者進(jìn)行頸項(xiàng)肌鍛煉，頸部日?？尚小懊鬃植佟钡裙δ苠憻抂29]。

6 小結(jié)及展望

刃針療法治療CSR臨床應(yīng)用廣泛，其明確的診斷、規(guī)范化的操作則是取得良好臨床療效的基礎(chǔ)，目前臨床多采取刃針結(jié)合推拿、軟組織封閉、放血等療法聯(lián)合治療神經(jīng)根型頸椎病，將中西醫(yī)緊密的聯(lián)合起來，互相取長補(bǔ)短，取得了更加滿意的臨床療效。

但目前關(guān)于刃針的臨床實(shí)驗(yàn)多為回顧性分析，缺少大型的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，其證據(jù)的級別偏低，文章質(zhì)量參差不齊，并且缺乏高質(zhì)量的長期隨訪；對于刃針治療機(jī)制的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)?zāi)壳芭R床上較少，甚至處于空白；刃針可以看成傳統(tǒng)針刺的延伸，作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的中藥目前與刃針治療CSR結(jié)合度不高，有待開發(fā)；刃針是在“盲視”下操作，并且目前臨床醫(yī)師針刺水平良莠不齊，對于施術(shù)部位的準(zhǔn)確性難以正確評估，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography DSA)和超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用超聲或DSA引導(dǎo)下刃針治療神經(jīng)根型頸椎病將會(huì)提高施術(shù)部位的準(zhǔn)確性，進(jìn)一步提高臨床療效，有待于進(jìn)一步開發(fā)。