諶永鴻，汪暉，朱清華，胡凱利，王冰花

患者或其同行者對就醫(yī)過程及結(jié)果的實際感受和體會即為患者體驗[1]?；颊唧w驗作為醫(yī)療保健質(zhì)量的三大支柱之一，是評價現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的重要標識[2-3]；已被證實與護理技術(shù)質(zhì)量具有一致性，能反映護理服務(wù)質(zhì)量[4-5]；更與患者安全、臨床效果呈正相關(guān)，最終影響患者結(jié)局[6]。于患者角度，期望的服務(wù)與就醫(yī)的經(jīng)歷、個人的需求密切相關(guān)。因此，要想切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善患者就醫(yī)體驗，就必須從患者角度尋求患者最關(guān)注的體驗要素，提供針對性服務(wù)。本研究從患者需求滿足與否的角度出發(fā)，采用質(zhì)性研究方法，對住院患者進行訪談，描述患者在住院期間的真實體驗和需求，以識別患者關(guān)注的體驗要素，便于醫(yī)務(wù)人員識別患者住院期間的需求，制定有針對性的改善策略，為改善患者體驗、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用目的抽樣方法，遵循最大差異法原則，選取2018年8～10月在武漢市某三級甲等醫(yī)院住院治療的患者。納入標準：①年齡≥18歲；②意識清楚，病情穩(wěn)定；③溝通無障礙，能明確表達自己的觀點；④知情同意，自愿參與研究。排除標準：患有嚴重并發(fā)癥、精神心理障礙。以資料飽和為原則，最終納入患者26例，男12例，女14例；年齡18～歲8例，31～歲8例，41～歲3例，51～歲5例，61～86歲2例；14例城鎮(zhèn)居民，12例為農(nóng)村戶口。文化程度：碩士1例，本科5例，高中/大專9例，初中10例，小學1例?；橐鰻顩r：23例已婚，2例未婚，1例離婚。人均月收入：<3 000元7例，3 000～元11例，5 000～元4例，≥10 000元4例。25例有醫(yī)療保險，1例自費。工作情況：19例在職，1例農(nóng)民，2例退休，4例無業(yè)。10例有慢性病史；13例有手術(shù)史；本次住院14例有手術(shù)；24例有長期照顧者住院科室：婦科6例，風濕免疫內(nèi)科4例，泌尿外科3例，胃腸外科3例，甲乳外科2例，心血管內(nèi)科2例，膽胰外科、神經(jīng)內(nèi)科、腎病內(nèi)科、生殖中心、心臟大血管外科、胸外科各1例。

1.2資料收集 采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法，訪談前進行文獻回顧和課題組成員討論，擬定訪談提綱，并通過專家小組討論和預(yù)訪談進行修改。訪談問題為：①您選該醫(yī)院就醫(yī)的原因是什么？②住院期間，您有哪些經(jīng)歷和感受？③您在得知您要手術(shù)/檢查到您做完手術(shù)清醒的這段時間，您的感受有哪些？需求是什么？④您印象最深的事有什么？給您的感觸是怎樣的？具體是什么事、行為、語言讓您感受深刻？⑤住院過程中，您還有哪些需求沒有滿足？覺得醫(yī)院有哪些地方需要改進？或者對我們的建議？⑥如果有需要您下次還會選擇我們醫(yī)院嗎？或者您會向其他人推薦我們醫(yī)院嗎？為什么？于患者入院3 d后，術(shù)后或重大檢查后病情穩(wěn)定和出院前1 d進行訪談。以受訪者方便為原則，在安靜、可保護患者隱私的護理休息室或科室小會議室，或在患者床邊用隔簾遮擋營造單獨空間進行一對一訪談。訪談時間30～45 min。訪談過程全程錄音。

1.3資料整理與分析 依據(jù)Colaizzi現(xiàn)象學資料的分析法[7]，反復(fù)仔細閱讀所有原始資料，采用Nvivo軟件輔助分析。

1.4質(zhì)量控制 為避免霍桑效應(yīng)，訪談選擇受訪者方便、保護受訪者隱私的環(huán)境，訪談過程中堅持公平、公正的原則；訪談前，詳細閱讀患者的住院病歷，并向責任護士和管床醫(yī)生了解患者的病情，以便更好地融入與患者的對話；根據(jù)實際情況調(diào)整訪談問題順序和訪談時間，采用傾聽、追問等多種訪談技巧；每次訪談結(jié)束后12 h內(nèi)，將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄；將原始記錄資料及資料分析結(jié)果進行專家小組審核，檢查資料的真實性和可信度。在訪談及資料分析各個階段做好懸置。

2 結(jié)果

2.1主題1：服務(wù)水平

2.1.1服務(wù)態(tài)度 醫(yī)護人員熱情友好能顯著提升患者體驗[8]，大部分訪談對象表示對工作人員服務(wù)態(tài)度的體驗良好，醫(yī)務(wù)人員解答疑問及時、護士總是面帶微笑服務(wù)、熱情親切，護理服務(wù)細致嚴謹。個案1：“這邊醫(yī)生整體都比較好，都比較有耐心。如果有什么需要他們也講(解)了，也特別耐心地講解，這些都蠻好?！眰€案11：“整體的感覺就是護士特別的熱心、熱情啊，對工作反正就是特別積極的那種?！?/p>

2.1.2責任意識 部分患者表達醫(yī)院的醫(yī)生護士及后勤人員給他們一種負責任的體驗，認為自己住院過程中有安全感。個案8：“有一個大姐專門負責這幾個病房，每次看到她都是在不停地打掃、拖(地)?！眰€案9：“我今天打那個針是24 h，可能中間要換針。因為半夜要醒，大概三四點鐘，我就定鬧鐘，后來又睡著了。后來是那個護士自己過來給我弄了，我也沒有按鈴，她自己過來?！眰€案11：“醫(yī)生比較負責的，感覺他是特別細心的一個，他能夠記住你的病，即使他周六周日休息，也能夠記住你的一些病情，然后及時根據(jù)病情調(diào)整方案，然后用藥效果很快。”

2.1.3護理服務(wù)及時性 部分受訪對象表示護理服務(wù)非常及時，護士盡量滿足患者的需求。個案17：“她們有(時候)真的很忙，但是你只要叫她馬上就來，而且偶爾實在是忙不過來，護士會說‘稍等一下，馬上……’”個案23：“醫(yī)生、護士反應(yīng)都很及時，比如說輸液完要拔針，他們都會第一時間趕到?！眰€案24：“你只要說要大便，立馬就便盆拿過來，完了她立馬就給你清洗。”

2.1.4專業(yè)性和勝任力 大部分受訪對象表示醫(yī)生專業(yè)技術(shù)強，部分患者表達了對護理專業(yè)性的認同感。個案9：“醫(yī)生會專業(yè)一些……之前是(別的醫(yī)院)做B超，一直檢查說沒有問題，后來他第一次給我做B超，就說我有巧克力囊腫，然后我就覺得這個醫(yī)生還蠻厲害的?！眰€案24：“護理得很好，我到現(xiàn)在都沒有長壓瘡。”

2.2主題2：后勤保障

2.2.1配套設(shè)施 患者表示醫(yī)院診療設(shè)備先進齊全，但一些配套設(shè)施有待完善，例如電梯等待時間久，病房設(shè)施陳舊，電子提示系統(tǒng)不完善。個案5：“電梯超難等，特別是白天，有時候急著下去檢查，特別是早上，教授又要查房，下面排隊馬上就輪到自己了，電梯太難等了。”個案8：“檢查排隊有一點不是很方便呀……他們(別的醫(yī)院)有一個先報到(的機器)，你們沒有那個報到的次序，就有點亂?！眰€案17：“那外面那個架子(助步器)，肚子痛想推出去走路，個個都是壞的，推也推不動，有的螺絲都松了，不安全。”

2.2.2療養(yǎng)環(huán)境 患者對醫(yī)院環(huán)境的體驗多為負性體驗，患者提及最多的是病房陳舊、衛(wèi)生條件差，人多嘈雜，導致患者睡眠障礙、心情煩躁。個案15：“墻上陰影好多，畢竟年份太久了……這個房間都是老病房了，環(huán)境還是跟不上?！眰€案17：“感覺有時候鬧鬧哄哄的，像市場一樣很嘈雜……走廊里有時候家屬談得不好，好像吵架一樣?！眰€案25：“噪聲太大，外邊人說話、打電話吵人。我覺得清靜一點好，噪聲太大，心情就會不愉快?！?/p>

2.2.3營養(yǎng)膳食 部分患者表示食堂飯菜太過清淡，有時食堂飯菜咸淡不一。個案14：“太清淡了，因為我本來口味特別重，重口味的，現(xiàn)在一下子叫我改的話特別難接受?！眰€案20：“那天我點了個茄子，好淡好淡，沒得鹽味。昨天點了兩個菜，兩個菜都咸得不行，就吃了一點點，吃了之后喝了好多水?！?/p>

2.3主題3：信息支持

2.3.1缺乏有效溝通 患者從社會角色轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊呓巧€需要適應(yīng)，對于醫(yī)院也會產(chǎn)生陌生感、不適感、焦慮感，部分訪談對象表示與醫(yī)護人員之間缺乏有效溝通，有時會溝通不暢、溝通語氣差、溝通時間不充足，溝通語言專業(yè)性強等。個案4：“每天按例查房，查房問一下、看一下有沒有什么問題，但是不會查很長時間，時間比較短，不是那么詳細，可能醫(yī)生只問了需要知道的(信息)，也沒有問我還有沒有什么不舒服的。”

2.3.2信息支持不足 部分受訪對象表示信息支持不足，希望多提供關(guān)于用藥、治療檢查流程等方面的信息。個案8：“感覺應(yīng)有一個流程，告訴你怎么走。住進來了就感覺一頭霧水，都坐在那里干等，那種感覺就有點難受……再就是應(yīng)該詢問我們意見后再決定用不用(某種藥)?！眰€案10：“我覺得北京的醫(yī)院有些方面做得好一些，比如說幾點到幾點(要做什么檢查、治療)，是有專門(的)人來告訴你今天要做什么，明天要做那個什么……”

2.4主題4：服務(wù)效率

2.4.1住院可及性 患者表示網(wǎng)上掛號很困難、需要搶，到醫(yī)院掛號需要起很早開始排隊，患者覺得不太方便，住院需要等待床位。個案5：“用網(wǎng)上掛號，但是很難掛，花了很長時間都沒號，5點鐘就過來排隊才掛到號，那個太難受了，你想想，大清早5點！”個案22：“這里患者太多了，我在外面等了一個禮拜才住進來(無奈地笑)?！?/p>

2.4.2檢查流程 檢驗、影像等輔助科室檢查速度慢，候診時間長。個案4：“(我)早上6點多到了門診，掛了一個專家號……就給我開了一個彩超的單子，彩超就直接排到了下午3點半，我差不多4點鐘做完彩超，但下午專家已經(jīng)去了其他院區(qū)，相當于那天那個專家就只給我開了一個彩超的單子，最后只能在普通門診看(檢查結(jié)果)?！眰€案16：“抽血排很長時間，各種檢查都排很長時間隊，要是能簡便一點就好了?！?/p>

2.4.3治療流程 部分受訪對象表示醫(yī)生未能及時確診和給予治療，內(nèi)心焦急。個案2：“作為一個患者，我期待醫(yī)生趕快給治病，給做手術(shù)?，F(xiàn)在我心里最大的愿望就是這個，其他沒有?！眰€案14：“現(xiàn)在我確實很想早點了解我自己的病情究竟是輕還是重，或者是急性還是慢性。我是7號晚上過來的，在我們當?shù)囟甲×耸嗵臁拖氪_定一下病情?！眰€案26：“好不容易盼到做手術(shù)，在病房待了一個多星期才可以做手術(shù)?！?/p>

2.5主題5：情感安全

2.5.1術(shù)前心理支持 受訪對象表示術(shù)前需要醫(yī)護人員心理支持，若醫(yī)護人員鼓勵和寬慰患者、詢問患者需求，能有效緩解患者的緊張情緒；若術(shù)前缺乏溝通，患者則會緊張不安。個案5：“馬上手術(shù)了我安慰自己不要緊張，他就過來‘好了，你不要緊張啊，你休息一下，躺一下，等會過來，冷不冷呀，手抬著酸不酸’反正就還蠻好，但是不能緩解你的那種(緊張)。”個案19：“推到手術(shù)室外面還待了很久，我11點多進去的，(在)過道里面，就一個人(被)丟在那里，很無助，沒人過來看我，也沒人問一下，就一個人傻傻地躺那里，親人也不能進來(患者含淚)。哪怕是有一只手捏著(我)也可以啊，我在那里很無助(強調(diào)語氣)?！?/p>

2.5.2情緒體驗 患者最關(guān)注的就是醫(yī)生觀察到的情況，部分患者表示等待檢查結(jié)果很焦慮。個案4：“現(xiàn)在還有點焦急，等結(jié)果，因為手術(shù)中取出一個包塊，取出來之后還要等2～3 d才能知道(結(jié)果)?！眰€案19：“那時候因為一些結(jié)果都沒有出來，也不知道是個什么樣的情況，也會胡思亂想?！眰€案20：“本身知道一點點結(jié)果，但是又不確定最終結(jié)果的時候，那種心情真的是很……等得真的好煩啊?！?/p>

3 討論

3.1服務(wù)水平是良好的患者體驗的前提 隨著消費者對醫(yī)療服務(wù)水平的要求日益增高，醫(yī)院發(fā)展的核心轉(zhuǎn)為技術(shù)醫(yī)療與服務(wù)醫(yī)療的結(jié)合體。本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、責任意識、護理服務(wù)及時性、醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力關(guān)注度較高，表達出對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平的肯定。可能由于本研究在一所省城三級甲等醫(yī)院開展的緣故。

3.2保障患者的舒適感與便利感 本研究發(fā)現(xiàn)患者在住院期間對醫(yī)院的配套設(shè)施、物理環(huán)境和營養(yǎng)膳食關(guān)注度僅次于工作人員的服務(wù)水平?？梢钥闯?，患者關(guān)注的這些方面都直接影響患者住院期間的舒適感與便利感，提示今后的工作應(yīng)重視患者就醫(yī)的舒適體驗與便利體驗?；颊吣苤庇^感受到的主要是一些硬件設(shè)施和配套服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)定期維護升級此類硬件設(shè)備，營造舒適的就醫(yī)環(huán)境。本研究發(fā)現(xiàn)患者最關(guān)注環(huán)境衛(wèi)生和噪聲影響，鑒此，醫(yī)院首先要保障環(huán)境衛(wèi)生，及時通風消毒，醫(yī)院人多嘈雜主要是親屬產(chǎn)生的噪聲，針對普通病情的患者可實施“一患一家屬”的陪護制度，每例患者發(fā)放一張門禁卡，嚴格控制探視人員；也可以實行“安靜時間約束”[9]，即在某個時間段約束患者和工作人員必須保持安靜；科室可為患者提供耳塞或降噪耳機、眼罩，適當關(guān)閉房門、播放舒緩的音樂。醫(yī)院膳食也是被訪對象提及較多的方面，多數(shù)患者認為醫(yī)院飲食過于清淡，若醫(yī)生護士對患者飲食宣教到位，患者則會對飲食有更深入的理解，從根本上意識到清淡飲食的意義。另外，醫(yī)院食堂應(yīng)綜合營養(yǎng)師、廚師和健康專家的建議，結(jié)合患者的需求和提議，為患者提供美味健康的膳食。

3.3增強信息支持是改善患者體驗的重要內(nèi)容 盡管醫(yī)院已實施優(yōu)質(zhì)護理，但部分患者仍表示溝通體驗差，信息支持方面的需求未滿足，多數(shù)患者表示醫(yī)護人員工作太忙，和自己溝通的時間過少，這與以往研究結(jié)果[10-12]一致。溝通是患者體驗的核心[13]，也是患者獲取信息的重要途徑。信息獲取不僅是患者的權(quán)利，也是健康的社會決定因素和衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量指標[14]。因此，醫(yī)護人員有義務(wù)向患者提供信息，這不僅是專業(yè)能力的一部分，也是提高健康保健質(zhì)量的基本要求。醫(yī)院應(yīng)重視工作人員與患者及家屬的溝通問題，可設(shè)置相關(guān)課程和培訓，增強工作人員的溝通意識，提高其溝通技巧。另外，信息支持體驗差的一個重要原因是患者缺乏信息獲取途徑，因此，醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)建多種信息共享平臺，針對年輕患者可以充分利用網(wǎng)絡(luò)平臺(網(wǎng)站、郵件、QQ群、微信群等)介紹疾病相關(guān)信息，開設(shè)在線答疑等渠道；針對老年患者可以利用書面、視聽、圖畫等方式進行信息傳播，將常見疾病相關(guān)信息制定成手冊；各科室可設(shè)置專門的咨詢室，定時開放，集中、有序解答患者問題。

3.4縮短患者感知的等待時間 本研究被訪對象反映等待時間較長，包括門診和檢查過程中的等待。在原來身體不舒適的狀態(tài)下，等待時間進一步加重了患者生理不舒適與心理煩躁，因此容易給患者留下負性體驗[15]。由于人力資源的限制和患者數(shù)量的增加，患者等待是國內(nèi)各大醫(yī)院面臨的共同問題，但是不能以縮短患者與醫(yī)生相處的時間為代價來縮短其他患者的等待時間，我們能做的就只能通過縮短患者感知的等待時間來改善患者體驗。由于人們傳統(tǒng)的“有病就上大醫(yī)院”的觀念，很大一部分原本可以在社區(qū)治療的患者占用了一部分大型醫(yī)院的資源，如果可以合理分流，便可從源頭上減少患者等待時間，醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)實行預(yù)約制度，將患者按時段分流。另一方面可借鑒如流程再造理論、“六西格瑪”法等先進方法進行流程管理，以有效縮短患者等待時間、提高服務(wù)效率。研究表明患者感知的等待時間與醫(yī)院環(huán)境有關(guān)[16]，可通過改善等待區(qū)環(huán)境，如在檢查診室門口設(shè)立候診椅、輪椅、茶飲、兒童活動區(qū)，提高患者等待期間舒適度；等待期間允許家屬陪伴。資源充足的情況下，可增設(shè)儀器設(shè)備，診室電子顯示屏應(yīng)顯示還需等待幾例患者及等待的時長?？赏ㄟ^掃碼，微信實時提示排隊進度，給患者心理安撫。設(shè)置健康咨詢專區(qū)，患者等待期間可向?qū)I(yè)人員咨詢將要接受的檢查或治療的信息，為患者提供健康教育，以此幫助患者度過等待時間。

3.5加強術(shù)前心理支持 本研究訪談對象認為術(shù)前等待時得到醫(yī)務(wù)人員的鼓勵與支持非常重要，直接影響到他們對此次就醫(yī)體驗的總體評價。患者在術(shù)前平均等待約30 min[17]，多數(shù)醫(yī)院重點關(guān)注病房術(shù)前心理護理，而忽略了患者進入手術(shù)室至麻醉前這段時間，但這段時間是患者最恐懼和最焦慮的時間[18]。優(yōu)化各臺手術(shù)之間的銜接工作，力爭高效順暢工作流程的同時，醫(yī)院應(yīng)組織工作人員進行關(guān)懷培訓和人文教育，提高員工的關(guān)懷素質(zhì)；再者，醫(yī)院可成立關(guān)懷組織，對術(shù)前等待的部分患者展開關(guān)懷行動。醫(yī)護人員態(tài)度需熱情親切，對患者表達出強烈的關(guān)心，此階段的溝通并不是給患者提供過多的信息，而是為了分散患者注意力、緩解焦慮感、增強安全感與信心感。另外，陌生的環(huán)境和即將面臨的手術(shù)會導致患者感到焦慮、無助，甚至憤怒[18]，而術(shù)前等待期間營造溫馨舒緩的氛圍可適當減輕患者心理壓力，例如擺放藝術(shù)品、調(diào)節(jié)柔和的燈光、播放舒緩的音樂等。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談了解了患者在整個住院環(huán)節(jié)重點關(guān)注的體驗要素，主要集中在服務(wù)水平、后勤保障、信息支持、服務(wù)效率、情感安全這幾個方面。但不同人群的住院體驗有所不同，本研究是基于小規(guī)模訪談的定性研究的結(jié)果，未考慮人口學特征對患者體驗的影響，期望未來能開展大規(guī)模量化研究。