武 揚(yáng),趙保東

(山西省中醫(yī)院,山西 太原030001)

隨著人們生活水平的提高及飲食習(xí)慣和出行方式的改變,腦血管疾病的發(fā)病人數(shù)逐年增多,嚴(yán)重影響人們的身心健康。腦梗死是由于血管閉塞,血液不能到達(dá)腦部血管,使腦部血管缺血缺氧壞死,導(dǎo)致大腦神經(jīng)損傷的臨床綜合征[1]。由于腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn),一直是醫(yī)藥和健康衛(wèi)生領(lǐng)域研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。中醫(yī)藥治療卒中歷史悠久,并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),因此腦梗死的研究也是中藥新藥研發(fā)的熱點(diǎn)。

趙保東主任醫(yī)師畢業(yè)于廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸系,是全國第3批名老中醫(yī)師帶徒繼承人,師從山西名醫(yī)侯振民教授和北京名醫(yī)印會(huì)河教授,為孟河派傳人,曾任新疆第6師人民醫(yī)院康復(fù)科主任。近年來其在卒中、脊髓空洞癥伴椎管狹窄、頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)疾病、感覺障礙、甲狀腺結(jié)節(jié)、動(dòng)脈狹窄等疾病的治療中取得良好效果,有獨(dú)到的見解與臨床診治經(jīng)驗(yàn)。筆者在跟隨趙保東主任醫(yī)師學(xué)習(xí)期間收獲頗多,現(xiàn)將其治療卒中恢復(fù)期的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下,以饗同道。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家對(duì)卒中的研究逐漸形成了成熟完善的理論體系,關(guān)于卒中的病因也在不斷深化。此時(shí)對(duì)卒中的認(rèn)識(shí)開始由外及內(nèi),如張?jiān)靥岢觥盁嵝啊崩碚?、朱丹溪倡?dǎo)“濕痰生熱”理論、張景岳提出“非風(fēng)”理論,以及近代張伯龍和張山雷提出由于肝陽旺盛、陽氣升發(fā)、氣血逆亂、上沖頭腦引起的卒中。

1.1 外風(fēng)論 唐宋之前多以“外風(fēng)”立論。從病因的角度進(jìn)行研究,強(qiáng)調(diào)外風(fēng)侵襲是引發(fā)卒中的重要因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首次提出卒中的發(fā)病是由外部風(fēng)邪所致,風(fēng)邪導(dǎo)致氣機(jī)、血液運(yùn)行不暢,經(jīng)絡(luò)受阻。元·王履在《醫(yī)經(jīng)溯洄集》中明確指出：“殊不知因于風(fēng)者,真中風(fēng)也?！?/p>

1.2 內(nèi)風(fēng)論 唐宋以后多以“內(nèi)風(fēng)”立論。《素問·調(diào)經(jīng)論》認(rèn)為“血與氣并走于上”發(fā)生大厥,明確指出卒中的原因是肝風(fēng)內(nèi)部運(yùn)動(dòng)形成卒中。張景岳在《景岳全書》中提出卒中的根本原因?yàn)椤皟?nèi)傷積損”,陰陽虧損,陰陽相失,導(dǎo)致突然昏倒。清·王清任以氣虛立論,首次提出“氣虛血瘀”理論,指出“半身不遂……虧損元?dú)?是其本源”。

(1.3 非風(fēng)論

(1)正氣自虛論 人體正氣虧虛是卒中發(fā)生的根本原因。若人體正氣充盛,抵御外邪入侵的能力較強(qiáng),病邪不易侵入體內(nèi),不易發(fā)?。蝗趔w內(nèi)正氣不足,抵御外邪入侵的能力較弱,邪氣易侵入體內(nèi),如李東垣提出“正氣不足發(fā)為中風(fēng)”。王清任云：“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀。”老年人正氣本虛,氣血運(yùn)行緩慢,容易形成瘀血,最后瘀阻腦絡(luò)形成卒中,因此有學(xué)者認(rèn)為卒中形成主要是因虛致瘀[2]。

(2)瘀血阻滯論 朱丹溪在《丹溪心法·論中風(fēng)》中云：“治風(fēng)之法,初得之,即當(dāng)順氣,及日久,即當(dāng)活血,此萬古不易之至理。”認(rèn)為卒中久者形成瘀血,有瘀血者應(yīng)活血化瘀。劉完素在《素問玄機(jī)原病式》中云：“人卒中則氣血不通而偏枯也?！敝赋鲎渲羞^程中有瘀血存在。尤東等[3]認(rèn)為,卒中的主要發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)形成瘀血而阻塞腦絡(luò),因此治療時(shí)應(yīng)活血化瘀,提示活血化瘀是診治卒中的主要方式之一。

(3)痰瘀互結(jié)論 谷越濤認(rèn)為,痰瘀互結(jié)是卒中的主要病因,年老氣虛、氣不能行血?jiǎng)t成血瘀,血瘀阻滯氣機(jī),水液代謝失常成痰,故痰瘀常郁結(jié)于氣虛之處[4]。因痰、瘀在卒中病中常同時(shí)存在,故孫朝宗提出咸辛消滯之法,用桂枝、細(xì)辛等辛溫之品散氣化痰,用水蛭、蟲等味咸之品祛老痰瘀血,咸辛并用達(dá)到治療目的[5]。汪履秋認(rèn)為痰瘀互結(jié)是中風(fēng)重要的病理因素[6]。

(4)肝腎虧虛論 金·劉完素在《河間六書》中首先提出卒中的病機(jī)是腎水不足,首創(chuàng)地黃飲子以滋補(bǔ)腎水,治療喑痱。清·張伯龍建議采用鎮(zhèn)攝肝腎潛陽之法治療卒中,使用龜板、阿膠、熟地黃、女貞子和磁石以滋補(bǔ)肝腎。張錫純主要從肝腎陰虛、肝陽上亢方面入手,首創(chuàng)建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

(5)痰熱腑實(shí)論 素來脾胃虛弱或嗜食肥膩者易生痰濕,若此時(shí)氣機(jī)郁滯,痰濕就會(huì)滯留中焦,久而化熱,升降失職,導(dǎo)致腑氣不通。

王清任認(rèn)為氣虛血瘀是卒中恢復(fù)期的基本病機(jī),益氣活血化瘀為基本治法,并根據(jù)卒中氣虛血瘀的癥狀,首創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯以益氣活血,使用大劑量黃芪大補(bǔ)元?dú)?并配伍一系列活血化瘀的藥物。卒中恢復(fù)期病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,總的來說為正氣虧虛,氣血運(yùn)行不暢,瘀血阻絡(luò)。癥狀表現(xiàn)為面色蒼白、神疲乏力、自汗、舌質(zhì)紫黯或有瘀斑等。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身半,其入深,內(nèi)居營衛(wèi),營衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣獨(dú)留,發(fā)為偏枯?！惫手螒?yīng)補(bǔ)氣活血、通經(jīng)活絡(luò)。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

趙保東主任醫(yī)師從事中醫(yī)臨床工作20余年,對(duì)卒中的發(fā)病機(jī)制、中西醫(yī)臨床治療和現(xiàn)代康復(fù)治療研究較深。卒中病機(jī)較為復(fù)雜,常為多種致病因素同時(shí)存在,為本虛標(biāo)實(shí)之證。卒中恢復(fù)期的病機(jī)多為氣虛血瘀,患者素體虧虛,加之情志失調(diào)、飲食不節(jié)、外邪侵襲,導(dǎo)致氣血逆亂,又因氣虛不能推動(dòng)血液運(yùn)行形成瘀血,瘀血阻滯血管；患者以老年人居多,因老年人腎精漸虧,髓?？仗?腦絡(luò)失于濡養(yǎng)而痿弱,致使腦絡(luò)中血液凝澀不暢,產(chǎn)生瘀血,誘發(fā)卒中。趙保東主任醫(yī)師在借鑒王清任理論的前提下,結(jié)合侯振民教授的參茸通脈湯,自擬復(fù)元通絡(luò)湯應(yīng)用于臨床,效果良好。趙保東主任醫(yī)師認(rèn)為卒中恢復(fù)期多為氣虛血瘀證,本虛為主,氣虛則血瘀,故以黃芪補(bǔ)益脾氣,氣行則血行；以川芎、蒲黃、桃仁、水蛭活化體內(nèi)瘀血；卒中多以老年人常見,而老年人肝腎多虧虛,故輔以杜仲補(bǔ)肝腎；加入天麻、羌活、桂枝以溫陽祛風(fēng)通經(jīng),表里同治,療效顯著。

3 復(fù)元通絡(luò)湯的組成及藥理作用

復(fù)元通絡(luò)湯的藥物組成為黃芪、蒲黃、桃仁、水蛭、川芎、天麻、羌活、蜜麻黃、桂枝、杜仲、熟大黃等。其中黃芪為君藥,對(duì)卒中恢復(fù)期氣虛血瘀證引起的肢體麻木具有補(bǔ)氣行血的作用；其入肺經(jīng),補(bǔ)肺氣,對(duì)久病臥床引起肺氣虧損導(dǎo)致的咳喘有很好的效果。桃仁、蒲黃、水蛭、川芎為臣。桃仁性平、味苦,具有活血祛瘀的作用,常與其他活血化瘀藥物同用,用于瘀血阻滯證,并有緩解咳嗽和哮喘的功效。蒲黃味甘、性平,能行血化瘀通經(jīng),治療因瘀血引起的痛癥。水蛭味咸、性平,能破血通經(jīng),活血力較強(qiáng)。川芎味辛、性溫,為血中之氣藥,有活血化瘀、祛風(fēng)止痛之功。佐以桂枝、麻黃溫通經(jīng)脈。風(fēng)為百病之長,羌活可解表祛風(fēng)、止痛,因其入足太陽膀胱經(jīng),直上顛頂,橫行肢臂,對(duì)肢體功能的恢復(fù)有重要作用,又可起到引藥歸經(jīng)的作用。天麻息風(fēng)止痙,平抑肝陽,祛風(fēng)通絡(luò)。杜仲補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,治療腰背酸痛、足膝痿弱等癥；熟大黃涼血化瘀、通腑泄熱,二者共為使藥。上述藥物相輔相成,共同起到益氣、化瘀、祛風(fēng)、補(bǔ)腎之功。

黃芪主要的提取物是黃芪多糖(APS)。方圣鼎等[7]研究發(fā)現(xiàn),黃芪多糖可有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能,降低血糖。楊五彪等[8]發(fā)現(xiàn)APS可減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積,推測APS可能使泡沫細(xì)胞的凋亡加快。此外,APS可增加腦細(xì)胞的耐氧能力,降低因缺氧導(dǎo)致腦神經(jīng)損傷的發(fā)生率,對(duì)改善微循環(huán)、保護(hù)腦組織意義重大[9]。桃仁醇是桃仁的主要提取物,可抑制血小板聚集,加快腦血流量,降低腦血管周圍阻力,改善血流動(dòng)力學(xué)[10],抑制血漿環(huán)腺苷酸單磷酸-蛋白激酶A通路,雙向調(diào)節(jié)c AMP-PKA通路,減輕血管損傷[11]。蒲黃含有蒲黃有機(jī)酸和蒲黃總黃酮,蒲黃有機(jī)酸是天然的抑制血小板聚集的成分,減少血栓素A2(TXA2)的合成和活性,有效減少血栓的形成[12]。水蛭的主要成分為蛋白質(zhì),含有水蛭素和肝素,可顯著延長纖維蛋白的凝聚時(shí)間,改善血流動(dòng)力學(xué),尤其對(duì)彌漫性血管內(nèi)的凝血作用較好,還能降低血脂,減緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的速度[13]。川芎的主要有效成分是川芎嗪,能抑制血小板聚集,改善微循環(huán),增加腦血流量,降低腦血管阻力。桂枝中主要成分為桂皮醛,其可以減少膠原蛋白的含量,延長凝血時(shí)間,阻礙血小板聚集[14]。天麻素是天麻的主要有效成分,具有清除自由基的作用,可預(yù)防血栓形成,防止腦缺血、缺氧及血液再灌注引起的神經(jīng)損傷[15]。杜仲含有杜仲膠和杜仲苷,具有降血壓、調(diào)節(jié)血脂和保護(hù)心臟的作用[16]。

4 病案舉隅

患者,男,65歲,2018年6月24日初診。主訴：左側(cè)肢體活動(dòng)不利1個(gè)月?；颊?個(gè)月前突然出現(xiàn)言語不利伴左側(cè)肢體麻木無力,無意識(shí)障礙；急查顱腦核磁加權(quán)成像,顯示右側(cè)額顳頂、枕島葉及基底節(jié)區(qū)急性腦梗死,當(dāng)即住院治療,經(jīng)綜合治療癥狀好轉(zhuǎn)后出院,但仍遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利,生活不能自理,精神差,飲食一般,大便干,2～3 d一行,小便基本正常,為求進(jìn)一步診療遂至山西省中醫(yī)院就診。既往有2型糖尿病病史、高血壓病病史10余年。現(xiàn)癥見：慢性病容,精神差,倦怠乏力,活動(dòng)不利,腰膝酸軟,小腿肌肉痙攣,寐差。舌質(zhì)暗紅,苔薄膩,脈弦細(xì)。辨證為氣虛血瘀,治則為祛風(fēng)化瘀、活血通絡(luò)。方用復(fù)元通絡(luò)湯加減。處方：黃芪60 g,桂枝18 g,炒白芍20 g,鉤藤30 g(后下),生蒲黃30 g,天麻30 g,川芎30 g,澤蘭30 g,杜仲30 g,羌活30 g,生龍骨30 g(先煎),生牡蠣30 g(先煎),姜半夏18 g,丹參30 g,水蛭精粉2 g(沖服)。14劑,每日1劑,早晚分服。

2018年7月9日二診：患者寐差明顯改善,倦怠乏力好轉(zhuǎn),仍有活動(dòng)不利,大便干。上方去姜半夏、生龍骨、生牡蠣,加熟大黃6 g。14劑,每日1劑,早晚分服。

2018年7月24日三診：患者訴生活已能基本自理。

按語：患者年過六旬,腎氣虧虛,腎虛失于溫養(yǎng),故肢體無力,腰膝酸軟；年老氣血虧虛,經(jīng)脈失養(yǎng),則小腿肌肉痙攣；患者體虛,瘀血內(nèi)生,壅滯經(jīng)脈,血行不暢,瘀血阻絡(luò),新血不得歸經(jīng),溢于脈外,故而發(fā)病。離經(jīng)之血阻滯經(jīng)脈,肌肉脈絡(luò)失養(yǎng),故見偏癱、肢體活動(dòng)不利,舌淡紅、苔薄白、脈弦滑亦為氣虛血瘀之證。故采用自擬復(fù)元通絡(luò)湯加減治療卒中恢復(fù)期氣虛血瘀證患者療效顯著。方中龍骨、牡蠣具有重鎮(zhèn)安神、平肝潛陽的功效。丹參味苦、性寒,入心、心包、肝經(jīng),善通行血脈,祛瘀止痛,既能安神,又能應(yīng)用于各種瘀血病證。澤蘭味苦、性辛,辛散苦泄溫通,行而不峻,善活血通經(jīng)。鉤藤味甘,性涼,入心包、肝經(jīng),具有平肝清肝的作用。諸藥合用,共奏祛風(fēng)化瘀、活血通絡(luò)之功。