黃 熹,古艷湘,劉健紅

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510006 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510006)

劉亦選教授(1934—2008)是廣東省名中醫(yī),廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作50余年,在運(yùn)用中醫(yī)藥防治內(nèi)科疾病方面學(xué)驗(yàn)頗豐。劉亦選教授承其父劉赤選教授(廣東省名老中醫(yī))所學(xué),擅長運(yùn)用葉天士溫病理論治療嶺南地區(qū)外感熱病,對外感后久咳不愈提出了獨(dú)特的見解,且驗(yàn)效良多?，F(xiàn)將筆者運(yùn)用劉亦選教授所創(chuàng)三蟲止嗽散治療外感后久咳經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 外感后久咳以喉風(fēng)咳為主

劉亦選教授根據(jù)嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn),汲取葉氏思想精髓,認(rèn)為嶺南地區(qū)患者外感后久咳多以風(fēng)邪襲肺,肺氣失宣,風(fēng)邪滯留咽喉累及氣道,稱為喉風(fēng)咳。

“風(fēng)為陽邪,其性開泄”,《素問·太陰陽明論》曰：“傷于風(fēng)者,上先受之?！备忻暗陌l(fā)病與風(fēng)邪關(guān)系密切,風(fēng)邪可夾寒、夾熱、夾濕、夾燥侵襲肺系,肺氣失于宣發(fā)而出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕、咳嗽噴嚏等癥狀,屬外感疾病。經(jīng)過疏風(fēng)散寒、疏風(fēng)清熱、疏風(fēng)潤燥等治療后,發(fā)熱惡寒、鼻塞流涕等癥狀較易緩解,然仍有部分患者咳嗽癥狀遷延不愈,以咽癢即咳,不癢不咳,說話、刺激性氣味、寒冷空氣可導(dǎo)致咳嗽加劇,少痰,咯痰不爽,甚至數(shù)周或數(shù)月不愈為特征性癥狀[1]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“無風(fēng)不作癢”,《諸病源候論》云：“風(fēng)咳,欲語而咳,言不得竟是也。”故劉亦選教授認(rèn)為,以此類癥狀為特征的外感后久咳,多因外感風(fēng)邪未清,肺氣失宣,或因正虛而復(fù)感風(fēng)邪,或因過用寒涼斂降而留邪。“喉為肺之門戶”,故未清之風(fēng)邪易滯留咽喉,累及氣道,發(fā)為喉風(fēng)咳。嶺南地區(qū)氣候炎熱,外感病邪以風(fēng)溫?zé)嵝盀槎嘁?《溫?zé)嵴摗费裕骸皽匦吧鲜?首先犯肺。”“風(fēng)夾溫?zé)岫锷?清竅必干。”嶺南地區(qū)外感后久咳易趨化熱,屬風(fēng)熱或風(fēng)燥。

2 治療當(dāng)以通肺絡(luò)為引，善用蟲類藥祛風(fēng)通絡(luò)

外感后久咳以風(fēng)邪為主要致病因素,病程較長,邪氣既由表深入,卻又未及里,使用單純的宣肺止咳藥物恐難奏效。正如葉天士所言：“久則邪正渾處其間,草木不能見效,當(dāng)蟲蟻藥疏通諸邪?！眲⒁噙x教授認(rèn)為蟲類藥物之形具有走竄之性,可行喉絡(luò)之間,有祛風(fēng)通絡(luò)止咳之功,常用僵蠶、蟬蛻配伍,或?qū)⒔┬Q、蟬蛻、地龍三蟲配伍使用。僵蠶味辛咸、性平,入肝、肺、胃經(jīng),能息風(fēng)止痙,祛風(fēng)化痰散結(jié)。蟬蛻味甘咸、性涼,歸肺、肝經(jīng),能疏風(fēng)解表,利咽止咳,對感受風(fēng)寒,入里化熱,或感受風(fēng)熱之邪,致肺衛(wèi)郁閉,從而出現(xiàn)的咽干喉癢、頻頻作咳癥狀具有很好的療效。僵蠶與蟬蛻配伍使用,具有祛風(fēng)利咽、化痰散結(jié)之功。地龍味咸、性寒,能清熱息風(fēng),清肺平喘,與僵蠶配伍使用,具有化痰通絡(luò)平喘、解痙、抗過敏的效果[2]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),僵蠶中的蛋白質(zhì)、甾體α-羥基化酶系可增加皮質(zhì)激素的合成,具有抗炎、抗過敏、緩解支氣管痙攣的作用；僵蠶中的山柰酚、檞皮素等成分,具有祛痰、止咳、平喘的功效[3]。蟬蛻可通過改善白細(xì)胞淤積所造成的微觀血瘀狀態(tài),達(dá)到舒張支氣管平滑肌、解除支氣管痙攣的作用；通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞及阻滯過敏介質(zhì)的釋放,降低氣道高反應(yīng)性,緩解慢性炎癥[4]。地龍的體腔液可對大鼠炎癥模型發(fā)揮抗炎作用；含有地龍的復(fù)方制劑可減輕小鼠的支氣管和血管周圍的炎性浸潤程度,起到控制炎癥、修復(fù)氣道黏膜上皮的作用；地龍的抗組胺作用可干預(yù)氣道重構(gòu)[5]。

3 止嗽散宣肺止咳

劉亦選教授認(rèn)為,外感后遺留的喉風(fēng)咳屬于風(fēng)邪未清而滯留咽喉及肺系,宣發(fā)不利而咳。故治療時除祛風(fēng)外,還需配合宣利肺氣之法。劉亦選教授善用止嗽散治療外感后久咳。止嗽散原方出自清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》,其載：“肺為嬌臟,攻擊之劑既不任受,而外主皮毛,最易受邪,不行表散則邪氣留連而不解……本方溫潤和平,不寒不熱,既無攻擊過當(dāng)之虞,大有啟門驅(qū)賊之勢。是以客邪易散,肺氣安寧?！敝顾陨⒖尚螝?化痰止咳,方中以辛溫潤肺之紫菀、甘苦潤肺之百部為君藥,桔梗宣通肺氣,白前下痰止嗽,荊芥散風(fēng)濕、清頭目、利咽喉,陳皮調(diào)中利膈、導(dǎo)滯消痰,甘草炒用可補(bǔ)三焦元?dú)舛⒈砗甗6]。劉亦選教授運(yùn)用止嗽散治療外感后久咳,取止嗽散辛溫解表、宣肺疏風(fēng)、止咳化痰之功,且藥性溫潤平和,溫而不燥,潤而不膩,散寒不助熱,解表不傷正,治療以咽癢而咳、咯痰不爽為主要特點(diǎn)的咳嗽見效良多。

4 三蟲止嗽散的臨床應(yīng)用

劉亦選教授常用方三蟲止嗽散藥物組成：三蟲(蟬蛻、僵蠶、地龍)+止嗽散(百部、紫菀、款冬花、白前、桔梗、甘草、荊芥、陳皮)。功效：疏風(fēng)利咽,宣肺止咳。主治：外感后久咳,癥見咽癢即咳,不癢不咳,少痰,咯痰不爽,甚或數(shù)周數(shù)月不愈,或咳甚兼有喘鳴。辨證要點(diǎn)：咳而咽癢,咯痰不爽,或微有惡風(fēng)發(fā)熱,舌苔薄白,脈浮緩。臨證加減：風(fēng)寒重,加麻黃、紫蘇葉；咳甚氣喘,加桑白皮；痰黏不易咳出,加沙參、知母；咳黃痰,加瓜蔞皮、梔子；濕氣生痰、痰涎黏稠者,加法半夏、茯苓、桑白皮。

劉亦選教授常用嶺南中草藥：①咳嗽伴咽喉腫痛者,加紅絲線、三叉苦、崗梅根。紅絲線味苦辛、性寒,涼血息風(fēng),散瘀消腫；三叉苦味苦、性寒,清熱解毒,祛風(fēng)除濕；崗梅根味甘苦、性寒,清熱解毒,活血散瘀。②肺氣不利、阻滯胃氣所致的食欲不振、積食、便秘等,可用龍脷葉、枇杷葉、布渣葉。龍脷葉味甘淡、性平,歸肺、胃經(jīng),潤肺止咳通便,用于肺燥咳嗽、咽痛失音、便秘；枇杷葉味苦微辛、性微寒,入肺、胃經(jīng),清肺止咳,降氣和胃,止渴；布渣葉味甘淡、性微寒,清熱消滯,利濕退黃。③久咳、疲倦乏力、舌邊有齒印者,可加五指毛桃健脾補(bǔ)氣。④咽中有痰、咳吐不暢者,可加芒果核行氣化痰。⑤咳甚氣促者,可加鵝管石。⑥聲音嘶啞、咽喉疼痛者,可加咸竹蜂。

注意事項(xiàng)：孕婦避免使用；對蟲類藥(蟬蛻、僵蠶、地龍)過敏者忌用；地龍常規(guī)劑量毒性小,過量使用可出現(xiàn)頭痛、頭昏、血壓先升后降、腹痛、呼吸困難、消化道出血等癥狀；陽氣虛損、脾胃虛弱、腎虛喘促、陰虛勞嗽、血虛不能濡養(yǎng)筋脈及痰中帶血者,不宜用地龍；藥液宜小口慢慢咽下,延長藥液在咽喉停留的時間,服不得法,則難見效。

5 病案舉隅

(1)患者,女,37歲,因“咳嗽2周”于2019年7月2日初診?；颊?周前因受涼出現(xiàn)發(fā)熱,伴惡寒、鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀,至社區(qū)醫(yī)院輸液及口服抗生素治療后熱退,鼻塞、流涕等癥狀緩解。此后反復(fù)咳嗽2周。癥見：咽癢則咳,痰難咯出,咳久痰出后稍緩解,說話、受涼及吹風(fēng)后嗆咳,晨起咽中有痰阻塞感,納欠佳,眠一般,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)。該例患者屬感冒后風(fēng)邪未清,滯留咽喉,為喉風(fēng)咳,以祛風(fēng)解表、宣肺止咳為法,方擬三蟲止嗽散加減。處方：炒僵蠶、甘草泡地龍、桔梗、荊芥穗、百部、紫菀、白前、姜厚樸各10 g,法半夏、紫蘇葉、芒果核各15 g。4劑,每日1劑。囑患者煎服1次后復(fù)煎,復(fù)煎劑存于保溫杯中,咽癢時含服。服用4劑后患者咽癢、咳嗽痊愈。

(2)患者,女,32歲,因“咳嗽伴咽痛5 d”于2019年5月23日初診?；颊? d前吃麻辣火鍋及吹空調(diào)后出現(xiàn)咽痛,自行服用“眾生丸”后咽痛未緩解,次日出現(xiàn)咳嗽,咽癢,上腭癢,咽癢即咳,痰少色黃質(zhì)黏,伴口干、惡風(fēng),納眠可,大便干結(jié),小便調(diào)。舌質(zhì)紅,邊有齒痕,苔薄黃,脈滑?；颊咂剿厥仁承晾?喜冷飲,吹空調(diào)受涼后發(fā)病,辨病辨證屬咳嗽之風(fēng)熱犯肺證,治以疏風(fēng)清熱、宣肺止咳,方擬三蟲止嗽散加減。處方：炒僵蠶、甘草泡地龍、桔梗、荊芥穗、紫菀、百部、白前、紫蘇子、梔子各10 g,蒸陳皮、蟬蛻各5 g,紫蘇葉、崗梅根各15 g。4劑,每日1劑。囑患者煎服1次后復(fù)煎,復(fù)煎劑存于保溫杯中,咽癢時含服。

2019年6月1日復(fù)診：患者咳嗽明顯減少,偶有吹風(fēng)后嗆咳,食欲一般,舌紅,邊有齒印,苔薄白,脈弦細(xì)。處方：桔梗、荊芥穗、百部、白前、姜厚樸各10 g,法半夏、紫蘇葉、布渣葉各15 g,五指毛桃、茯苓各30 g,蒸陳皮、蟬蛻各5 g。4劑,每日1劑。煎服法同上。后隨訪患者咳嗽已愈,納可,囑患者少食辛辣及生冷食物,平時可煮五指毛桃湯服用。

6 小結(jié)

感冒后久咳以咽癢即咳、少痰、咯痰不爽、癥狀遷延不愈為主要臨床表現(xiàn),是臨床常見疾病,雖病情不重,但對患者的日常生活造成較大影響。劉亦選教授總結(jié)出風(fēng)邪滯留咽喉及氣道是感冒后久咳的主要病機(jī),以蟬蛻、僵蠶、地龍等蟲類藥作為祛肺系風(fēng)邪之引,輔以止嗽散宣利肺氣、化痰止咳,創(chuàng)三蟲止嗽散方以用于感冒后久咳,具有豐富的臨床實(shí)踐效果和明確的療效,可供同道參考。