孫慧群,張培莉,姚莉珮,崔曉紅,李軍莉,晉雅麗

護理碩士專業(yè)學(xué)位(Master of Nursing Specialist,MNS)旨在培養(yǎng)高層次、應(yīng)用型、?？菩妥o理人才[1]，最重要的是培養(yǎng)臨床能力[2]。對MNS研究生臨床能力進行考核評價是保證培養(yǎng)質(zhì)量，實現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)學(xué)研究生教育指導(dǎo)委員會提出MNS研究生實踐考核應(yīng)分為過程性考核和終末考核[3]，只有將這兩個環(huán)節(jié)充分結(jié)合起來，才能全面完整地考核MNS研究生的臨床能力。有研究報道，當(dāng)前我國MNS研究生臨床能力考核主要通過科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的出科考試，過程性評價所占比重較小[4]，不利于充分發(fā)揮考核評價對臨床能力培養(yǎng)的反饋、激勵與調(diào)節(jié)作用。臨床教師是MNS研究生培養(yǎng)最主要的實施者和組織者[5]，承擔(dān)著MNS研究生臨床能力考核與評價的關(guān)鍵任務(wù)。本研究基于臨床教師的角度，通過半結(jié)構(gòu)化深入訪談，了解臨床教師在MNS研究生臨床實踐中實施過程性評價的體驗，擬為完善MNS研究生臨床能力考核評價體系提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2019年5～7月，采用目的抽樣方法，選擇太原市某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院MNS研究生實踐基地的臨床指導(dǎo)教師為訪談對象。樣本量的確定以受訪者資料重復(fù)出現(xiàn)，資料分析時不再有新主題出現(xiàn)為準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有3年以上MNS研究生帶教經(jīng)驗；②有良好的溝通交流能力，語言表達(dá)清晰；③知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因休假(產(chǎn)、病、事假)而中斷帶教。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 以現(xiàn)象學(xué)研究方法為指導(dǎo)，對研究對象進行面對面、半結(jié)構(gòu)式深入訪談。訪談提綱主要內(nèi)容包括4個方面：①請談?wù)勀鷮NS研究生實施過程性評價的理解及重要性認(rèn)識？②您在MNS研究生臨床實踐中采用了哪些過程性評價形式？③您能詳細(xì)講講是怎樣開展過程性評價的嗎？包括目標(biāo)設(shè)置、評價方法選擇、評價標(biāo)準(zhǔn)、學(xué)生參與評價、進行教學(xué)調(diào)整5個開放性問題；④哪些因素會影響您對MNS研究生實施過程性評價？訪談前通過微信聯(lián)系臨床教師，介紹本研究的目的及方法，征得其同意并約定好訪談時間。訪談地點選擇在雙方交談方便、不受打擾的各科室示教室，每次訪談時間20～30 min，以受訪者談完自己的想法，沒有新信息出現(xiàn)為原則。

1.2.2資料分析和質(zhì)量控制 每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)換成文字，按照T1～Tn對每位受訪者的訪談記錄進行編號，并整理受訪者的人口學(xué)資料、訪談時的表情和動作等。借助NVivo11軟件，采用Colaizzi 7步分析法[7]分析資料。本研究采用研究者合眾法，由2名研究者共同對訪談對象進行訪談，其中1名記錄訪談內(nèi)容并轉(zhuǎn)錄后，將文字資料通過微信返回至訪談對象處核實，經(jīng)訪談對象認(rèn)可后，2名研究者分別對同一份資料進行連續(xù)、反復(fù)地閱讀并分析、編碼，將結(jié)果與原始資料不斷對比，形成最終主題。

2 結(jié)果

本研究最終訪談了來自10個臨床科室的10名MNS研究生臨床教師，均為女性，年齡35～51(41.10±5.11)歲；學(xué)歷：本科7名，碩士3名；職稱：主管護師6名，副主任護師4名；工作年限12～31(19.00±5.98)年；科室包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、急診科、腫瘤科、康復(fù)科，其中內(nèi)、外科各2名，其余科室各1名。共訪談10次，訪談時長為22～38(28.90±5.02)min，轉(zhuǎn)錄文字3.5萬字，最終形成4個主題。

2.1主題一：臨床教師普遍知曉過程性評價的重要性 訪談的臨床教師普遍知曉實施過程性評價的重要性，認(rèn)為可以促進研究生自主學(xué)習(xí)、提高實習(xí)積極性及臨床培養(yǎng)質(zhì)量。T1：“我覺得過程性評價可督促研究生自主學(xué)習(xí)，因為現(xiàn)在他們普遍還存在應(yīng)試心理，有了考核任務(wù)才會馬上就重視起來，下班后認(rèn)真搜集資料，準(zhǔn)備匯報。不安排任務(wù)的話，下班以后有沒有學(xué)你都不知道?！盩5：“我覺得過程性評價可以提高研究生的實習(xí)積極性，我之前帶過幾屆研究生，有學(xué)生反映他們每天跟本科生一樣實習(xí)，感覺很沮喪，不知道自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)和價值在哪里，后來開始(實施)過程性評價，我讓他們給本科生小講課、操作示教、參與品管圈項目等，實習(xí)積極性就調(diào)動起來了，各方面能力也得到了鍛煉。”T4、T8：“我理解的過程性評價是要經(jīng)常對學(xué)生的表現(xiàn)進行評價，當(dāng)我們的評價不再只局限于一次出科考試后，學(xué)生的進步是顯而易見的，這對提高臨床培養(yǎng)質(zhì)量來說很重要?！?/p>

2.2主題二：采用的過程性評價形式多樣化 本次訪談的臨床教師涵蓋10個科室，提到對研究生臨床實踐的過程性評價形式主要有護理查房、小講課、疑難病例討論、質(zhì)量改善項目報告、個案病歷報告、反思日記、文獻研討課、迷你臨床演練評估、護理文書書寫等以及部分體現(xiàn)?？铺厣珒?nèi)容的形式，總體呈現(xiàn)多樣化。T3：“根據(jù)護理部的實習(xí)要求，研究生在我們科除了要完成規(guī)定的病種例數(shù)、操作例數(shù)外，還要組織護理查房、小講課，完成個案病例報告，與科里的教師及本科生進行文獻學(xué)習(xí)和討論，我還要求她每周寫反思總結(jié)，愿意的話可以再配上平時的圖片發(fā)到我們公眾號上?！盩2、T8：“我們科主要有護理查房、小講課、個案病例報告、參與疑難病例討論、護理文書書寫這些，在實習(xí)2個月后還有1次迷你臨床演練評估?！盩7:“在我們科室健康教育能力真的特別重要，3個月內(nèi)每2周就要對患者進行1次健康教育小講座，制作個性化的健康教育手冊、海報等?！?/p>

2.3主題三：臨床教師實施過程性評價存在的問題

2.3.1實施評價前較少正式設(shè)計評價目標(biāo) 明確評價目標(biāo)是實施過程性評價的第一步[8]，但訪談的大多數(shù)臨床教師提到在實施評價前并未特意設(shè)定評價目標(biāo)，少數(shù)設(shè)定評價目標(biāo)的教師，也存在目標(biāo)的設(shè)定側(cè)重理論知識和技能的掌握，而較少關(guān)注過程性評價中非常重要的學(xué)習(xí)方法與策略、情感、態(tài)度等的變化內(nèi)容。T4：“我回想了一下，好像并沒有特意設(shè)置過評價目標(biāo)?！盩7：“評價目標(biāo)我不太清楚，比如讓她準(zhǔn)備一場(向患者)講解在家如何使用胰島素筆的健康教育講座，能讓患者掌握正確使用方法、掌握相關(guān)知識就是評價目標(biāo)吧?！盩1：“我還真沒有專門設(shè)置過評價目標(biāo)，但是比如讓我的研究生給護生講一次課，我覺得她肯定得查閱大量資料，講課內(nèi)容要有臨床意義?！?/p>

2.3.2缺乏統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn) 臨床教師在評價研究生時主要以自身臨床經(jīng)驗及理論水平為依據(jù)，缺乏統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)，主觀隨意性較大；部分臨床教師還存在不知道自己的評價是否科學(xué)、全面，研究生是否能夠接受的疑問。T2：“沒有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，我都是通過我自己的經(jīng)驗和水平來評價的?！盩3：“我這沒有成型的評價標(biāo)準(zhǔn)，但我根據(jù)自己的帶教經(jīng)驗，我知道研究生在哪些地方容易犯錯，我一般也就是從這些方面來評價?！盩5：“沒有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，所以我在評價她的時候，有時會有點擔(dān)心，是不是有些遺漏的地方我沒說到，也會擔(dān)心我說的她不接受，跟書上和文獻上的是不是一樣。”T6：“沒有統(tǒng)一的評價標(biāo)準(zhǔn)，一般我都會把我認(rèn)為她表現(xiàn)好和不好的告訴她，但是有時候我也不太敢說，孩子們自尊心很強是一方面，另一方面我也不太自信。”

2.3.3研究生較少參與評價 讓研究生參與評價是過程性評價的重要內(nèi)容，不僅能夠體現(xiàn)其主體性還能讓他們更加清晰地發(fā)現(xiàn)自己的不足以及進一步改進的方向[9]。但參與本次研究的臨床教師均表示很少引導(dǎo)研究生進行自我評價或同伴評價，原因主要有時間不夠、缺少同伴、研究生自身缺少積極性和不知道怎樣進行評價等。T2：“我很少讓他們自我評價，一般情況下教師評價幾句就結(jié)束了，節(jié)約時間吧?！盩1：“現(xiàn)在的孩子都是你不點名他們就沉默，所以本身積極性就不高，好不容易動員起來，有的研究生也能說出一些很好的想法，但是都太局限了，出于時間考慮我慢慢的也就不問了?！盩7：“本來研究生就比較少，又分散在臨床各個科室，很難把她們組織到一塊來進行同伴評價?！?/p>

2.3.4臨床教師較少根據(jù)評價反饋做出教學(xué)調(diào)整 過程性評價以根據(jù)評價反饋及時對教學(xué)進行調(diào)整為目的[10]，對反饋結(jié)果的應(yīng)用不足將直接導(dǎo)致過程性評價流于形式，不能發(fā)揮作用。本次訪談中大多數(shù)臨床教師提到研究生會根據(jù)教師的反饋對不足之處進行改進，但臨床教師自身對教學(xué)計劃的改進幅度較小，主要與循證護理能力、科研指導(dǎo)能力等較弱而不知道如何改進有關(guān)。T1：“我感覺給了評價反饋以后，她下次再完成類似操作時會有進步,但我覺得自己很少能做出教學(xué)調(diào)整，一些通過簡單多次操作就容易彌補的不足，我可以安排她多操作幾次，但是更高級的一些能力，就比如循證實踐能力，我知道她這方面不足，但是我也不知道要怎么來提高，讓她多看文獻顯然是不夠的，這方面我自己也不行?！盩3：“專碩培養(yǎng)要求很多，我比她強的可能就是臨床經(jīng)驗還有一點管理經(jīng)驗，但是像科研這方面的問題，在臨床上我指導(dǎo)能力真的有限?！盩10：“幾次考核評價以后我發(fā)現(xiàn)她在思考一些護理問題上批判性思維能力不足，但我又不知道怎么進行調(diào)整，我會支持她多去聽醫(yī)院舉辦的學(xué)術(shù)講座，開拓視野，但我覺得遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。”

2.4影響實施過程性評價的因素

2.4.1工作量相對繁重且耗時長 相對于傳統(tǒng)的紙筆測驗和技能操作考核，過程性考核評價不僅環(huán)節(jié)較多且耗時長，在一定程度上增加臨床教師的工作量。T2：“因為現(xiàn)在考核的次數(shù)多了，每次我都得抽出時間專門跟研究生討論需要完成的任務(wù)和形式，每周還要聽取匯報，會占用很多時間?！盩6：“不止是上班時間，下班以后我有時候也比較操心她完成得怎么樣，經(jīng)常在微信上要解答一些問題，時間上感覺到壓力?！盩9：“我感覺工作量還蠻大的，因為要準(zhǔn)備的考核內(nèi)容有點多，從入科到出科幾乎就沒有停下來的時候，還是挺花時間的。”

2.4.2無法監(jiān)控學(xué)習(xí)質(zhì)量 過程性考評的大多環(huán)節(jié)都需要研究生自己認(rèn)真設(shè)計并收集資料，完成質(zhì)量很大程度取決于其學(xué)習(xí)態(tài)度，如何保證研究生高質(zhì)量地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，對臨床教師是一個挑戰(zhàn)。T8：“我感覺有點難的是無法監(jiān)控學(xué)習(xí)質(zhì)量，有的研究生就很敷衍，直接在網(wǎng)上找一些資料來胡亂拼湊，甚至個別直接全部抄網(wǎng)上的，怎么才能讓研究生高質(zhì)量地完成，對我們來說還是需要好好思考的問題?！?/p>

3 討論

3.1對MNS研究生實施過程性評價重要性的思考 本研究結(jié)果顯示，臨床教師普遍知曉對研究生實施過程性評價的重要性并能夠積極實施，但還是存在對過程性評價認(rèn)識較表淺，對其引導(dǎo)和調(diào)整教學(xué)的本質(zhì)認(rèn)識不清的問題。過程性評價不僅能對研究生的學(xué)習(xí)成果、學(xué)習(xí)方法與策略、發(fā)現(xiàn)問題與解決問題等能力進行全面評價，更重要的是能將能力評價貫穿于整個臨床實踐過程中，充分發(fā)揮考核評價對臨床能力培養(yǎng)的反饋、激勵和調(diào)節(jié)作用，以促進研究生臨床能力不斷提高。過程性評價包括護理查房、小講課、案例分析、項目報告、匯報展示等多種形式，不僅可以綜合評價研究生的臨床能力，還可營造一種全程緊張的教學(xué)與學(xué)習(xí)過程，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性并幫助養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)、主動思考的良好習(xí)慣[11-12]。張昕等[13]認(rèn)為，以能力為核心的過程性評價能促使學(xué)生重視自身能力培養(yǎng)，將其能力培養(yǎng)的外在要求轉(zhuǎn)化為主動需求，有利于研究生應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)。由此可見，在研究生臨床實踐中實施過程性評價十分必要，對保證和不斷提高研究生培養(yǎng)質(zhì)量至關(guān)重要。

3.2加強MNS研究生師資力量培訓(xùn) 通過訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床教師在實施過程性評價時存在較少設(shè)置評價目標(biāo)、缺乏評價自信心及對反饋結(jié)果的使用不夠等問題，分析原因可能與臨床教師沒有受過專業(yè)教育培訓(xùn)有關(guān)。目前研究生的臨床教師多是從科室年資、職稱較高且臨床經(jīng)驗豐富的護士中遴選，并無專業(yè)的教育學(xué)背景[14]。而過程性評價的實施對臨床教師的教學(xué)能力要求較高，設(shè)計評價目標(biāo)、進行評價反饋及教學(xué)調(diào)整等環(huán)節(jié)對臨床教師都是較大的挑戰(zhàn)。針對這些問題高校和醫(yī)院應(yīng)聯(lián)合為臨床教師開展相關(guān)培訓(xùn)，除培訓(xùn)MNS培養(yǎng)目標(biāo)、內(nèi)容、教學(xué)方法以及考核評價相關(guān)知識外，要特別強調(diào)過程性評價的理論知識、實施方法及如何進行評價反饋并做出具體的教學(xué)調(diào)整等內(nèi)容。培訓(xùn)時建議采用現(xiàn)場情景模擬等培訓(xùn)方法，讓臨床教師沉浸式體驗過程性評價的內(nèi)涵和魅力，提高積極性。臨床教師在全面掌握MNS培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)內(nèi)容的基礎(chǔ)上可靈活實施個性化、有針對性的培養(yǎng)方案，并在臨床實踐中順利開展過程性評價，促進研究生臨床能力的不斷提高。

3.3建立科學(xué)統(tǒng)一的過程性考核評價標(biāo)準(zhǔn) 本次訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨床教師在對研究生進行評價時大多以自身理論知識水平及臨床經(jīng)驗作為評價標(biāo)準(zhǔn)，較為主觀，且臨床教師對自己的評價是否科學(xué)全面尚存在疑問，影響反饋結(jié)果的科學(xué)性和全面性。有研究認(rèn)為，教師更樂于接受具有詳細(xì)評價標(biāo)準(zhǔn)的過程性評價體系，依據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)教師更易于對學(xué)生實施統(tǒng)一的評價，并根據(jù)評價結(jié)果對教學(xué)進行調(diào)整[15]。因此，當(dāng)前在研究生臨床實踐中亟需建立具有詳細(xì)評價標(biāo)準(zhǔn)的過程性評價體系，不僅能夠有效幫助臨床教師根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)及時為研究生提供全面、科學(xué)、客觀的評價和反饋，還能讓研究生詳細(xì)了解自己的優(yōu)點以及不足，獲得下一步改善的具體建議。此外，臨床教師通過保存評價表，還可以明確研究生在一段時間內(nèi)某一具體能力的持續(xù)改善情況，使自身更加清楚地認(rèn)識到當(dāng)前帶教的不足和優(yōu)勢，為調(diào)整教學(xué)計劃提供方向[16]。

3.4重視研究生本人及同伴評價 有研究者認(rèn)為，在過程性評價中教師雖然是評價者，但更多是擔(dān)當(dāng)著評價監(jiān)控者和組織者的角色，評價的主體應(yīng)該是學(xué)生[9]。但據(jù)筆者的訪談結(jié)果來看，研究生的自我評價或同伴評價的方式在過程性評價中出現(xiàn)的次數(shù)并不多，原因可能是大多數(shù)臨床教師認(rèn)為研究生的自評或互評內(nèi)容不太完整而且還會耗費大量時間。由臨床教師進行評價可以節(jié)省時間，但是研究生之間的自評或互評也應(yīng)當(dāng)受到重視。首先，增加研究生為評價主體可以在一定程度上克服教師單一評價主體的主觀性，從研究生的角度為臨床教師提供不同的評價視角，增加評價內(nèi)容的全面性。其次，班杜拉的社會學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，人的學(xué)習(xí)是一種觀察學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)者在對榜樣的行為進行注意和觀察的過程中, 可以得出自身行為的方向和目標(biāo)[17]。因此，通過觀察和評價他人的學(xué)習(xí)過程和成果能讓研究生間接獲得更多的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，并充分發(fā)揮自我反思和自我教育的能力。此外，多項研究表明，讓醫(yī)學(xué)生進行自我評價可以幫助提高臨床能力，給研究生提供更多表現(xiàn)自己所知所能的機會，促使他們更積極主動地思考問題，尋找解決辦法，增加后續(xù)學(xué)習(xí)和臨床實踐的自信心[18-19]。

3.5需完善過程性考評激勵與約束機制 訪談結(jié)果中，臨床教師表示實施過程性評價工作量較大且耗時長，因此僅僅依靠臨床教師的自覺性還難以將過程性評價長期維持下去，必須建立長期有效的過程性考評激勵與約束機制，以保證過程性評價的順利實施。有研究建議可以適當(dāng)減輕臨床教師臨床工作負(fù)擔(dān)，并提供更多繼續(xù)教育和職稱晉升的機會，或引入研究生帶教的競爭機制，鼓勵其他教師競聘研究生帶教職務(wù)，從而提高整體帶教的熱情和水平[20]。在建立激勵機制的同時，還應(yīng)建立約束機制予以輔助，臨床教師在研究生進科室實習(xí)前就應(yīng)明確過程性考評的形式、次數(shù)、權(quán)重等并制定相應(yīng)的教學(xué)計劃，由高校分管院領(lǐng)導(dǎo)及附屬醫(yī)院相關(guān)教師進行審核和監(jiān)督實施，從而保證過程性考核評價真正落實。

4 小結(jié)

臨床教師雖普遍知曉在MNS研究生臨床實踐中實施過程性評價的重要性并且采用多種評價形式積極實施，但依然存在對過程性評價的本質(zhì)認(rèn)識不清、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、較少能根據(jù)評價反饋做出教學(xué)調(diào)整、學(xué)生被動接受評價等問題。這些問題一定程度上導(dǎo)致過程性評價成為加重臨床教師工作量和束縛學(xué)生的手段，無法真正發(fā)揮評價對MNS研究生臨床能力培養(yǎng)的作用。護理教育者和管理者一方面應(yīng)加強對MNS研究生臨床師資力量培訓(xùn)，切實提高臨床教師的帶教水平和評價技術(shù)，另一方面亟需構(gòu)建具有統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)的過程性評價體系，并將研究生納入評價主體，以減少單一教師評價的主觀性。此外，針對過程性評價工作量大且耗時長、難以監(jiān)控學(xué)習(xí)質(zhì)量等難點問題，研究者還應(yīng)積極探索保障過程性評價順利實施的激勵和約束機制，保質(zhì)保量地完成過程性評價。