肖書楷,高啟龍

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046；2.河南省腫瘤醫(yī)院,河南 鄭州450000)

肺癌指原發(fā)于支氣管的肺惡性腫瘤,現(xiàn)代醫(yī)學治療肺癌的方法包括傳統(tǒng)的手術、放療、化療及近期流行的靶向治療和免疫治療等,其發(fā)病率和死亡率仍居惡性腫瘤之首,且有逐年上升的趨勢[1]。中醫(yī)藥參與肺癌的治療與預防有積極的臨床價值與現(xiàn)實意義。風藥首見于張元素的五運六氣學說,提出“藥類法象”理論,將藥物性能分析并歸納為“風升生……寒沉藏”。李東垣在此基礎上明確提出“風藥”理論,認為風藥主要包括具有升發(fā)外散、透達陽氣作用,且氣味輕薄、性輕清靈動的藥物[2]。

高啟龍主任系河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤科中西醫(yī)結合病區(qū)主任,臨證多年,對肺癌的中醫(yī)藥治療有獨特的見解,其針對肺癌的病因病機,總結歷代醫(yī)家對風藥特性的發(fā)揮,擅長配伍風藥治療該病,臨床效果顯著。現(xiàn)將高啟龍主任運用風藥辨治肺癌的學術思想及臨床經驗總結如下。

1 病因病機

現(xiàn)代流行病學研究發(fā)現(xiàn),肺癌的發(fā)病原因可能與抽煙及大氣污染有關。中醫(yī)沒有“肺癌”這一病名,但根據其咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等臨床表現(xiàn),可將肺癌歸于“肺積”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范疇。高啟龍主任總結其病因包括先天稟賦不足、外感六淫、飲食或情志調攝失常及年邁體虛等,病位涉及五臟,其中以肺、脾、腎為主,主要病機為本虛標實,以肺、脾、腎虛衰為本,瘀血、痰濕、氣郁為標。

因肺癌病位在肺,“邪之所湊,其氣必虛”,肺臟虛衰,加上外在風氣毒邪侵襲,引發(fā)該病。腎為先天之本,又與肺金水相生,即腎水滋養(yǎng)肺金,肺金生養(yǎng)腎水?！额愖C治裁》云：“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和?！狈文I虛不足以出納人體之氣,也會導致肺癌的發(fā)生。脾為后天之本,為肺氣的生化之源,脾虛引起肺虛；脾屬土,肺屬金,土生金,脾土為肺金之母,脾虛可至肺虛,即母病及子,肺虛可引起脾虛,子盜母氣,肺脾氣虛,也是肺癌發(fā)病不可忽略的病理因素。

肺、脾、腎三臟虛損,且互為影響,是肺癌發(fā)生發(fā)展過程中重要的病機,故肺癌病機以肺、脾、腎三臟虛損為主。因先天稟賦不足或勞力過度者,病機以腎虛為先；因飲食失常或思慮過度等情志失調者,病機以脾虛為先,但二者后期病機轉化均為肺、脾、腎三臟皆虛及陰陽失調[3]。在該病的發(fā)展過程中,高啟龍主任認為瘀血、痰濕、氣郁可伴隨疾病的始終,三者為該病主要的標實證。因該病病程長,且難治愈,患者多有肝氣郁結之癥,因肝主周身氣機,故肺腎調氣功能和脾胃運化水谷、生化氣血之功能需肝調暢氣機[4],而氣郁易致血行不暢而成瘀。關于瘀血與肺癌的關系[5],《血證論》有：“不能加于好血,而反阻新血之化機,故凡血證?！敝赋鲳鲅栌诜谓j血脈,影響肺絡中氣血正常運行,新血無以生化,又使肺絡之血外溢而導致咳嗽、咯血、胸刺痛等癥狀。

2 理論淵源

《靈樞·九針論》言：“四時八風之客于經絡之中,為瘤病者也?！泵鞔_提出外邪會引起腫瘤疾病發(fā)生的觀點,為本文著重論述的風藥辨治肺癌提供有力的理論依據?！督饏T要略》有“風氣生萬物,亦能害萬物”之論,風藥有調達氣機、暢達氣血、增強藥效的特點。《難經》云：“肺之積,名曰息賁,在右脅下,覆大如杯?！备邌堉魅握J為肺癌屬于“肺積”范疇,歷代醫(yī)家也沿用此稱謂[6]。《活法機要》言：“壯人無積,虛人則有之。”認為肺癌屬于虛人之病。《醫(yī)宗必讀》言：“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之?！碧岢稣龤獠蛔阋讓е路伟?。高啟龍主任深入研究古今文獻,認為肺癌病機屬于本虛標實,雖與五臟皆有關系,但本虛以肺、脾、腎三臟虛損最為關鍵,標實以瘀血、痰濕、氣郁為要。肺氣陰兩虛、脾虛生痰濕、腎虛精虧皆可引起肺癌的發(fā)生與發(fā)展,而瘀血、痰濕為肺、脾、腎三臟虛損而產生的病理產物,繼而進一步影響肺、脾、腎的功能,導致本虛繼續(xù)加重,表明本虛與標實在病理上相互影響。高啟龍主任認為,從醫(yī)者應根據患者的不同狀態(tài),做出正確的處方決策,如肺氣陰兩虛為主者,當以滋陰益氣為主；脾虛生痰濕為主要辨證要點時,健脾化痰祛濕為正確的處方決策；腎精虧虛時,當以補腎填精為要。高啟龍主任基于歷代醫(yī)家對肺、脾、腎三臟的論述及多年臨證經驗,提出“肺脾腎相關論”為該病的關鍵病機,認為肺、脾、腎三臟虛損貫穿該病發(fā)生發(fā)展的始終[7]。

3 風藥在肺癌治療中的作用

高啟龍主任認為凡具“風木”屬性,有調暢氣機、暢達氣血、助藥效發(fā)揮等作用的藥物均可歸于風藥范疇。針對肺癌疾病以肺、脾、腎虧虛和陰陽失和為本,瘀血、痰濕、氣郁為標的主要病機,高啟龍主任倡導在確立基本治法方藥的基礎上,配伍風藥治之,指出風藥的多重作用正符合該病本虛標實的主要病機,可助補益肺脾腎、燮理陰陽以治本,化瘀、祛濕、理氣以治標。

3.1 風藥增效助藥力以治本 肺癌以肺、脾、腎虧虛為本,以補益肺脾腎為該病的基本治法,高啟龍主任臨床實踐中發(fā)現(xiàn)于補益方藥中配伍風藥,可增加補益脾腎之功[8]。

(1)風藥助滋陰補腎 高啟龍主任認為腎主納氣,在人體呼吸出納氣的機制中,腎與肺關系密切,肺癌以腎虛無以納氣為關鍵病機之一,故以補腎為重要治法。如肺癌患者病機以腎陰虛為主者,以滋陰補腎為治法,并佐風藥以增強滋陰之功。風藥助滋陰補腎之功在中醫(yī)眼科常用方藥中最為常見,如杞菊地黃丸、益陰腎氣丸即是以滋補腎陰藥為基礎,再伍以柴胡、防風、枳殼等風藥。有學者認為,風藥性質輕靈,善行善散,有助于藥力發(fā)揮,因滋陰補腎藥多具有滋膩之性,配以風藥可行力之藥滯,收滋補之功,而無呆補之弊,又將風藥與補陰之品配伍,無傷陰耗血之弊[9]。臨床常以六味地黃丸加減,配伍柴胡、防風、桔梗、升麻等風藥。

(2)風藥助補脾益肺 肺癌病機以肺脾氣虛為主,須以補脾益肺為基本治法?！镀⑽刚摗吩唬骸捌⑽柑撊?陽氣不能生長,是春夏之令不行,五臟之氣不生……其治肝、心、肺、腎,有余不足。”表明脾胃虛弱,脾氣不升,易致五臟失養(yǎng)而發(fā)為肺虛諸癥。高啟龍主任認為“脾氣宜補亦宜升”,升脾氣則有助于補益肺脾之氣,臨床以補益藥補脾,以風藥升脾,更增補益之功。李東垣曰：“陽本根于陰,惟瀉陰中之火,味薄風藥,升發(fā)以伸陽氣,則陰氣不病,陽氣生矣?！背珜эL藥升陽補脾益肺之說,創(chuàng)制補中益氣湯、升陽益胃湯等應用于內傷虛勞病的治療中,為后世醫(yī)家所借鑒?！镀⑽刚摗酚盅裕骸皟葌蛔阒　┊斠孕粮蕼刂畡?補其中而升其陽。”如補中益氣湯配伍善升發(fā)脾氣的柴胡和升麻,可補其脾、升其氣。在臨床應用中,高啟龍主任認為風藥輕清之性可助補脾益肺之力,但其性善竄善散,過用則有傷陰動血之弊,故臨床用量宜小。常配伍應用的風藥有羌活、柴胡、升麻、葛根、防風等。

3.2 風藥祛實以治標

(1)化痰祛濕 中醫(yī)認為脾為生痰濕的源頭,肺為儲痰濕的場所,臨床多見肺癌患者因脾虛生痰濕,進而影響肺宣發(fā)肅降功能,出現(xiàn)咳痰、納差、食欲不振等癥狀。若痰濕病理產物成為治療的主要病機時,高啟龍主任在化痰祛濕的前提下,稍佐羌活、獨活、白芷、蒼術等風藥,可有效促進痰濕的排出,臨床療效驗案頗多。

(2)活血化瘀 高啟龍主任認為瘀血內結是肺癌發(fā)生發(fā)展的重要原因之一,亦是病理產物。瘀血停于肺絡脈中,阻滯肺絡中氣血運行和新血化生,且易導致咳嗽、咯血,故活血化瘀是治療肺癌患者血瘀兼證過程中須重點應用的治法。王清任創(chuàng)制的血府逐瘀湯中以枳殼、桔梗、柴胡等風藥與活血化瘀藥相配,氣血并行,相輔相成。黃淑芬[10]首倡“治血先治風,風行血自通”,認為活血化瘀通絡是風藥的主要功用之一。高啟龍主任認為風藥性質輕清,善于行散,伍于活血化瘀方藥中可疏通脈道瘀滯,有利于消散瘀血,促使新血化生,可廣泛應用于肺癌的治療。高啟龍主任臨床常用藥有川芎、蒺藜、桑葉、枳殼、白芷等。古籍中對桑葉有“去老風及宿血”“治一切風并撲損瘀血”的記載[11]。

(3)疏肝理氣 在肺癌治療過程中,放療、化療等治療會帶來身心不適等,患者心理負擔較重,易見肝氣郁結之癥,情志不暢導致肝失疏泄,氣機郁滯。肺腎主出納氣和脾胃運化功能亦受到影響,則化生氣血不及,加劇病情。此類患者因肝氣郁滯,脈象多弦,高啟龍主任借鑒李東垣“如脈弦者……以風藥通之”的理論,配伍風藥治之,并認為風藥以其疏散之性可達郁木之肝,適用于肺癌見肝氣郁結兼證患者。因風藥善行散,可開郁暢氣,順肝之生理特性而解肝木之郁,則一身氣機調暢,血液可正常生化。在臨證運用中,常用薄荷、川芎、柴胡、荊芥等風藥。

4 臨證驗案

患者,男,76歲。2018年10月18日初診。主訴：確診肺腺癌20余日。現(xiàn)病史：20 d前因體檢發(fā)現(xiàn)肺占位,遂行肺穿刺活檢病理提示：肺腺癌。完善相關檢查,排除化療禁忌證,于1周前行“培美曲塞＋卡鉑”方案化療,化療期間出現(xiàn)骨髓抑制,對癥處理后血象無明顯異常?？滔掳Y：神志清,乏力,食欲差,偶有咳嗽,胸刺痛,咯帶血絲痰,面色暗淡,語聲輕微,短氣,自汗盜汗嚴重,眠可,二便可。舌暗紅苔白,舌下血絡怒張,脈沉細澀。辨病為肺癌。辨證為氣陰兩虛兼痰濕血瘀證。治法：益氣養(yǎng)陰,兼以化痰、祛濕、消瘀。方藥組成：北沙參12 g,麥冬15 g,石斛12 g,茯苓15 g,黨參片10 g,麩炒白術30 g,焦三仙各20 g,黃芪30 g,白花蛇舌草12 g,南方紅豆杉6 g(先煎),姜半夏15 g,膽南星15 g,生地黃15 g,炒桃仁12 g,桔梗10 g,柴胡10 g,炒蒺藜12 g,防風10 g。14劑,水煎煮,早晚溫服。

2018年11月5日二診：服藥后,患者乏力癥狀明顯緩解,食欲差較前好轉,夜間盜汗癥狀改善,納可,舌脈如前,繼守上方14劑。后續(xù)治療以上方為基礎加減,以氣陰并補為主要治法,對痰濕血瘀等兼證隨證治之,重視風藥的配伍運用。復診3個月余,患者病情穩(wěn)定,精神狀態(tài)明顯改善。

按語：該例患者乏力,食欲差,咳嗽咯血,自汗盜汗,結合舌脈,辨證屬于氣陰兩虛兼痰濕血瘀證,故方藥予以沙參麥冬湯加減以益氣養(yǎng)陰?；颊哂捎跉怅幉蛔?不耐毒邪,導致肺氣陰兩虛,脾胃功能受到影響,進而產生痰濕、瘀血等病理產物。正氣不足,無力排出病理產物,故方中補氣養(yǎng)陰以扶正,祛痰化瘀以祛邪,加用現(xiàn)代研究抗腫瘤藥物如白花蛇舌草、南方紅豆杉等抗瘤消積。該驗案用藥特色重點在于配伍桔梗、柴胡、炒蒺藜、防風等風藥,使益氣養(yǎng)陰的同時補而不滯,不礙脾胃運化,正如李東垣所述：“臟病同一治……非風藥行經則不可也?！?/p>