楊雯雯,閆奎坡,朱翠玲

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

《傷寒雜病論》曰：“傷寒八九日,下之,胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！痹摲绞钦撝紊訇柌〖姹砝锶咕悴≈絒1]。方由柴胡、龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓、半夏、大黃、牡蠣、大棗12味藥組成,其病機(jī)為傷寒誤下后,郁熱邪氣彌漫三焦,膽火上擾心神。病位可涉及肝、膽、心、脾、胃等臟腑。該方主要以小柴胡湯和解少陽、除胸脅煩滿,龍骨、牡蠣、鉛丹墜痰鎮(zhèn)驚,茯苓健脾滲利,大黃除胃實(shí),桂枝解外行陽氣[2]。全方可用于治療表里俱病、虛實(shí)互見之證。

朱翠玲教授師從多位名老中醫(yī)學(xué)習(xí),從事臨床工作30余載,善于應(yīng)用經(jīng)方治療心血管疾病及疑難雜病。柴胡加龍骨牡蠣湯是其臨床常用的加減方劑之一,用于治療心系疾病效如桴鼓,現(xiàn)介紹朱翠玲教授運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療心系疾病驗(yàn)案2例。

1 冠心病合并抑郁癥

患者,女,52歲,2019年3月20日初診。主訴：間斷胸悶、胸痛半年,再發(fā)1周。半年前患者劇烈活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶,胸痛徹背,持續(xù)約5 min,至某三甲醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影,提示左回旋支近段局限性狹窄約40%,右冠近段局限性狹窄約30%。既往有高血壓病、高脂血癥病史,平素規(guī)律服用抗血小板、調(diào)脂、控制血壓、心率等藥物治療。近期患者胸痛頻繁發(fā)作,伴心慌,胸脅苦滿,喜哭,情緒低落,夜寐差,自汗,口苦,舌質(zhì)暗,苔黃膩,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷為胸痹。證屬三焦氣機(jī)郁滯,血脈不暢,熱擾心神。治療以疏利肝膽氣機(jī)、泄熱寧心、鎮(zhèn)驚安神為法。方選柴胡加龍骨牡蠣湯合梔子豉湯加減。處方：柴胡18 g,黃芩片12 g,清半夏12 g,黨參片15 g,麩炒枳殼12 g,焦梔子20 g,淡豆豉10 g,浮小麥30 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),炒酸棗仁30 g,桂枝10 g,白芍20 g,甘草片6 g。1周后復(fù)診訴服藥后胸痛、胸脅苦滿、夜寐明顯好轉(zhuǎn),汗出、心慌改善,口微苦,腹瀉,舌暗,苔白膩,脈沉。上方加延胡索12 g,葛根18 g,去梔子,白芍改為炒白芍(劑量不變)。繼服7劑后復(fù)診(2019年4月5日),訴胸痛未再發(fā)作,余癥基本消失,心情好轉(zhuǎn)。守上方繼服7劑以鞏固療效。

按語：雙心疾病以心臟疾病伴發(fā)精神障礙為特點(diǎn),兩者常相互影響,形成惡性循環(huán)[3]。“心痹者,脈不通,煩則心下鼓?！笨梢娦拿}痹阻會出現(xiàn)心慌、胸悶、煩躁等癥狀?！峨s病源流犀燭》曰：“七情之由作心痛,七情失調(diào)可致氣血耗逆,心脈失暢,痹阻不通而發(fā)心痛?！盵4]指出七情不暢可耗傷心氣,氣虛血行無力,致心脈痹阻,心臟受損。故胸痹日久影響情志,情志不暢繼續(xù)加重胸痹。而胸脅苦滿、口干口苦均為三焦氣機(jī)不暢之癥,日久郁而化熱,血行不暢,故可見瘀熱之象。方以柴胡加龍骨牡蠣湯調(diào)暢氣機(jī),疏肝泄熱,鎮(zhèn)驚安神。由于梔子豉湯的主癥為煩熱、不得眠、心中懊,甚者胸中窒或心中結(jié)痛[5]。故合梔子豉湯透熱除煩,加甘麥、大棗、酸棗仁養(yǎng)心安神。復(fù)診時(shí)諸癥改善,仍有胸痛,故加延胡索行氣活血止痛；出現(xiàn)腹瀉癥狀,故去梔子,加葛根,改生白芍為炒白芍,共奏止瀉之功。方證相應(yīng),藥到病解。

2 心悸

患者,女,70歲,2019年4月1日初診。主訴：陣發(fā)性心慌1周。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)心中急劇跳動(dòng),驚慌不安,伴頭暈,耳鳴,心煩胸悶,四肢沉重,納眠可,大便干難解,4～5日1次,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦。自訴曾查冠狀動(dòng)脈造影提示一支血管狹窄約70%左右(未見檢查單)。既往有高脂血癥、帶狀皰疹后遺癥病史。規(guī)律服用抗血小板、調(diào)脂藥物?，F(xiàn)覺不適,遂至朱翠玲教授門診就診。此時(shí)未發(fā)心慌,查心電圖示竇性心律,心率66次/分；下壁、前側(cè)壁ST-T改變。中醫(yī)診斷為心悸。證屬邪犯少陽,膽熱內(nèi)郁,熱擾心神。治療以和解少陽、通陽泄熱、鎮(zhèn)驚安神為法。方選柴胡加龍骨牡蠣湯合升降散加減。處方：柴胡12 g,黃芩片12 g,清半夏12 g,茯苓15 g,白芍15 g,煅龍骨15 g(先煎),煅牡蠣15 g(先煎),黨參片10 g,大黃5 g,蟬蛻10 g,僵蠶10 g,姜黃5 g,甘草片6 g,生姜3片,大棗4枚。2019年5月10日二診：訴服藥7劑后癥狀未再發(fā)作,停藥至今,近2 d上述癥狀再發(fā),偶有頭痛,食后腹脹,大便4 d未解,舌紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。上方煅龍骨、煅牡蠣各加至30 g,去黨參片,加葛根20 g,山楂20 g,姜竹茹10 g,瓜蔞20 g。2019年5月17日三診：訴服上方7劑后心慌未再發(fā)作,大便偏干,每日1次。效不更方,繼服7劑鞏固療效,后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：患者以心慌為主要臨床表現(xiàn),伴頭暈、耳鳴、四肢沉重、心煩胸悶等不適,正如柴胡加龍骨牡蠣湯之“胸滿煩驚,一身盡重”,故予該方和解少陽、通陽泄熱、鎮(zhèn)驚安神。因三焦樞機(jī)不利,致清陽不升,而見頭暈、耳鳴,故合升降散以升陽泄?jié)??！秱烈邨l辨》曰：“取僵蠶、蟬蛻,升陽中之清陽；姜黃、大黃,降陰中之濁陰,一升一降,內(nèi)外通和,而雜氣之流毒頓消矣?！睆?fù)診患者癥狀再發(fā),偶有頭痛,食后腹脹,大便干,故加重龍骨、牡蠣用量以鎮(zhèn)心安神,加葛根止頭痛,姜竹茹內(nèi)清膽熱,瓜蔞通腑泄熱,山楂消食和胃。病證相應(yīng),藥到病解。

3 小結(jié)

隨著生活節(jié)奏的加快和工作壓力的增加,心系疾病發(fā)病率逐年增高,并伴隨情志問題出現(xiàn)。雖然臨床西醫(yī)治療較為規(guī)范,但患者癥狀往往難以改善,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。朱翠玲教授經(jīng)過長期臨床實(shí)踐,發(fā)現(xiàn)該方治療心系疾病有顯著療效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為,該方能明顯改善心肌缺血、抑制血小板集聚,具有抗心律失常、抗炎、降壓及鎮(zhèn)靜催眠的作用[6]。該方理法精到準(zhǔn)確,組方嚴(yán)謹(jǐn),筆者認(rèn)為以三焦氣機(jī)失暢為主要病機(jī)的病證均可應(yīng)用此方,臨證時(shí)可根據(jù)病證加減用藥。