陳采玉,張 民

(1.福建中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,福建 福州 350108；2.福建省福州市中醫(yī)院,福建 福州 350001)

黃元御,清代著名醫(yī)家,出生于書香世家,從小耳濡目染,天資聰慧,機敏過人,欲走仕途之路,為一代良臣,然因中年時不慎為庸醫(yī)誤治,左眼失明,遂棄仕投醫(yī),立志愿為良醫(yī)而濟人。黃元御崇尚經(jīng)典,精研岐黃,遵四圣之微言,薪承四圣之意旨,融會貫通,撰《四圣心源》《金匱懸解》等11部醫(yī)籍書著,其醫(yī)學思想被后世稱為“越人仲景后,罕有其倫”。其中,有“諸書會集”之美名的《四圣心源》更是為醫(yī)家之善本,其以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人合一”思想為基礎,詳述“中氣升降”理論體系,獨創(chuàng)“土樞四象,一氣周流”的中醫(yī)辨證思想,提出內(nèi)傷雜病、外傷瘡瘍等疾病的理法方藥。故本文以黃元御“中氣升降”理論為基礎論治慢性阻塞性肺疾病,淺述如下,不當之處,敬請斧正。

1 “中氣升降”理論

1.1 “中氣升降”理論的來源 “中氣”概念的提出見于《靈樞經(jīng)》：“中氣不足,溲便為之變,腸為之苦鳴?！惫沤襻t(yī)家認為中氣是位于中焦的脾胃之氣。然黃元御深入研究《黃帝內(nèi)經(jīng)》,宗旨于“天人合一”,并鍥而不舍地探索《道德經(jīng)》《易經(jīng)》之義,深悟儒家、道家之精髓,感悟氣為人體生命之本原,對人體生命活動有重要的意義,世間萬物無不處于氣機變化、周流運轉之中。黃元御傳承經(jīng)典,認為“氣含陰陽,則有清濁……清濁之間,是為中氣。中氣者,陰陽升降之樞軸,所謂土也”[1]。中氣不是絕對的燥或濕,也不是偏頗的陰或陽,更不是寒熱極端的水或火,而是在五行之中,陰陽之間,不偏不倚的中庸之氣,是陰陽流轉、萬物升降、臟腑化生、調(diào)和機體的樞紐和動力。

1.2 “中氣升降”理論的生理作用 黃元御從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“隨神往來者謂之魂,并精出入者謂之魄”中得到啟發(fā),結合自身的研究與思考,提出“精血神氣……悉由于中氣之變化耳”,認為肝藏血,主宣發(fā)暢達；肺統(tǒng)氣,主斂降清潤,在中氣斡旋作用下,精血溫暖而暢發(fā),上升蒸騰為神氣,神氣清潤而肅降,下沉流轉為精血。精神氣血不過中氣升降之產(chǎn)物也。

不僅如此,中氣“升則為陽,降則為陰”的過程也體現(xiàn)了萬物自然都處于中氣的流轉運動之中。同時,中氣作為樞紐,也是金、木、水、火的化生來源,具體表現(xiàn)為氣含陰陽,則分清濁,中氣流轉,清氣左升,溫暖暢發(fā)則為火,若半升未成火者,則為木；濁氣右降,清潤斂降則為水,若半降未成水者,則為金?？梢?中氣在陰陽兩儀化生及變化中起到關鍵作用,而五行則為中氣流轉的表現(xiàn)。

黃元御深入感悟“天人合一”,將中氣、陰陽、五行的相互變化與人體臟腑相結合,提出脾主升清,中氣則從左路宣發(fā)暢升為肝木,肝木則漸為心火；胃主降濁,中氣從右路蕭肅斂降為肺金,肺金漸為腎水。中氣斡旋升降,得以一氣周流,則生臟腑氣血,陰平陽秘,精神交泰,故為生命之本也。

1.3 “中氣升降”理論的病理作用 黃元御認為,中氣虛衰,升降反常,則諸病叢生。中氣斡旋失常,會導致人體臟腑發(fā)生病變。中氣升降失職,肝木無法暢發(fā)而氣機壅滯,則為血?。恍幕鹕涎谉o法下交腎水,則為神??；肺金無法清潤肅降,則為氣病；腎水寒涼不得溫煦,則為精病。一氣不暢,四維諸病,陰陽不交,萬物凋零,皆為中氣不運之故也。

此外,中氣升降反常還會導致陰陽虛衰。一氣之中包含陰陽,中氣運轉,則陰自下而上升化為清陽,陽自上而下降為濁陰,兩者上下流轉,環(huán)抱互根,則陰平陽秘。若中氣虛衰,脾不升清,胃不降濁,則清陽下陷,濁陰上逆,人體陰陽無法調(diào)和,五行無法交融,六氣無法流暢,則陰虛陽衰,生老病死,諸生百病。

另外,中氣斡旋失職亦會導致氣血精神的逆亂,正如黃元御所言：“中氣衰敗……此精神所以分離而病作也?！敝袣饬鬓D,陰升陽降,精神交泰,神采如常,若中氣虛衰,神不交精,而發(fā)驚悸；精不交神,發(fā)為遺泄；肝木不升則氣滯郁悶,心火炎上則怒火攻心,肺金無法斂降則氣機壅滯,腎水失于溫煦則精遺于下。久之,肺金壅塞而生氣逆、喘咳、鼻衄,肝木下陷而生血瘀郁滯,心火中燒則口干口苦,血壓居高不下。可見百病之因,多由中氣虛衰而致,然中氣虛衰,多由陽衰水寒土濕是也,故黃元御提出“瀉水補火,扶陽抑陰,使中氣輪轉,清濁復位”。

1.4 “中氣升降”理論的醫(yī)理作用 黃元御認為,中氣斡旋失職、氣機升降失常為百病皆作的根源,治療上強調(diào)顧護中氣,使一氣周轉,四維流暢,陰陽相合,故提出培土制中、崇陽補火、祛水利濕之法。如《四圣心源》之黃芽湯,全方雖只有甘草、干姜、茯苓、人參四藥,但用藥嚴謹,效專力強,立足于陽虛土濕,以人參、甘草顧護中土,茯苓健脾滲濕,干姜辛散而溫陽,不僅輔助正氣,更可祛邪,使一氣周流運轉,四維得暢,可治中氣升降失常而導致的諸多病變,堪稱黃氏之經(jīng)典方,祛病延年之妙法也。

2 從“中氣升降”理論探討慢性阻塞性肺疾病

2.1 慢性阻塞性肺疾病 中醫(yī)中沒有與慢性阻塞性肺疾病相應的病名,多屬于“肺脹”“咳嗽”“喘證”等范疇。肺脹的概念最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“肺脹者,虛滿而喘咳?！薄督饏T要略》對該癥狀也有記載：“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀?！敝斓は唬骸胺蚊浂浴颂祾娥鲅K氣而病?！笨梢姺蚊浀牟±硪蛩囟酁樘碉?、瘀血交錯互結。后世醫(yī)家在前人經(jīng)驗的基礎上認識到肺脹的實質(zhì)為本虛標實,病變主要在肺,久損脾腎,后涉及心。肺脹初期多因外邪侵犯,宣降失司,肺部脹滿,壅滯氣機,發(fā)于咽喉則氣喘咳嗽；久之肺氣虛損,水飲失常,痰飲叢生,脾陽受損,涉及心腎,則正氣不足,臟腑虧虛,病情反復?？梢?肺脹多因內(nèi)傷郁結而起,肺氣不足,復感外邪所致,并受到痰濁、瘀血、水飲的共同影響。因此,肺脹穩(wěn)定期應以補虛為主,發(fā)作期則以祛邪宣肺為主,兼顧扶助正氣。

2.2 從“中氣升降”理論認識慢性阻塞性肺疾病 黃元御曰：“喘之家……陽衰而陰旺,火敗而水勝。”肺氣脹滿而喘咳,究其根本在于陽虛土濕,中氣不運。中氣斡旋中焦,為脾升胃降之樞紐,可助一氣暢流,四維運轉,則上下相應,陰陽相合,精神交泰,萬物欣欣向榮。然肺氣本虛,外邪侵襲,肺部脹滿,發(fā)為咳喘；陽虛土濕,阻滯脾陽升清,中脘郁滿,胃逆而氣阻,故痰濁乃生,痰涎壅滯,發(fā)于咽喉。痰濁水飲復為病理因素,有礙中氣之升清降濁,故肝氣難以左升暢達而氣郁,心火難以下溫腎水則炎熱慍怒于上,腎水冷冽于下而生寒飲,肺氣難以宣發(fā)肅降,故脹滿而氣喘,胸中憋滯如塞,甚則喘脫,皆以陽虛土濕、中氣不運為致病之根源也。

再者,黃元御曰：“大凡陽敗,金水湮菀,無不有宿痰留飲之邪。”中氣升降,心火溫煦腎水,腎水蒸騰,得以司調(diào)全身水液代謝,溫化水飲,則難有宿痰寇飲之邪。人體氣機升降有序,水火相濟,動靜相宜,則氣血調(diào)暢,生生不息。然因陽虛土濕,己土不升,戊土不降,中氣不暢,升降反作,心火難以下溫腎水,腎水獨寒于下,無以化氣,水積寒飲,聚化為痰,壅滯肺氣,肺氣難以宣降,則胸膺滿悶,氣促短息。再者,水火分離,腎水寒化,金水相滯,寒飲瘀血錯雜為患,陰陽不交則百病諸生。腎主納氣,可保呼吸深度,使清氣有根,均勻調(diào)和。然陽虛水濕泛濫,納攝失常,肺吸入之清氣難以達到根部,且肺氣不足,脹滿難以斂降,故動輒氣喘,淺短難續(xù),稍勞即著,難以平臥。

黃元御認為陽貴陰賤,濕寒是人體臟腑氣血陰陽發(fā)生病變的重要原因。中氣升降,五行運化,木生于水而長于土,肝木受肥沃脾土溫暖而暢達升發(fā),化生氣血,調(diào)養(yǎng)五臟,濡養(yǎng)神魂,滋養(yǎng)筋脈；受溫煦腎水運化而沖和條達,水暖土肥,肝木得水土滋潤,則枝繁葉茂,生機盎然,中氣斡旋,四維得暢,萬物運化無窮也。正如黃元御所說：“蓋厥陰肝木……水土溫和,則肝木發(fā)榮,木靜風恬。”然因中氣升降失職,脾不上升而清氣常陷,脾陽衰敗,陽虛土濕,故肝氣陰郁無法沿左路而升發(fā),氣機郁滯而生瘀血。肺氣本虛,外遇邪氣,表里不得通達,痰飲瘀血錯雜,氣機壅滯,上沖咽喉,咳逆喘嗽,并見面唇發(fā)紺,舌暗而胖,脈細無力。

綜上所述,肺脹之證,皆因中氣不運,陽虛土濕,水寒木郁是也。中氣斡旋失司,四維難以流暢,故肝木不榮,心火上炎,腎水陰寒,肺氣失于宣降,漸而痰濁水飲互阻,故陰陽不接,萬物凋亡,一派蕭條。

3 從“中氣升降”理論論治慢性阻塞性肺疾病

黃元御認為治療百病之根本在于中氣。中氣如軸,四象如輪,己土上升,戊土下降,軸運輪轉,輪運軸靈,則氣機得暢,陰陽既濟,精神交泰,氣血調(diào)和。結合中氣升降理論,筆者認為肺脹之證亦屬于氣機病范疇,因此黃元御主治氣滯在胸膈右肋者之下氣湯,可通過加減運用于肺脹的臨床實踐中。

下氣湯原方由甘草、半夏、五味子、茯苓、苦杏仁、貝母、芍藥、橘皮組成。其病理為“肺氣不降之原,則在于胃,胃土逆升,濁氣填塞,故肺無下降之路”。方中甘草補脾益氣,調(diào)和陰陽,培土制水；茯苓健脾滲濕,培補肺金,助脾氣升清；半夏入肺胃二經(jīng),健脾燥濕,助胃氣降濁,三者培補后天脾胃,調(diào)運中焦之氣,扶助正氣而祛邪。橘皮、苦杏仁入氣分,破氣降氣,可調(diào)理右路肺氣之郁滯。五味子、貝母斂肺止咳,引氣下行。芍藥入血分,疏肝達郁,清君相之火。諸藥合用,標本兼治,握中央而馭四旁,復氣機之升降,使一氣流暢,四維運轉,共奏健脾疏肝、清降肺胃、調(diào)和上下之功[2]。后世醫(yī)家麻瑞亭結合自身臨床經(jīng)驗,在此基礎上靈活化裁,去斂肺止咳之五味子、貝母,加首烏、牡丹皮疏肝升陷,兼以平膽。全方升清降濁,調(diào)理氣血,可作為基礎方,并根據(jù)具體情況加減用藥,對于肺脹等內(nèi)傷雜病,多有靈驗。

4 小結

黃元御崇尚經(jīng)典,推陳出新,獨創(chuàng)以中氣升降為主體的病理生理模式,并提出“醫(yī)家之藥,首在中氣”,中氣斡旋中焦,復脾胃升降之常,則氣機流暢,四維周轉。對于慢性阻塞性肺疾病的治療,除了化痰止咳、平喘降逆、化瘀逐飲等常法,更需強調(diào)對中氣升降的重視,靈活加減運用下氣湯治療該病,可起到一定的指導作用。