諶永鴻,汪暉,朱清華,胡凱利,王冰花
患者或其同行者對就醫(yī)過程及結(jié)果的實際感受和體會即為患者體驗[1]?;颊唧w驗作為醫(yī)療保健質(zhì)量的三大支柱之一,是評價現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的重要標識[2-3];已被證實與護理技術(shù)質(zhì)量具有一致性,能反映護理服務(wù)質(zhì)量[4-5];更與患者安全、臨床效果呈正相關(guān),最終影響患者結(jié)局[6]。于患者角度,期望的服務(wù)與就醫(yī)的經(jīng)歷、個人的需求密切相關(guān)。因此,要想切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,改善患者就醫(yī)體驗,就必須從患者角度尋求患者最關(guān)注的體驗要素,提供針對性服務(wù)。本研究從患者需求滿足與否的角度出發(fā),采用質(zhì)性研究方法,對住院患者進行訪談,描述患者在住院期間的真實體驗和需求,以識別患者關(guān)注的體驗要素,便于醫(yī)務(wù)人員識別患者住院期間的需求,制定有針對性的改善策略,為改善患者體驗、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。
1.1對象 采用目的抽樣方法,遵循最大差異法原則,選取2018年8~10月在武漢市某三級甲等醫(yī)院住院治療的患者。納入標準:①年齡≥18歲;②意識清楚,病情穩(wěn)定;③溝通無障礙,能明確表達自己的觀點;④知情同意,自愿參與研究。排除標準:患有嚴重并發(fā)癥、精神心理障礙。以資料飽和為原則,最終納入患者26例,男12例,女14例;年齡18~歲8例,31~歲8例,41~歲3例,51~歲5例,61~86歲2例;14例城鎮(zhèn)居民,12例為農(nóng)村戶口。文化程度:碩士1例,本科5例,高中/大專9例,初中10例,小學1例?;橐鰻顩r:23例已婚,2例未婚,1例離婚。人均月收入:<3 000元7例,3 000~元11例,5 000~元4例,≥10 000元4例。25例有醫(yī)療保險,1例自費。工作情況:19例在職,1例農(nóng)民,2例退休,4例無業(yè)。10例有慢性病史;13例有手術(shù)史;本次住院14例有手術(shù);24例有長期照顧者住院科室:婦科6例,風濕免疫內(nèi)科4例,泌尿外科3例,胃腸外科3例,甲乳外科2例,心血管內(nèi)科2例,膽胰外科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病內(nèi)科、生殖中心、心臟大血管外科、胸外科各1例。
1.2資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法,訪談前進行文獻回顧和課題組成員討論,擬定訪談提綱,并通過專家小組討論和預(yù)訪談進行修改。訪談問題為:①您選該醫(yī)院就醫(yī)的原因是什么?②住院期間,您有哪些經(jīng)歷和感受?③您在得知您要手術(shù)/檢查到您做完手術(shù)清醒的這段時間,您的感受有哪些?需求是什么?④您印象最深的事有什么?給您的感觸是怎樣的?具體是什么事、行為、語言讓您感受深刻?⑤住院過程中,您還有哪些需求沒有滿足?覺得醫(yī)院有哪些地方需要改進?或者對我們的建議?⑥如果有需要您下次還會選擇我們醫(yī)院嗎?或者您會向其他人推薦我們醫(yī)院嗎?為什么?于患者入院3 d后,術(shù)后或重大檢查后病情穩(wěn)定和出院前1 d進行訪談。以受訪者方便為原則,在安靜、可保護患者隱私的護理休息室或科室小會議室,或在患者床邊用隔簾遮擋營造單獨空間進行一對一訪談。訪談時間30~45 min。訪談過程全程錄音。
1.3資料整理與分析 依據(jù)Colaizzi現(xiàn)象學資料的分析法[7],反復(fù)仔細閱讀所有原始資料,采用Nvivo軟件輔助分析。
1.4質(zhì)量控制 為避免霍桑效應(yīng),訪談選擇受訪者方便、保護受訪者隱私的環(huán)境,訪談過程中堅持公平、公正的原則;訪談前,詳細閱讀患者的住院病歷,并向責任護士和管床醫(yī)生了解患者的病情,以便更好地融入與患者的對話;根據(jù)實際情況調(diào)整訪談問題順序和訪談時間,采用傾聽、追問等多種訪談技巧;每次訪談結(jié)束后12 h內(nèi),將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄;將原始記錄資料及資料分析結(jié)果進行專家小組審核,檢查資料的真實性和可信度。在訪談及資料分析各個階段做好懸置。
2.1主題1:服務(wù)水平
2.1.1服務(wù)態(tài)度 醫(yī)護人員熱情友好能顯著提升患者體驗[8],大部分訪談對象表示對工作人員服務(wù)態(tài)度的體驗良好,醫(yī)務(wù)人員解答疑問及時、護士總是面帶微笑服務(wù)、熱情親切,護理服務(wù)細致嚴謹。個案1:“這邊醫(yī)生整體都比較好,都比較有耐心。如果有什么需要他們也講(解)了,也特別耐心地講解,這些都蠻好?!眰€案11:“整體的感覺就是護士特別的熱心、熱情啊,對工作反正就是特別積極的那種?!?/p>
2.1.2責任意識 部分患者表達醫(yī)院的醫(yī)生護士及后勤人員給他們一種負責任的體驗,認為自己住院過程中有安全感。個案8:“有一個大姐專門負責這幾個病房,每次看到她都是在不停地打掃、拖(地)?!眰€案9:“我今天打那個針是24 h,可能中間要換針。因為半夜要醒,大概三四點鐘,我就定鬧鐘,后來又睡著了。后來是那個護士自己過來給我弄了,我也沒有按鈴,她自己過來?!眰€案11:“醫(yī)生比較負責的,感覺他是特別細心的一個,他能夠記住你的病,即使他周六周日休息,也能夠記住你的一些病情,然后及時根據(jù)病情調(diào)整方案,然后用藥效果很快。”
2.1.3護理服務(wù)及時性 部分受訪對象表示護理服務(wù)非常及時,護士盡量滿足患者的需求。個案17:“她們有(時候)真的很忙,但是你只要叫她馬上就來,而且偶爾實在是忙不過來,護士會說‘稍等一下,馬上……’”個案23:“醫(yī)生、護士反應(yīng)都很及時,比如說輸液完要拔針,他們都會第一時間趕到?!眰€案24:“你只要說要大便,立馬就便盆拿過來,完了她立馬就給你清洗。”
2.1.4專業(yè)性和勝任力 大部分受訪對象表示醫(yī)生專業(yè)技術(shù)強,部分患者表達了對護理專業(yè)性的認同感。個案9:“醫(yī)生會專業(yè)一些……之前是(別的醫(yī)院)做B超,一直檢查說沒有問題,后來他第一次給我做B超,就說我有巧克力囊腫,然后我就覺得這個醫(yī)生還蠻厲害的?!眰€案24:“護理得很好,我到現(xiàn)在都沒有長壓瘡。”
2.2主題2:后勤保障
2.2.1配套設(shè)施 患者表示醫(yī)院診療設(shè)備先進齊全,但一些配套設(shè)施有待完善,例如電梯等待時間久,病房設(shè)施陳舊,電子提示系統(tǒng)不完善。個案5:“電梯超難等,特別是白天,有時候急著下去檢查,特別是早上,教授又要查房,下面排隊馬上就輪到自己了,電梯太難等了。”個案8:“檢查排隊有一點不是很方便呀……他們(別的醫(yī)院)有一個先報到(的機器),你們沒有那個報到的次序,就有點亂?!眰€案17:“那外面那個架子(助步器),肚子痛想推出去走路,個個都是壞的,推也推不動,有的螺絲都松了,不安全。”
2.2.2療養(yǎng)環(huán)境 患者對醫(yī)院環(huán)境的體驗多為負性體驗,患者提及最多的是病房陳舊、衛(wèi)生條件差,人多嘈雜,導致患者睡眠障礙、心情煩躁。個案15:“墻上陰影好多,畢竟年份太久了……這個房間都是老病房了,環(huán)境還是跟不上?!眰€案17:“感覺有時候鬧鬧哄哄的,像市場一樣很嘈雜……走廊里有時候家屬談得不好,好像吵架一樣?!眰€案25:“噪聲太大,外邊人說話、打電話吵人。我覺得清靜一點好,噪聲太大,心情就會不愉快?!?/p>
2.2.3營養(yǎng)膳食 部分患者表示食堂飯菜太過清淡,有時食堂飯菜咸淡不一。個案14:“太清淡了,因為我本來口味特別重,重口味的,現(xiàn)在一下子叫我改的話特別難接受?!眰€案20:“那天我點了個茄子,好淡好淡,沒得鹽味。昨天點了兩個菜,兩個菜都咸得不行,就吃了一點點,吃了之后喝了好多水?!?/p>
2.3主題3:信息支持
2.3.1缺乏有效溝通 患者從社會角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呓巧€需要適應(yīng),對于醫(yī)院也會產(chǎn)生陌生感、不適感、焦慮感,部分訪談對象表示與醫(yī)護人員之間缺乏有效溝通,有時會溝通不暢、溝通語氣差、溝通時間不充足,溝通語言專業(yè)性強等。個案4:“每天按例查房,查房問一下、看一下有沒有什么問題,但是不會查很長時間,時間比較短,不是那么詳細,可能醫(yī)生只問了需要知道的(信息),也沒有問我還有沒有什么不舒服的。”
2.3.2信息支持不足 部分受訪對象表示信息支持不足,希望多提供關(guān)于用藥、治療檢查流程等方面的信息。個案8:“感覺應(yīng)有一個流程,告訴你怎么走。住進來了就感覺一頭霧水,都坐在那里干等,那種感覺就有點難受……再就是應(yīng)該詢問我們意見后再決定用不用(某種藥)?!眰€案10:“我覺得北京的醫(yī)院有些方面做得好一些,比如說幾點到幾點(要做什么檢查、治療),是有專門(的)人來告訴你今天要做什么,明天要做那個什么……”
2.4主題4:服務(wù)效率
2.4.1住院可及性 患者表示網(wǎng)上掛號很困難、需要搶,到醫(yī)院掛號需要起很早開始排隊,患者覺得不太方便,住院需要等待床位。個案5:“用網(wǎng)上掛號,但是很難掛,花了很長時間都沒號,5點鐘就過來排隊才掛到號,那個太難受了,你想想,大清早5點!”個案22:“這里患者太多了,我在外面等了一個禮拜才住進來(無奈地笑)?!?/p>
2.4.2檢查流程 檢驗、影像等輔助科室檢查速度慢,候診時間長。個案4:“(我)早上6點多到了門診,掛了一個專家號……就給我開了一個彩超的單子,彩超就直接排到了下午3點半,我差不多4點鐘做完彩超,但下午專家已經(jīng)去了其他院區(qū),相當于那天那個專家就只給我開了一個彩超的單子,最后只能在普通門診看(檢查結(jié)果)?!眰€案16:“抽血排很長時間,各種檢查都排很長時間隊,要是能簡便一點就好了?!?/p>
2.4.3治療流程 部分受訪對象表示醫(yī)生未能及時確診和給予治療,內(nèi)心焦急。個案2:“作為一個患者,我期待醫(yī)生趕快給治病,給做手術(shù)?,F(xiàn)在我心里最大的愿望就是這個,其他沒有?!眰€案14:“現(xiàn)在我確實很想早點了解我自己的病情究竟是輕還是重,或者是急性還是慢性。我是7號晚上過來的,在我們當?shù)囟甲×耸嗵臁拖氪_定一下病情?!眰€案26:“好不容易盼到做手術(shù),在病房待了一個多星期才可以做手術(shù)?!?/p>
2.5主題5:情感安全
2.5.1術(shù)前心理支持 受訪對象表示術(shù)前需要醫(yī)護人員心理支持,若醫(yī)護人員鼓勵和寬慰患者、詢問患者需求,能有效緩解患者的緊張情緒;若術(shù)前缺乏溝通,患者則會緊張不安。個案5:“馬上手術(shù)了我安慰自己不要緊張,他就過來‘好了,你不要緊張啊,你休息一下,躺一下,等會過來,冷不冷呀,手抬著酸不酸’反正就還蠻好,但是不能緩解你的那種(緊張)。”個案19:“推到手術(shù)室外面還待了很久,我11點多進去的,(在)過道里面,就一個人(被)丟在那里,很無助,沒人過來看我,也沒人問一下,就一個人傻傻地躺那里,親人也不能進來(患者含淚)。哪怕是有一只手捏著(我)也可以啊,我在那里很無助(強調(diào)語氣)?!?/p>
2.5.2情緒體驗 患者最關(guān)注的就是醫(yī)生觀察到的情況,部分患者表示等待檢查結(jié)果很焦慮。個案4:“現(xiàn)在還有點焦急,等結(jié)果,因為手術(shù)中取出一個包塊,取出來之后還要等2~3 d才能知道(結(jié)果)?!眰€案19:“那時候因為一些結(jié)果都沒有出來,也不知道是個什么樣的情況,也會胡思亂想?!眰€案20:“本身知道一點點結(jié)果,但是又不確定最終結(jié)果的時候,那種心情真的是很……等得真的好煩啊?!?/p>
3.1服務(wù)水平是良好的患者體驗的前提 隨著消費者對醫(yī)療服務(wù)水平的要求日益增高,醫(yī)院發(fā)展的核心轉(zhuǎn)為技術(shù)醫(yī)療與服務(wù)醫(yī)療的結(jié)合體。本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、責任意識、護理服務(wù)及時性、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力關(guān)注度較高,表達出對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平的肯定。可能由于本研究在一所省城三級甲等醫(yī)院開展的緣故。
3.2保障患者的舒適感與便利感 本研究發(fā)現(xiàn)患者在住院期間對醫(yī)院的配套設(shè)施、物理環(huán)境和營養(yǎng)膳食關(guān)注度僅次于工作人員的服務(wù)水平??梢钥闯?,患者關(guān)注的這些方面都直接影響患者住院期間的舒適感與便利感,提示今后的工作應(yīng)重視患者就醫(yī)的舒適體驗與便利體驗?;颊吣苤庇^感受到的主要是一些硬件設(shè)施和配套服務(wù),醫(yī)院應(yīng)定期維護升級此類硬件設(shè)備,營造舒適的就醫(yī)環(huán)境。本研究發(fā)現(xiàn)患者最關(guān)注環(huán)境衛(wèi)生和噪聲影響,鑒此,醫(yī)院首先要保障環(huán)境衛(wèi)生,及時通風消毒,醫(yī)院人多嘈雜主要是親屬產(chǎn)生的噪聲,針對普通病情的患者可實施“一患一家屬”的陪護制度,每例患者發(fā)放一張門禁卡,嚴格控制探視人員;也可以實行“安靜時間約束”[9],即在某個時間段約束患者和工作人員必須保持安靜;科室可為患者提供耳塞或降噪耳機、眼罩,適當關(guān)閉房門、播放舒緩的音樂。醫(yī)院膳食也是被訪對象提及較多的方面,多數(shù)患者認為醫(yī)院飲食過于清淡,若醫(yī)生護士對患者飲食宣教到位,患者則會對飲食有更深入的理解,從根本上意識到清淡飲食的意義。另外,醫(yī)院食堂應(yīng)綜合營養(yǎng)師、廚師和健康專家的建議,結(jié)合患者的需求和提議,為患者提供美味健康的膳食。
3.3增強信息支持是改善患者體驗的重要內(nèi)容 盡管醫(yī)院已實施優(yōu)質(zhì)護理,但部分患者仍表示溝通體驗差,信息支持方面的需求未滿足,多數(shù)患者表示醫(yī)護人員工作太忙,和自己溝通的時間過少,這與以往研究結(jié)果[10-12]一致。溝通是患者體驗的核心[13],也是患者獲取信息的重要途徑。信息獲取不僅是患者的權(quán)利,也是健康的社會決定因素和衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量指標[14]。因此,醫(yī)護人員有義務(wù)向患者提供信息,這不僅是專業(yè)能力的一部分,也是提高健康保健質(zhì)量的基本要求。醫(yī)院應(yīng)重視工作人員與患者及家屬的溝通問題,可設(shè)置相關(guān)課程和培訓,增強工作人員的溝通意識,提高其溝通技巧。另外,信息支持體驗差的一個重要原因是患者缺乏信息獲取途徑,因此,醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)建多種信息共享平臺,針對年輕患者可以充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(網(wǎng)站、郵件、QQ群、微信群等)介紹疾病相關(guān)信息,開設(shè)在線答疑等渠道;針對老年患者可以利用書面、視聽、圖畫等方式進行信息傳播,將常見疾病相關(guān)信息制定成手冊;各科室可設(shè)置專門的咨詢室,定時開放,集中、有序解答患者問題。
3.4縮短患者感知的等待時間 本研究被訪對象反映等待時間較長,包括門診和檢查過程中的等待。在原來身體不舒適的狀態(tài)下,等待時間進一步加重了患者生理不舒適與心理煩躁,因此容易給患者留下負性體驗[15]。由于人力資源的限制和患者數(shù)量的增加,患者等待是國內(nèi)各大醫(yī)院面臨的共同問題,但是不能以縮短患者與醫(yī)生相處的時間為代價來縮短其他患者的等待時間,我們能做的就只能通過縮短患者感知的等待時間來改善患者體驗。由于人們傳統(tǒng)的“有病就上大醫(yī)院”的觀念,很大一部分原本可以在社區(qū)治療的患者占用了一部分大型醫(yī)院的資源,如果可以合理分流,便可從源頭上減少患者等待時間,醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)實行預(yù)約制度,將患者按時段分流。另一方面可借鑒如流程再造理論、“六西格瑪”法等先進方法進行流程管理,以有效縮短患者等待時間、提高服務(wù)效率。研究表明患者感知的等待時間與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)[16],可通過改善等待區(qū)環(huán)境,如在檢查診室門口設(shè)立候診椅、輪椅、茶飲、兒童活動區(qū),提高患者等待期間舒適度;等待期間允許家屬陪伴。資源充足的情況下,可增設(shè)儀器設(shè)備,診室電子顯示屏應(yīng)顯示還需等待幾例患者及等待的時長??赏ㄟ^掃碼,微信實時提示排隊進度,給患者心理安撫。設(shè)置健康咨詢專區(qū),患者等待期間可向?qū)I(yè)人員咨詢將要接受的檢查或治療的信息,為患者提供健康教育,以此幫助患者度過等待時間。
3.5加強術(shù)前心理支持 本研究訪談對象認為術(shù)前等待時得到醫(yī)務(wù)人員的鼓勵與支持非常重要,直接影響到他們對此次就醫(yī)體驗的總體評價。患者在術(shù)前平均等待約30 min[17],多數(shù)醫(yī)院重點關(guān)注病房術(shù)前心理護理,而忽略了患者進入手術(shù)室至麻醉前這段時間,但這段時間是患者最恐懼和最焦慮的時間[18]。優(yōu)化各臺手術(shù)之間的銜接工作,力爭高效順暢工作流程的同時,醫(yī)院應(yīng)組織工作人員進行關(guān)懷培訓和人文教育,提高員工的關(guān)懷素質(zhì);再者,醫(yī)院可成立關(guān)懷組織,對術(shù)前等待的部分患者展開關(guān)懷行動。醫(yī)護人員態(tài)度需熱情親切,對患者表達出強烈的關(guān)心,此階段的溝通并不是給患者提供過多的信息,而是為了分散患者注意力、緩解焦慮感、增強安全感與信心感。另外,陌生的環(huán)境和即將面臨的手術(shù)會導致患者感到焦慮、無助,甚至憤怒[18],而術(shù)前等待期間營造溫馨舒緩的氛圍可適當減輕患者心理壓力,例如擺放藝術(shù)品、調(diào)節(jié)柔和的燈光、播放舒緩的音樂等。
本研究通過深入訪談了解了患者在整個住院環(huán)節(jié)重點關(guān)注的體驗要素,主要集中在服務(wù)水平、后勤保障、信息支持、服務(wù)效率、情感安全這幾個方面。但不同人群的住院體驗有所不同,本研究是基于小規(guī)模訪談的定性研究的結(jié)果,未考慮人口學特征對患者體驗的影響,期望未來能開展大規(guī)模量化研究。