孫雪平，姚紅瑛，丁芬娟，黃贛英

新型冠狀病毒肺炎具有極強(qiáng)的傳染性，且傳播速度快，主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，人群普遍易感[1]?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案(試行第六版)》指出[2]，對(duì)于重型、危重型新型冠狀病毒肺炎患者給予呼吸支持，進(jìn)行高流量鼻導(dǎo)管氧療、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)通氣操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，可有效減少氣管插管率, 從而避免有創(chuàng)通氣導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥[3]，同時(shí)降低醫(yī)護(hù)人員因氣管插管、氣管切開(kāi)等相關(guān)操作帶來(lái)感染的風(fēng)險(xiǎn)。筆者作為抗疫援鄂醫(yī)療隊(duì)護(hù)理人員，與團(tuán)隊(duì)成員一起對(duì)本病區(qū)收治的3例危重癥新型冠狀病毒肺炎行BIPAP呼吸機(jī)輔助正壓通氣治療患者，給予相關(guān)護(hù)理措施，護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組3例新型冠狀病毒肺炎危重癥患者均為男性，年齡分別為38歲、57歲、70歲。有明確新型冠狀病毒感染人群接觸史，患者均有“發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸悶氣促”癥狀，經(jīng)肺部CT、ncoV咽試核酸檢查確診發(fā)病后第8天、第7天、第6天由于病情加重，轉(zhuǎn)入華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)治療。3例患者均有慢性基礎(chǔ)疾病，其中糖尿病1例，高血壓2例；1例有腦出血史，1例患者治療期間并發(fā)心功能不全。

1.2治療方法 3例患者均給予抗感染，阿比多爾抗病毒、甲潑尼龍、連花清瘟膠囊、清肺排毒湯等治療，分別于入院第3天、第6天和當(dāng)天給予呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣。均予邁思BPAP30Plus型正壓通氣治療機(jī)，通過(guò)單向呼氣瓣和螺紋管與呼吸機(jī)連接，并用與組織相容性好的硅膠制成的全面罩，用頭帶固定，松緊適宜。取自主觸發(fā)/定時(shí)模式(S/T),吸氣壓力(IPAP)12～14 mmH2O，呼氣壓力(EPAP)4 mmH2O，氧流量5 L/min，全天間斷應(yīng)用(包括睡眠時(shí)間)。

1.3結(jié)果 呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療1～2 d,2例患者胸悶、呼吸困難癥狀有不同程度改善，活動(dòng)能力增強(qiáng)。其中1例2 d后脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min下血氧飽和度0.98～1.00，呼吸頻率20～23次/min，PaO2>8.0 kPa，調(diào)整為無(wú)創(chuàng)正壓通氣必要時(shí)，每天21：00～1：00予呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣治療；在入院后第21天，停止無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。1例1 d后脫機(jī)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min下血氧飽和度0.97～1.00，呼吸頻率18～25次/min，PaO2>8.0 kPa；患者患有呼吸睡眠暫停綜合征，調(diào)整為無(wú)創(chuàng)正壓通氣必要時(shí)，每天睡前予2～3 h呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣治療；現(xiàn)仍予睡前無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。1例呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣治療后缺氧癥狀無(wú)緩解，入院第2天轉(zhuǎn)入ICU行經(jīng)口氣管插管輔助機(jī)械通氣，現(xiàn)仍在治療中。

2 無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理

2.1面罩的選擇及護(hù)理 漏氣是無(wú)創(chuàng)通氣失敗的主要原因，佩戴是否舒適會(huì)直接影響患者無(wú)創(chuàng)通氣治療依從性和通氣效果，因此需要根據(jù)患者的臉型選擇適合的無(wú)創(chuàng)面罩，以達(dá)到無(wú)創(chuàng)面罩與患者面部密閉狀態(tài)。由于目前所使用的無(wú)創(chuàng)面罩只有一種型號(hào)，2例患者適用；1例患者臉型較瘦，在無(wú)創(chuàng)面罩與臉頰部接觸部位填充紗布，以防止漏氣。固定頭帶松緊度以容納1指為宜，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。長(zhǎng)時(shí)間佩戴易對(duì)鼻面部皮膚造成損傷[4]，在患者的鼻梁及雙側(cè)臉頰處粘貼水膠體敷料，頭帶與耳廊、面部接觸部位酌情墊紗布, 使患者感覺(jué)舒適，2～3 h放松頭帶5～10 min，以改善局部血液循環(huán)，預(yù)防壓力性損傷。

2.2呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理

2.2.1氣道濕化護(hù)理 在無(wú)創(chuàng)通氣治療上機(jī)前，檢查呼吸機(jī)性能，在濕化器內(nèi)倒入適量蒸餾水，濕化氣體，防止呼吸道干燥。當(dāng)有明顯分泌物時(shí)及時(shí)給予更換，使用過(guò)程中若螺紋管冷凝水過(guò)多及時(shí)傾倒，防止倒流。隔離治療期間，患者所處病房環(huán)境相對(duì)封閉，在無(wú)創(chuàng)面罩出氣孔處覆蓋普通外科口罩，以降低病室內(nèi)氣溶膠濃度[2]。無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)鼓勵(lì)患者自主咳痰，本組1例患者咳嗽明顯，痰不易咳出，給予霧化吸入每日2次；霧化后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者咳嗽、排痰，保證霧化后排痰效果。

2.2.2脫機(jī)前后的護(hù)理 患者在進(jìn)食、飲水時(shí)均需暫停無(wú)創(chuàng)通氣，尤其在進(jìn)餐后，暫停無(wú)創(chuàng)通氣30 min，以避免造成胃脹氣[5]，導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流引起誤吸。暫停無(wú)創(chuàng)通氣期間患者血氧飽和度會(huì)有下降趨勢(shì)，改用雙鼻腔吸氧3～4 L/min，同時(shí)加強(qiáng)專(zhuān)人護(hù)理，密切關(guān)注患者呼吸、心率及血氧飽和度變化。1例患者在暫停無(wú)創(chuàng)通氣期間，血氧飽和度0.93～0.97，將暫停餐后無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)間由30 min縮短為20 min，血氧飽和度保持在0.97～1.00。

2.2.3管道的消毒處置 本病區(qū)為普通病房改建而成，為減少醫(yī)院感染，在病房?jī)?nèi)安裝離子空氣消毒機(jī)不間斷消毒[6]。使用的濕化器和呼吸機(jī)螺紋管道每24小時(shí)更換1次。呼吸機(jī)螺紋管道為一次性使用；濕化器噴灑84消毒液后，用雙層黃色塑料袋打包送供應(yīng)室消毒后備用。

2.3心理護(hù)理 新型冠狀病毒肺炎截至目前，尚無(wú)特效藥物及疫苗。本組3例患者病情較為危重，患者感到十分恐懼，加上對(duì)使用無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)輔助通氣不理解，表現(xiàn)為抵觸，不配合治療。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，告訴患者我們是援鄂醫(yī)療隊(duì)員，有豐富的臨床救護(hù)經(jīng)驗(yàn)，會(huì)對(duì)其進(jìn)行負(fù)責(zé)的治療和護(hù)理，做到耐心講解、細(xì)心操作。在建立初步的信任后，向患者講解早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣是為了積極治療，盡早預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥，取得患者的理解，幫助其改善焦慮、恐懼心理。在給患者上呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)，先用手扶著面罩對(duì)著患者吹，讓患者有個(gè)適應(yīng)的過(guò)程，待其接受后再固定于頭面部。治療期間，專(zhuān)人看護(hù)、動(dòng)態(tài)觀察，經(jīng)常詢(xún)問(wèn)患者使用無(wú)創(chuàng)通氣后的感受。無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)，面罩覆蓋住口鼻，患者不能進(jìn)行正常語(yǔ)言交流，我們?cè)O(shè)計(jì)了一些日常用語(yǔ)簡(jiǎn)板與患者溝通，患者只需簡(jiǎn)單的點(diǎn)頭或搖頭示意，或必要時(shí)用紙筆寫(xiě)出他們的問(wèn)題及需求，護(hù)理人員均及時(shí)予以滿足和解決。經(jīng)常以其他相同治療后好轉(zhuǎn)患者為例鼓勵(lì)患者，不斷增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.4病情觀察 無(wú)創(chuàng)通氣開(kāi)始后的第1個(gè)小時(shí)，是影響其效果的關(guān)鍵階段。安排呼吸或重癥專(zhuān)科護(hù)士持續(xù)床邊監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情和生命體征變化，特別是呼吸形態(tài)、血氧飽和度變化，定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。本組2例患者由于對(duì)無(wú)創(chuàng)通氣的恐懼，開(kāi)始不能很好地配合無(wú)創(chuàng)通氣，感覺(jué)不適，甚至拒絕接受。由經(jīng)驗(yàn)豐富的ICU醫(yī)生和專(zhuān)科護(hù)士對(duì)其耐心解釋和指導(dǎo)后，患者能正確配合。患者在無(wú)創(chuàng)通氣期間氧飽和度達(dá)到0.97以上，隨時(shí)給予調(diào)節(jié)氧濃度及呼吸機(jī)參數(shù)，避免造成呼吸機(jī)依賴(lài)。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持 新型冠狀病毒肺炎危重癥患者除心肺支持外，還需給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持治療，補(bǔ)充充足的蛋白質(zhì)及豐富的維生素[7]。本組1例患者合并糖尿病，提供糖尿病飲食，在無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療第1天，進(jìn)中餐前出現(xiàn)乏力、出虛汗等低血糖癥狀，測(cè)指端末梢血糖3.7 mmol/L。暫停無(wú)創(chuàng)正壓通氣，改用鼻導(dǎo)管吸氧4 L/min，予進(jìn)食糕點(diǎn)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，諾和銳30R注射液由早餐前12 U改為10 U，經(jīng)調(diào)整后癥狀緩解，血糖值穩(wěn)定。1例并發(fā)心功能不全患者，只能進(jìn)食少許普食，增加瑞能口服，200 mL/d。

3 小結(jié)

無(wú)創(chuàng)通氣能有效降低患者氣管插管率，避免有創(chuàng)通氣所致并發(fā)癥，也能降低醫(yī)護(hù)人員被感染的心理?yè)?dān)憂。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》已明確推薦[2]。本科室對(duì)3例危重癥新型冠狀病毒肺炎患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣，在護(hù)理過(guò)程中密切觀察患者病情變化，做好呼吸機(jī)相關(guān)護(hù)理和心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)支持等護(hù)理，保障了呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療的有效落實(shí)，有助于提升患者血氧飽和度，使患者缺氧癥狀得到改善。