左亞梅，蘇茜，韓春彥，贠蓓，劉嘉，韓琳，

根據(jù)2018年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)，我國(guó)注冊(cè)護(hù)士已達(dá)409.9萬(wàn)人，占醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的43%，但學(xué)歷為本科以上者僅占34.6%[1]。如何有效對(duì)不同學(xué)歷水平護(hù)理人員開(kāi)展針對(duì)性臨床教育，直接關(guān)系到臨床護(hù)理教育的發(fā)展[2]。目前，研究者多關(guān)注臨床護(hù)理教學(xué)結(jié)果的評(píng)價(jià)[3-4]，對(duì)教學(xué)行為過(guò)程性評(píng)價(jià)的研究較少，使得臨床護(hù)理教育評(píng)價(jià)缺乏客觀性?？陀^評(píng)價(jià)臨床教學(xué)行為可以一方面深入了解臨床教師的教學(xué)能力，另一方面準(zhǔn)確獲知學(xué)習(xí)者的需求[5]。本研究綜述臨床護(hù)理教學(xué)行為評(píng)估工具，旨在為臨床護(hù)理教育工作者選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)行為評(píng)估工具提供參考，從而發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)中存在的問(wèn)題，促進(jìn)臨床護(hù)理教育的發(fā)展。

1 臨床教學(xué)行為的概念與內(nèi)涵

1.1臨床教學(xué)行為概念 Barham[6]于1965年首次提出需關(guān)注臨床教師的教學(xué)行為。1999年，程微[7]結(jié)合我國(guó)臨床護(hù)理實(shí)際將臨床教學(xué)行為定義為臨床教師為了促使學(xué)生將所學(xué)醫(yī)療、護(hù)理基本理論轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐能力所采取的一系列有目的的行動(dòng)。2012年，Ali[8]將其定義為在臨床環(huán)境中，臨床教師為促進(jìn)學(xué)生完成學(xué)習(xí)而與學(xué)生發(fā)生的語(yǔ)言或非語(yǔ)言互動(dòng)，這一概念目前應(yīng)用較為廣泛。隨著臨床教學(xué)的發(fā)展，各國(guó)學(xué)者均從不同的視角闡釋臨床教學(xué)行為，但尚無(wú)統(tǒng)一定義。

1.2臨床教學(xué)行為內(nèi)涵 國(guó)外學(xué)者對(duì)臨床教學(xué)行為的內(nèi)容、對(duì)象、時(shí)間、地點(diǎn)、作用進(jìn)行了定義，使得臨床教學(xué)行為更加具體化[9]。Knox等[10]基于行為主義理論和社會(huì)學(xué)習(xí)理論，將臨床護(hù)理教學(xué)行為的內(nèi)容概括為護(hù)理能力、個(gè)性特征、教學(xué)能力、人際關(guān)系及評(píng)價(jià)5個(gè)方面。臨床教學(xué)行為的發(fā)出者為臨床教師，其行為的有效性與教師自身素質(zhì)及教學(xué)環(huán)境相關(guān)；教學(xué)行為的接收者為實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士、新護(hù)士等學(xué)習(xí)者。教學(xué)行為可發(fā)生于臨床學(xué)習(xí)環(huán)境中所有臨床教師與學(xué)生相處的時(shí)間[11]，包括教室、門(mén)診咨詢及不同臨床科室等護(hù)理場(chǎng)景中[6]。教學(xué)行為對(duì)學(xué)生、教師、患者均產(chǎn)生影響[12]。Bifftu等[13]報(bào)道，學(xué)生成績(jī)與臨床教師的教學(xué)行為呈正相關(guān)，有效教學(xué)行為可幫助學(xué)生盡快實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)換，培養(yǎng)其正確的工作習(xí)慣及職業(yè)信念。但教學(xué)過(guò)程中若存在不注重操作規(guī)范性、不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理制度、隨意處理垃圾、敷衍患者疑問(wèn)等不良教學(xué)行為，會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)者盲目模仿，造成潛在護(hù)理安全隱患[14]。Rowbotham等[15]的研究表明，學(xué)生心目中的優(yōu)秀臨床教師應(yīng)該具備合理設(shè)置課程的能力，教學(xué)行為作為臨床教師的核心能力素養(yǎng)之一，有利于臨床教師實(shí)現(xiàn)自身職業(yè)價(jià)值，提高職業(yè)認(rèn)同感[5]。臨床教學(xué)的實(shí)踐性要求教學(xué)過(guò)程盡可能貼近患者，教學(xué)行為的規(guī)范性是教學(xué)過(guò)程中患者安全的保障，有效的教學(xué)行為可減少學(xué)生發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事件，保障患者安全[16]。本文將臨床教學(xué)行為歸納為臨床教師以學(xué)生為目標(biāo)進(jìn)行指導(dǎo)的行為，它是一種外在活動(dòng)，客觀存在，貫穿臨床教學(xué)整個(gè)過(guò)程，學(xué)生可感知并接收，且可觀察與評(píng)價(jià)。

2 臨床護(hù)理教學(xué)行為評(píng)估工具

本文從臨床護(hù)理教學(xué)行為的評(píng)價(jià)主體出發(fā)，將臨床護(hù)理教學(xué)行為評(píng)估工具分為以下4大類，并介紹各評(píng)估工具的特點(diǎn)、評(píng)價(jià)方法及適用范圍。

2.1學(xué)生單向評(píng)估工具

2.1.1有效臨床教學(xué)行為量表(Effective Teaching Clinical Behaviors，ETCB) 由Zimmerman等[17]于1988年開(kāi)發(fā)，用于評(píng)估學(xué)生感知的臨床教師教學(xué)行為發(fā)生頻率。該量表共43個(gè)條目，從“幾乎從來(lái)沒(méi)有”到“總是出現(xiàn)”依次賦1～5分，得分越高表示學(xué)生評(píng)價(jià)教師臨床教學(xué)行為越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.97，結(jié)構(gòu)效度為0.95，完成評(píng)估需10～15 min[17]。其以行為頻率作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，能夠真實(shí)反映學(xué)生對(duì)臨床教師有效教學(xué)行為的感知，可針對(duì)性評(píng)價(jià)某一臨床教師群體接受教學(xué)能力培訓(xùn)后的教學(xué)行為是否改善；但條目?jī)?nèi)容為具體某項(xiàng)有效教學(xué)行為，未劃分維度，且評(píng)估內(nèi)容無(wú)法反映無(wú)效臨床教學(xué)行為。我國(guó)尚未對(duì)其進(jìn)行漢化及文化調(diào)適研究。

2.1.2導(dǎo)師行為量表(Mentor Behavior Scale，MBS) Brodeur等[18]于2015年研發(fā)，最初用于加拿大在校大學(xué)生評(píng)估教師行為。Mohammad等[19]將其應(yīng)用于馬來(lái)西亞的醫(yī)學(xué)生，修訂為4個(gè)維度：導(dǎo)師關(guān)系結(jié)構(gòu)(8個(gè)條目)、參與度(2個(gè)條目)、主動(dòng)支持(2個(gè)條目)、能力支持(3個(gè)條目)，從“完全不應(yīng)用”到“應(yīng)用非常好”依次賦1～5分，得分越高表示臨床教學(xué)行為越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.932，各維度為0.620～0.966。完成評(píng)估時(shí)間小于5 min。其評(píng)價(jià)教學(xué)行為的角度較全面，適用所有醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，可作為某次集中培訓(xùn)前后培訓(xùn)效果的比較，或作為長(zhǎng)期教學(xué)行為干預(yù)縱向研究不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)干預(yù)效果評(píng)價(jià)；但缺乏護(hù)理技能方面教學(xué)行為，內(nèi)容側(cè)重學(xué)生當(dāng)下是否受益，無(wú)法對(duì)教學(xué)行為的遠(yuǎn)期作用進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)。目前尚未見(jiàn)該量表在我國(guó)的應(yīng)用與研究。

2.1.3臨床護(hù)理導(dǎo)師行為量表(Clinical Nursing Mentor′s Behavior Scale，CNMBS) 由我國(guó)學(xué)者Chen等[20-21]研發(fā)，用于學(xué)生評(píng)價(jià)臨床護(hù)理教師教學(xué)行為對(duì)自身學(xué)習(xí)的重要性。該量表包括專業(yè)發(fā)展、促進(jìn)學(xué)習(xí)、心理社會(huì)支持3個(gè)維度，共37個(gè)條目，從“非常不重要”到“非常重要”依次賦1～5分，得分越高表示臨床教師的教學(xué)行為越重要。用于中國(guó)西南地區(qū)669名護(hù)理學(xué)生調(diào)查顯示，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.87～0.91，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)為0.89，比較擬合指數(shù)(CFI)為0.95[20-21]。該工具可根據(jù)學(xué)生對(duì)臨床教師的評(píng)價(jià)，針對(duì)性匹配學(xué)生和教師，個(gè)性化改善教學(xué)行為，提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。范文海等[22]利用該工具調(diào)查發(fā)現(xiàn)教學(xué)行為與教師軟技能強(qiáng)相關(guān)。但“導(dǎo)師制”的臨床教學(xué)方式在我國(guó)臨床護(hù)理教學(xué)環(huán)境中較難實(shí)施，不同區(qū)域差異性大，對(duì)“導(dǎo)師”的定義和職責(zé)規(guī)范也不盡相同，故應(yīng)用此工具時(shí)需將臨床教學(xué)單位進(jìn)行限定，定義導(dǎo)師制教學(xué)方法。

2.2臨床教師自評(píng)工具

2.2.1教師版臨床護(hù)理導(dǎo)師行為量表(Clinical Nursing Mentor′s Behavior Scale，CNMBS) 是Zhao等[23]于2016年基于臨床護(hù)理導(dǎo)師行為量表修訂，包括指導(dǎo)個(gè)人成長(zhǎng)、促進(jìn)專業(yè)發(fā)展、提供心理支持3個(gè)維度(每個(gè)維度4個(gè)條目)的臨床教師自評(píng)工具，臨床教師自評(píng)教學(xué)行為發(fā)生的頻率，“從不發(fā)生”到“總是發(fā)生”依次賦1～5分，得分越高教學(xué)行為越好。調(diào)查國(guó)內(nèi)多個(gè)省市7所醫(yī)院的871名臨床教師，顯示量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，各維度為0.72～0.84，內(nèi)容效度為0.91，重測(cè)信度為0.89[23]。該評(píng)價(jià)工具內(nèi)容簡(jiǎn)潔，實(shí)用性強(qiáng)，可聯(lián)合學(xué)生版評(píng)估工具開(kāi)展研究，進(jìn)一步分析學(xué)生和臨床教師對(duì)教學(xué)行為的認(rèn)知差異；但內(nèi)容缺乏教師對(duì)自身個(gè)性特征的評(píng)價(jià)。

2.2.2臨床導(dǎo)師體驗(yàn)評(píng)估工具(Clinical Preceptor Experience Evaluation Tool，CPEET) 由O′Brien等[24]研發(fā)，用于臨床護(hù)理教師自評(píng)教學(xué)行為及體驗(yàn)，包括角色、挑戰(zhàn)、教學(xué)范疇體驗(yàn)及滿意程度4個(gè)維度，共39個(gè)條目，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～7分，得分越高表示對(duì)自身教學(xué)行為及體驗(yàn)越滿意。通過(guò)在澳大利亞9所醫(yī)院調(diào)查1 500名臨床護(hù)士和助產(chǎn)士，得出各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.96。此工具強(qiáng)調(diào)注冊(cè)助產(chǎn)士、注冊(cè)護(hù)士及執(zhí)業(yè)護(hù)士對(duì)臨床教學(xué)的評(píng)價(jià)，聚焦不同護(hù)理?？婆R床教師的自我認(rèn)知及期望，有助于開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作教學(xué)模式，使臨床教學(xué)貼近臨床環(huán)境。但目前未應(yīng)用其專門(mén)評(píng)價(jià)助產(chǎn)士臨床教學(xué)行為，有待進(jìn)行漢化及文化調(diào)適，并開(kāi)展我國(guó)助產(chǎn)士臨床教學(xué)評(píng)價(jià)的相關(guān)研究。

2.2.3導(dǎo)師能力工具(Mentors′ Competence Instrument，MCI) 由Tuomikoski等[25]于2018年研發(fā)，包括評(píng)估學(xué)生、目標(biāo)導(dǎo)向指導(dǎo)、工作場(chǎng)所指導(dǎo)、指導(dǎo)期間反饋、導(dǎo)師特征、支持學(xué)生、導(dǎo)師動(dòng)機(jī)、識(shí)別學(xué)生能力水平、提供建設(shè)性意見(jiàn)、指導(dǎo)臨床實(shí)踐10個(gè)維度，共68個(gè)條目，從“完全不同意”到“完全同意”依次賦1～4分，得分越高代表導(dǎo)師對(duì)自身教學(xué)行為越肯定。調(diào)查芬蘭5所大學(xué)附屬醫(yī)院的576名導(dǎo)師，結(jié)果各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.76～0.96，內(nèi)容效度為0.94。該量表評(píng)估內(nèi)容全面，應(yīng)用范圍廣，可評(píng)估不同能力水平的臨床教師特征，方便開(kāi)展多中心臨床教師教學(xué)行為的差異評(píng)價(jià)；但條目較多評(píng)估耗時(shí)長(zhǎng)，我國(guó)未見(jiàn)應(yīng)用。

2.2.4臨床教師行為能力量表(Clinical Teaching Competence Inventory，CTCI) 由Hsu等[26]于2014年研發(fā)，包括評(píng)估學(xué)生、目標(biāo)設(shè)定與個(gè)體化教學(xué)、教學(xué)策略及有組織的知識(shí)示范4個(gè)維度，共31個(gè)條目，從“非常需要提高”到“無(wú)需提高”依次賦1～5分，得分越高說(shuō)明行為能力越好。對(duì)397名臨床護(hù)理教師的調(diào)查顯示，其I-CVI為0.95，S-CVI為0.75，折半信度系數(shù)為0.98，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.82～0.87[26]。該工具可通過(guò)評(píng)價(jià)使教師明確自身需要提高的方面，針對(duì)性強(qiáng)，可作為培訓(xùn)前后對(duì)比評(píng)價(jià)，但教師自評(píng)的方式無(wú)法發(fā)現(xiàn)師生間的共性需求。

2.3第三方觀察者評(píng)價(jià)臨床護(hù)理教師教學(xué)行為觀察工具(Observation of Nursing Teachers in Clinical Settings，ONTICS) 由Mogan等[27]研發(fā)，內(nèi)容包括有效教學(xué)行為及不良教學(xué)行為，共44個(gè)條目，9個(gè)維度分別為提問(wèn)方法、回答方式、反饋方法、教學(xué)技巧、演示方法、患者家屬互動(dòng)、專業(yè)團(tuán)隊(duì)互動(dòng)、不恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)行為及不恰當(dāng)?shù)奶釂?wèn)/回答方式，使用時(shí)通過(guò)觀察者進(jìn)行2段30 min的觀察，記錄44條行為發(fā)生的頻率作為評(píng)估結(jié)果。Cronbach′s α系數(shù)為0.63，重測(cè)信度為0.85[27]。是首個(gè)由第三方“觀察者”對(duì)教學(xué)行為進(jìn)行審查的工具，使用時(shí)對(duì)觀察者無(wú)具體要求，只需閱讀其專用指導(dǎo)手冊(cè)，可采用直接觀察與視頻錄制核對(duì)的方式進(jìn)行雙重審查。但所觀察內(nèi)容僅以教學(xué)行為的頻數(shù)為結(jié)局指標(biāo)，無(wú)法將行為次數(shù)與行為優(yōu)劣程度進(jìn)行轉(zhuǎn)化，需結(jié)合其它評(píng)估工具進(jìn)行結(jié)果量化與比較。

2.4學(xué)生與教師雙向評(píng)估工具

2.4.1臨床教師特征工具(Clinical Teacher Characteristics Instrument，CTCI) 由Brown[28]研發(fā)，包括專業(yè)能力、師生關(guān)系、個(gè)人特性3個(gè)維度，共20個(gè)條目。使用時(shí)分兩步：第1步評(píng)價(jià)20項(xiàng)教學(xué)行為，“非常重要”到“非常不重要”依次賦1～5分；第2步從20項(xiàng)行為中選擇5項(xiàng)個(gè)人認(rèn)為最重要的，以明確師生對(duì)最重要的教學(xué)行為的認(rèn)知是否存在差異。Counts[9]調(diào)查大峽谷州立大學(xué)的學(xué)生得出其Cronbach′s α系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度為0.88，且?guī)熒鷮?duì)有效教學(xué)行為的認(rèn)知存在差異，學(xué)生重視師生關(guān)系行為，而教師則關(guān)注專業(yè)能力行為。該工具在美國(guó)應(yīng)用廣泛[29]，我國(guó)未見(jiàn)漢化版。其評(píng)估方法簡(jiǎn)易，兩步評(píng)價(jià)不僅可以全面了解臨床教學(xué)行為的整體情況，還能明確評(píng)估者認(rèn)為最重要的臨床教學(xué)行為，但其應(yīng)用對(duì)象包括院校教師及臨床教師，隨著現(xiàn)階段臨床護(hù)理教學(xué)的發(fā)展，該工具是否能同時(shí)應(yīng)用于臨床護(hù)理教學(xué)及院校護(hù)理教學(xué)有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4.2臨床護(hù)理教師評(píng)估工具(Clinical Teaching Evaluation，CTE) Fong等[30]于1993年研發(fā)，包括護(hù)理專業(yè)知識(shí)、教學(xué)能力、為學(xué)生考慮3個(gè)維度，共25個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，1分代表非常差，5代表非常好，得分越高，教學(xué)行為越好。調(diào)查美國(guó)一所公立大學(xué)的384名學(xué)生和27名臨床教師發(fā)現(xiàn)，Cronbach′s α系數(shù)為0.965，重測(cè)信度為0.850[30]。其特點(diǎn)為強(qiáng)調(diào)應(yīng)用理論知識(shí)到臨床實(shí)踐中的教學(xué)行為，致力于促進(jìn)臨床護(hù)理師生關(guān)系友好發(fā)展，提高臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量。

2.4.3有效臨床教學(xué)行為量表(Nursing Clinical Teaching Effective Inventory，NCTEI) Knox等[10]于1985年研發(fā)，Mogan等[31]1987年修訂，包括護(hù)理能力、個(gè)性特征、教學(xué)能力、人際關(guān)系及評(píng)價(jià)5個(gè)維度，共48個(gè)條目，采用7級(jí)評(píng)分法，1分代表非常不重要，7分代表非常重要。Cronbach′s α系數(shù)為0.96。其評(píng)估內(nèi)容全面，實(shí)用性強(qiáng)，國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用[8，32-34]，所得結(jié)果差異較大，說(shuō)明對(duì)臨床教學(xué)行為的認(rèn)知因護(hù)理教育情況及文化差異而不同，有必要開(kāi)展跨國(guó)多中心大樣本研究。2018年潘靖菁等[35]漢化了此工具，提取3個(gè)公因子(個(gè)性特征、教學(xué)能力、護(hù)理能力)，15個(gè)條目，量表Cronbach′s α系數(shù)0.917，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.823～0.841，收斂效度為0.599～0.710。

2.4.4新護(hù)士和臨床教師評(píng)估 2012年Lin等[36]提出關(guān)注新護(hù)士有關(guān)的教學(xué)行為，2016年Lee-Hsieh等[37]研發(fā)出臨床教學(xué)行為量表(the Clinical Tea-ching Behavior Inventory，CTBI-23)，包括教書(shū)育人、營(yíng)造學(xué)習(xí)氛圍、運(yùn)用教學(xué)策略、指導(dǎo)跨專業(yè)溝通、反饋與評(píng)估、表示關(guān)心與支持6個(gè)維度，共23個(gè)條目，從“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分，得分越高教學(xué)行為越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.96，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.83～0.88，CFI值為0.99[37]。該量表專門(mén)用于新護(hù)士及臨床教師對(duì)教學(xué)行為的評(píng)價(jià)，克服了以往相關(guān)評(píng)估工具僅關(guān)注護(hù)理學(xué)生的缺點(diǎn)，且雙向評(píng)價(jià)便于比較師生間的評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果針對(duì)性強(qiáng)。但我國(guó)不同地區(qū)醫(yī)療護(hù)理水平差異明顯，對(duì)新護(hù)士的臨床教學(xué)無(wú)法實(shí)施統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故其臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)效果有待驗(yàn)證。

3 小結(jié)

國(guó)內(nèi)外學(xué)者針對(duì)臨床教學(xué)行為制訂了多種評(píng)估工具，評(píng)估方法由單向發(fā)展為雙向、多向評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容由單維度向多維度、?？苹l(fā)展，評(píng)估者從護(hù)理學(xué)生擴(kuò)展為臨床教師、新護(hù)士、助產(chǎn)士等。正確選擇臨床教學(xué)行為評(píng)估工具，可有效識(shí)別不同學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)需求，促進(jìn)臨床教師教學(xué)行為改善。但目前教學(xué)行為相關(guān)的研究，多為認(rèn)知層面的橫斷面調(diào)查，且部分工具研發(fā)過(guò)早，不符合現(xiàn)階段電子信息化的教學(xué)環(huán)境。未來(lái)的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注可量化臨床教師教學(xué)行為的分級(jí)評(píng)估工具，將評(píng)價(jià)所得分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為教學(xué)行為等級(jí)，針對(duì)性地制定臨床教師培訓(xùn)計(jì)劃、有策略地匹配教師的教學(xué)行為與學(xué)生的需求。此外，教學(xué)行為是動(dòng)態(tài)的過(guò)程，臨床教學(xué)行為評(píng)估工具需將評(píng)價(jià)結(jié)果與干預(yù)措施相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)教學(xué)行為的動(dòng)態(tài)管理。再者，發(fā)揮管理者對(duì)臨床教學(xué)行為的監(jiān)管作用，通過(guò)第三方客觀地評(píng)價(jià)教學(xué)行為。最后，臨床教學(xué)行為評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)應(yīng)適應(yīng)信息技術(shù)的發(fā)展及臨床教學(xué)網(wǎng)絡(luò)信息電子化的需求，方便師生及管理者及時(shí)反饋教學(xué)行為。