韓俊莉,劉 寧

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山西 太原 030024)

證候研究包括證候命名、證候類型、證候診斷的研究,其作為傳承和創(chuàng)新傳統(tǒng)醫(yī)學研究的突破口之一,是擺在中醫(yī)基礎研究工作者面前的三座大山,致力于中醫(yī)證候的客觀化和標準化一直是業(yè)界討論的焦點問題。精準醫(yī)學是科技時代進步的產(chǎn)物,中醫(yī)學的精準就是證候的客觀化和標準化,客觀化和標準化需要定性和定量,而證候又是復雜的,表現(xiàn)出典型的非線性特征,其復雜性源于其高維性和高階性[1]。研究認為,證候的高維性主要表現(xiàn)在4個方面：證候診斷資料的高維性(望、聞、問、切四診資料,實驗室指標,影像學資料,生物學資料等)；證候構(gòu)成要素的高維性(病因、病位、病變性質(zhì)、邪正關系及體質(zhì)特征,臟腑、陰陽、氣血、經(jīng)絡等失衡)；證候診斷方法的高維性(八綱、六經(jīng)、三焦、衛(wèi)氣營血等)；證候演變的動態(tài)時相性(空間上的“證”、時間上的“候”既是不同的維度,又各含眾多的組成因素)。而證候的高階性反映了證候有關各因素之間相互關系的復雜程度[2]。中醫(yī)證候與現(xiàn)代醫(yī)學指標的這種相關性稱為證候指標或證候指數(shù)。證候指數(shù),即用綜合指數(shù)方法對證候進行定性定量的記錄,以證候相關的理化指標為樣本,采用線性或非線性回歸方法,建立證候指數(shù)、證候替代指標,對中醫(yī)臨床療效評價有關鍵的突破性作用[3]。

過敏性紫癜作為山西省中醫(yī)院血液科優(yōu)勢病種,采用中醫(yī)藥治療療效顯著,在“精準醫(yī)療”倡導下,為該病的循證醫(yī)學提供客觀依據(jù)。筆者所在課題組對過敏性紫癜中醫(yī)證候診斷與現(xiàn)代醫(yī)學實驗室診斷指標之間的相關性進行了研究,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例來源 選取2018年1月至2019年1月山西省中醫(yī)院收治的確診為過敏性紫癜患者106例,其中男62例,女44例,平均年齡(9.37±1.51)歲,平均病程(0.67±0.21)年。

1.2 診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 參照《血液病診斷及療效標準》中過敏性紫癜的診斷標準[4]。①臨床表現(xiàn)：發(fā)病前1～3周常有低熱、咽痛、上呼吸道感染及全身不適等癥狀；以下肢大關節(jié)附近及臀部分批出現(xiàn)對稱分布、大小不等的丘疹樣紫癜為主,可伴有蕁麻疹或水腫、多形性紅斑；病程中可有出血性腸炎或關節(jié)痛,少數(shù)患者腹痛或關節(jié)痛可在紫癜出現(xiàn)前2周發(fā)生,常有過敏性紫癜腎炎。②實驗室檢查：血小板計數(shù)正常,血小板功能和凝血時間正常。③組織學檢查：受累部位皮膚真皮層的小血管周圍中性粒細胞聚集,血管壁可有灶性纖維樣壞死,上皮細胞增生和紅細胞滲出血管外,免疫熒光檢查顯示血管炎病灶有IgA和補體C3在真皮層血管壁沉著。④除外其他疾病引起的血管炎,如冷秋蛋白綜合征、良性高球蛋白性紫癜、環(huán)形毛細血管擴張性紫癜、色素沉著性紫癜性苔蘚樣皮炎等。

(2)中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中紫癜風的分型標準[5]。①風盛血熱證：病情較急,出血嚴重,皮膚紫癜成片,發(fā)熱惡寒,口渴欲飲,關節(jié)紅腫疼痛,活動不便,便秘溲赤。舌紅,苔黃,脈數(shù)。②肝腎陰虛證：紫癜色暗紅,時發(fā)時隱,或紫癜消失后,仍感腰膝酸軟,五心煩熱,潮熱盜汗,頭暈耳鳴,口干咽燥。舌紅少津,脈細數(shù)。③氣不攝血證：紫癜反復發(fā)作,遇勞即發(fā),遷延不愈,紫癜隱約散在,色淡紅,面色少華,疲乏氣短,食欲下降。舌淡,苔薄白,脈弱。④濕熱蘊結(jié)證：皮膚散在紫癜,伴有腹脹、腹痛,或有關節(jié)疼痛,口黏口苦,頭重身倦,大便黏滯,或嘔吐、腹瀉,納呆,甚則便血。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準；年齡4～14周歲；患者及家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并有心腦血管疾病及肝腎造血系統(tǒng)等嚴重疾病者；未能堅持連續(xù)治療者；參加其他相關藥物臨床試驗者。

2 研究方法

2.1 實驗室觀察指標 包括D-二聚體、C-反應蛋白(CRP)、補體C3、免疫球蛋白(Ig A)、Toll樣受體(TLR)、T細胞(輔助T細胞、細胞毒性T細胞)、B細胞、白細胞介素(IL-2、IL-4、IL-6、IL-10)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等。

2.2 證候診斷及確定 由兩位副主任醫(yī)師以上職稱人員根據(jù)上述診斷標準對106例過敏性紫癜患者進行中醫(yī)證候診斷及判別。

2.3 統(tǒng)計學方法 建立數(shù)據(jù)庫,運用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理相關數(shù)據(jù)。

3 結(jié)果

3.1 證候類型分布統(tǒng)計 106例過敏性紫癜患者證候類型統(tǒng)計中,風盛血熱證比例最高,占34.91%(37/106),其次為濕熱蘊結(jié)證、氣不攝血證、肝腎陰虛證。見表1。

表1 106例過敏性紫癜患者證候類型分布統(tǒng)計

3.2 證候類型和指標的關系 因為本研究樣本量＜5 000,檢驗結(jié)果以Shapiro-Wilk結(jié)果為準。

3.2.1 4種證型各項指標的正態(tài)性檢驗

(1)風盛血熱證 TLR2、TLR4、TLR9、輔助T細胞、細胞毒性T細胞、TNF-α、C3指標呈正態(tài)分布,其余指標呈非正態(tài)分布。見表2。

表2 風盛血熱證各項指標的正態(tài)性檢驗

(2)氣不攝血證 TLR4、TLR9、輔助T細胞、細胞毒性T細胞、B細胞CD19、B細胞CD20、IL-2、TNF-α、IL-10、C3指標呈正態(tài)分布,其余指標呈非正態(tài)分布。見表3。

表3 氣不攝血證各項指標的正態(tài)性檢驗

(3)濕熱蘊結(jié)證 TLR9、輔助T細胞、細胞毒性T細胞、B細胞CD19、B細胞CD20、IL-2、TNF-α、IL-6、IL-10、C3指標呈正態(tài)分布,其余指標呈非正態(tài)分布。見表4。

表4 濕熱蘊結(jié)證各項指標的正態(tài)性檢驗

(4)肝腎陰虛證 TLR2、TLR9、輔助T細胞、細胞毒性T細胞、IL-2、TNF-α、Ig A、C3指標呈正態(tài)分布,其余指標呈非正態(tài)分布。見表5。

表5 肝腎陰虛證各項指標的正態(tài)性檢驗

因此,對于TLR9、輔助T細胞、細胞毒性T細胞、TNF-α、C3指標考慮采用方差分析檢驗其之間是否有差異,其他指標采用Kruskal-Wallis檢驗其之間是否有差異。

3.2.2 正態(tài)檢驗指標統(tǒng)計學分析

(1)正態(tài)檢驗指標方差分析結(jié)果 對TLR9、輔助T細胞、細胞毒性T細胞、TNF-α、C3指標檢驗其方差齊性,結(jié)果見圖1。發(fā)現(xiàn)只有TNF-α不滿足方差齊,改為采用Kruskal-Wallis檢驗。

TLR9、輔助T細胞、細胞毒性T細胞、C3的方差分析結(jié)果如下：從圖2可以看出,4種證型的TLR9、細胞毒性T細胞、C3之間差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),P值分別為0.00,0.29,0.008。4種證型間輔助T細胞的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

圖1 正態(tài)檢驗指標方差分析結(jié)果

圖2 TLR9、輔助T細胞、細胞毒性T細胞、C3的方差分析結(jié)果

(2)陽性統(tǒng)計結(jié)果多重檢驗 經(jīng)過方差分析統(tǒng)計結(jié)果得出的陽性指標有TLR9、細胞毒性T細胞、C3,并采用SNK多重檢驗,結(jié)果如下。

①TLR9與4種證型的關系 由圖3可以看出,肝腎陰虛的TLR9與其他證型的TLR9比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。氣不攝血的TLR9與其他證型的TLR9比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。而風盛血熱和濕熱蘊結(jié)的TLR9比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

圖3 TLR9與4種證型的關系

②細胞毒性T細胞與4種證型的關系 由圖4可以看出,4種證型的細胞毒性T細胞的差異比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

圖4 細胞毒性T細胞與4種證型的關系

③C3與4種證型的關系 由圖5可以看出,肝腎陰虛的C3與其他證型的C3比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；其他證型間的C3比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

圖5 C3與4種證型的關系

(3)非正態(tài)檢驗指標統(tǒng)計學分析 非正態(tài)檢驗指標采用Kruskal-Wallis檢驗其之間是否有差異,結(jié)果見圖6。其中 B細胞 CD19、B細胞 CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚體具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),說明B細胞CD19、B細胞 CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚體與證型有相關性。對其進行進一步多重χ2檢驗,分析其獨立性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：B細胞CD19與濕熱蘊結(jié)證有關聯(lián)；B細胞CD20與各證型關聯(lián)無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；IL-2與各證型關聯(lián)無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；IL-4與各證型關聯(lián)無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；IL-6與風盛血熱證和濕熱蘊結(jié)證有關聯(lián)；IL-10與肝腎陰虛證有關聯(lián)；CRP與風盛血熱證有關聯(lián)；D-二聚體與風盛血熱證和氣不攝血證有關聯(lián)。本研究經(jīng)過數(shù)理研究與統(tǒng)計分析得出,過敏性紫癜中醫(yī)證候與實驗室指標相關性研究結(jié)果有意義即為陽性結(jié)果。見表6。

圖6 非正態(tài)檢驗指標統(tǒng)計學分析

表6 4種證型與實驗室指標的相關性

4 討論

傳統(tǒng)的中醫(yī)證候分型主要依靠對疾病現(xiàn)象的觀察與總結(jié),把患者的主觀感受與面色、舌象、脈象等客觀現(xiàn)象進行結(jié)合,是一種癥狀學的總結(jié)和歸納,有一定的主觀隨意性,缺乏統(tǒng)一的客觀量化指標。證候指數(shù)是中醫(yī)研究過敏性紫癜的關鍵點之一,證候的出現(xiàn)必有其內(nèi)在的物質(zhì)基礎。本文研究了實驗室診斷指標補體C3、CRP、T細胞、B細胞、D-二聚體、白細胞介素、TNF-α與中醫(yī)證候的相關性,為過敏性紫癜的辨證論治提供微觀依據(jù),有利于中醫(yī)證候的客觀化和科學化。

本研究對收集的病例資料首先進行正態(tài)性檢驗,對于滿足正態(tài)分布的指標進行方差檢驗,不滿足正態(tài)分布的指標運用非參數(shù)檢驗。經(jīng)方差檢驗,發(fā)現(xiàn)4種證型患者的實驗室指標TLR9、細胞毒性T細胞、C3之間有相關性；進而對其進行多重檢驗分析,發(fā)現(xiàn)TLR9與肝腎陰虛證、氣不攝血證較風盛血熱證、濕熱蘊結(jié)證在中醫(yī)證候判斷上更為密切；細胞毒性T細胞與4種證型無相關性,分析原因可能是由于樣本量過小,功效較低,無法檢驗出具體差異,后期可繼續(xù)加大樣本量進行檢驗；C3與肝腎陰虛證的診斷相關性更大。對于非正態(tài)分布的指標采用Kruskal-Wallis檢驗進行分析,發(fā)現(xiàn)B細胞CD19、B細胞CD20、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10、CRP、D-二聚體與證型之間有相關性,進而進行多重χ2檢驗發(fā)現(xiàn),B細胞CD19與濕熱蘊結(jié)證有關聯(lián)；IL-6與風盛血熱證和濕熱蘊結(jié)證有關聯(lián)；IL-10與肝腎陰虛證有關聯(lián)；CRP與風盛血熱證有關聯(lián)；D-二聚體與風盛血熱證和氣不攝血證有關聯(lián)。

CRP與風盛血熱證呈正相關。CRP是炎性指標,當感染細菌后CRP會急劇升高,感染是過敏性紫癜常見的發(fā)病誘因。另外,CRP可能通過補體活化、組織損傷和內(nèi)皮細胞活化放大炎性反應,參與過敏性紫癜的發(fā)病過程。機體發(fā)生免疫變態(tài)反應后,形成免疫復合物沉積于毛細血管,引起毛細血管通透性增加,導致皮膚出血。中醫(yī)認為風盛血熱證多見于發(fā)病初期,多有上呼吸道感染的外感病史,患兒感受外邪,邪氣入里化熱,熱積成毒,毒熱入血,血熱妄行,血不循常道而外溢肌膚,故見皮膚有出血點。

濕熱蘊結(jié)證與B細胞CD19、IL-6呈正相關。過敏性紫癜重要的發(fā)病因素為TH2細胞優(yōu)勢活化,IL-6等細胞因子增多,大量B細胞CD19增殖分化,以體液免疫為主。脾為人體重要的免疫器官,參與體液免疫,與中醫(yī)“脾主運化水濕”相關,脾虛失于運化,水濕內(nèi)停,日久化熱,可見濕熱蘊結(jié)證。

D-二聚體與風盛血熱證、氣不攝血證相關。過敏性紫癜的發(fā)病機制是免疫復合物沉積于毛細血管,這種沉積可誘發(fā)血小板聚集,出現(xiàn)血液高凝狀態(tài),導致血管痙攣、血小板聚集和血栓形成。D-二聚體可作為微血栓形成的分子標志物之一,一般發(fā)病初期患者D-二聚體高于正常水平,疾病后期D-二聚體水平恢復正常。臨床上風盛血熱證多見于發(fā)病初期,氣不攝血證多見于發(fā)病后期,久病多虛,出血日久致血虛,氣虛不攝,血溢脈外,故見皮膚有出血點。本研究結(jié)果與臨床實踐不符,可能與病例數(shù)比較少有關。

目前,越來越多的學者開始對中醫(yī)證候客觀化進行量化分析,證候不再是主觀判斷的結(jié)局性描述,而是更客觀的指標性評價。通過分析中醫(yī)證候與實驗室指標之間的相關性,有助于醫(yī)者對病證的驗證性判斷,提高診療效率。