劉穎，宋楊，賈若男

近幾年，醫(yī)院文化建設(shè)問(wèn)題引起了黨和國(guó)家的高度重視，國(guó)辦、中辦等相繼下發(fā)了一系列關(guān)于醫(yī)院管理方面的文件，在這些文件中均提到了醫(yī)院文化建設(shè)的內(nèi)容。醫(yī)院文化建設(shè)是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，它是公立醫(yī)院黨組織需要完成的重要任務(wù)，也是醫(yī)院管理制度中亟待完善的重要環(huán)節(jié)。在《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中[1]，主要包括醫(yī)院的章程、機(jī)制及各種正式制度，唯有一處是關(guān)于“加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)”的非正式制度[2]，卻是制度建設(shè)中極為重要的組成部分。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)醫(yī)院文化建設(shè)方面的研究主要集中在探索與實(shí)踐、傳承與創(chuàng)新等方面，卻鮮有將實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理論升華為醫(yī)院文化戰(zhàn)略的研究。本文以新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中的非正式制度理論為研究工具，分析公立醫(yī)院文化建設(shè)的內(nèi)容，以期對(duì)進(jìn)一步完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度提供一定的理論參考。

1 非正式制度理論的發(fā)展及應(yīng)用

非正式制度，又稱(chēng)非正式約束、非正式規(guī)則[3]，是行為規(guī)范、習(xí)俗和自愿遵守的行為準(zhǔn)則[4]，它們來(lái)自于社會(huì)傳遞的信息，并且是文化傳承的一部分，普遍存在于人們社會(huì)交往和經(jīng)濟(jì)交換中[5]。非正式制度暗含著一個(gè)重要假設(shè)，它是由人們自覺(jué)遵從的，一旦違反這種制度而侵犯了他人權(quán)益時(shí)，并不存在第三方(主要是權(quán)威機(jī)構(gòu))對(duì)這種“制度”的強(qiáng)制推行，這也是它與正式制度的主要區(qū)別[3]。

非正式制度理論是由新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派代表人物諾思[5]所提出，在他看來(lái)，制度包括正式制度、非正式制度及兩者的實(shí)施特征。其經(jīng)濟(jì)學(xué)理論的發(fā)展與馬克思?xì)v史唯物主義具有密不可分的聯(lián)系，諾思表示，馬克思的分析框架完全彌補(bǔ)了新古典分析中所欠缺的重要內(nèi)容，其中就包括了制度與意識(shí)形態(tài)。他從馬克思制度理論中汲取養(yǎng)分，形成了對(duì)制度理論研究的再創(chuàng)新。非正式制度是從文化中衍生出來(lái)的，是由自然演化、受社會(huì)制裁約束并得到公認(rèn)的一種行為規(guī)范。諾思同時(shí)也是一名經(jīng)濟(jì)史學(xué)家，從經(jīng)濟(jì)史研究法中發(fā)現(xiàn)了非正式制度是可以自我演化的，在這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，歷史文化傳統(tǒng)、信仰、政治觀(guān)點(diǎn)、倫理道德等因素，均會(huì)對(duì)組織內(nèi)的人產(chǎn)生影響進(jìn)而影響其判斷。

2 非正式制度理論在醫(yī)院文化建設(shè)中的應(yīng)用

從廣義上來(lái)看，醫(yī)院文化就是醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)造的物質(zhì)與精神成果的總和，涉及到物質(zhì)、行為、制度、精神等多方面的內(nèi)容[6]。醫(yī)院物質(zhì)文化，主要表現(xiàn)為用以維持醫(yī)院生產(chǎn)運(yùn)行的硬件設(shè)施；醫(yī)院行為文化，主要表現(xiàn)為醫(yī)院內(nèi)部的個(gè)人行為和集體行為[7]；醫(yī)院制度文化，主要表現(xiàn)為醫(yī)院的各種規(guī)章制度、規(guī)范、準(zhǔn)則等[8]；醫(yī)院精神文化也即觀(guān)念文化，主要表現(xiàn)為具有醫(yī)院自身特征的一些要素，比如，意識(shí)形態(tài)、價(jià)值取向、文化理念等。從狹義上來(lái)看，醫(yī)院文化特指其精神文化或者是觀(guān)念文化[9]。非正式制度理論在醫(yī)院文化建設(shè)中的應(yīng)用主要集中在其狹義領(lǐng)域。

正式制度與非正式制度共存并互動(dòng)于醫(yī)院管理與治理體系中，兩者互動(dòng)相濟(jì)的動(dòng)態(tài)過(guò)程是研究醫(yī)院治理的核心所在。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深化發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置手段和組織的調(diào)節(jié)機(jī)制呈現(xiàn)多元復(fù)合性，但我國(guó)衛(wèi)生立法數(shù)量少、層級(jí)低，更多體現(xiàn)為公開(kāi)化的正式規(guī)則和制度，以及隱蔽性的非正式制度的關(guān)系規(guī)則[10]。尤其像醫(yī)療衛(wèi)生這樣屬于民生的關(guān)鍵領(lǐng)域，“紙上的法規(guī)遠(yuǎn)不同于具體實(shí)施的法規(guī)”，醫(yī)院內(nèi)部更多采用非正式制度來(lái)指導(dǎo)日常經(jīng)營(yíng)。強(qiáng)調(diào)醫(yī)院文化建設(shè)，是為了協(xié)調(diào)不斷重復(fù)著的醫(yī)患之間“從醫(yī)-就醫(yī)”行為的互動(dòng)，是對(duì)正式制度的一種延伸。非正式制度是醫(yī)院文化建設(shè)的必要存在，正式制度是醫(yī)院管理制度的主體。正式制度起到的主要是約束作用，去規(guī)定人的行為范式、行為界限、行為規(guī)則等一切有礙于合作的本性，對(duì)非正式制度進(jìn)行補(bǔ)充和強(qiáng)化提高其有效性。

3 非正式制度下醫(yī)院文化建設(shè)要素

3.1 傳統(tǒng)文化要素

與正式制度相比，非正式制度在社會(huì)的轉(zhuǎn)型期對(duì)人們的行為有更大范圍的實(shí)際約束作用，原有屬于正式制度的強(qiáng)制性指令失效后，給予非正式制度更大的活動(dòng)空間[11]。在市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的條件下，非正式制度對(duì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行調(diào)節(jié)失靈時(shí)，正式制度才予以維系、支撐和補(bǔ)救。非正式制度具有凝聚功能，利用趨同的民族文化心理去增強(qiáng)組織成員間的認(rèn)同感和凝聚力。“非正式制度的深層次基礎(chǔ)是文化遺產(chǎn)”(在這里尤指精神上和制度上的文化遺產(chǎn))[12]，如同浸潤(rùn)多年以“大醫(yī)精誠(chéng)” “救死扶傷”為代名詞的傳統(tǒng)醫(yī)德，以習(xí)慣、規(guī)范的形式成為維持組織秩序的重要機(jī)制，并體現(xiàn)為人的內(nèi)在約束而非強(qiáng)制性的正式制度。

哪怕正式制度做出了大幅度調(diào)整，非正式制度仍會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力，就像現(xiàn)如今所演變成的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，傳統(tǒng)職業(yè)精神仍能繼續(xù)存在一樣?！熬人婪鰝痹?jīng)出現(xiàn)在漢朝司馬遷的《報(bào)任少卿書(shū)》中，出現(xiàn)在毛澤東同志悼念白求恩的題詞中，也出現(xiàn)在習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)所提出的新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神中[13]。可見(jiàn)，這種傳統(tǒng)文化認(rèn)同并沒(méi)有因時(shí)代的不同以及正式制度的改變而改變，依然生生不息。

3.2 意識(shí)形態(tài)要素

諾思運(yùn)用意識(shí)形態(tài)理論去解釋現(xiàn)實(shí)當(dāng)中所存在的不同觀(guān)念是怎樣對(duì)個(gè)人產(chǎn)生影響的。在醫(yī)院文化建設(shè)中，意識(shí)形態(tài)置身其中但也獨(dú)立在非正式制度之外。進(jìn)一步地說(shuō)，非正式制度既包含著帶有醫(yī)院自身特征的意識(shí)形態(tài)，意識(shí)形態(tài)卻也獨(dú)立在正式制度和非正式制度之外，共同決定著醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)績(jī)效。獨(dú)立于制度之外的這部分意識(shí)形態(tài)，所指的是醫(yī)務(wù)人員的世界觀(guān)，這決定著他們對(duì)制度選擇的取向。制定制度實(shí)質(zhì)上就是約束組織內(nèi)人員行為，但約束行為的衡量費(fèi)用是非常高的。即使嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)章制度也會(huì)由于衡量的困難，個(gè)人勞動(dòng)的數(shù)量和質(zhì)量?jī)H受到正式制度不完善的控制。諾思的觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，意識(shí)形態(tài)是一種節(jié)約機(jī)制，能使人們做出判斷過(guò)程中的時(shí)間與成本得到有效控制，也能降低組織的行政成本，這體現(xiàn)了意識(shí)形態(tài)的經(jīng)濟(jì)功能。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行不僅取決于提供激勵(lì)約束的正式制度與非正式制度的強(qiáng)度，而且取決于兩種制度實(shí)施的有效性[14]。

在我國(guó)，要充分考慮到公立醫(yī)院的單位性質(zhì)和價(jià)值取向要求體現(xiàn)公益性和非營(yíng)利性，不能以追逐經(jīng)濟(jì)利益為根本目的，如果缺乏思想信念約束個(gè)人逐利性，醫(yī)院就會(huì)失去活力。因此，僅僅考慮成本-收益很容易片面理解人們的決策過(guò)程，更要從政治高度看待醫(yī)院的意識(shí)形態(tài)工作，加強(qiáng)黨的政治建設(shè)，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)作為公立醫(yī)院黨組織的一項(xiàng)重要任務(wù)。要特別注意的是，諾思的意識(shí)形態(tài)理論雖然受馬克思理論的影響，但兩者有著明顯的區(qū)別[15]。以諾思的意識(shí)形態(tài)理論成果對(duì)醫(yī)院文化建設(shè)問(wèn)題進(jìn)行分析時(shí)，無(wú)論何時(shí)都要堅(jiān)持以馬克思主義為指導(dǎo)，再?gòu)闹Z思的理論中提煉出有價(jià)值且合理的內(nèi)容，共同作用于符合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)院文化建設(shè)研究。

3.3 倫理道德要素

非正式制度具有評(píng)價(jià)功能，人們也常常通過(guò)醫(yī)務(wù)人員是否具有精湛的醫(yī)術(shù)、高尚的醫(yī)德以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)風(fēng)等特質(zhì)來(lái)作為其道德評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院建設(shè)除了法規(guī)章程、運(yùn)營(yíng)程序之外，還需要有屬于非正式制度的道德倫理行為規(guī)范加以輔助，要根據(jù)實(shí)際情況控制行政成本，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。建設(shè)醫(yī)院廉潔文化實(shí)際上就是提倡弘揚(yáng)團(tuán)隊(duì)的忠誠(chéng)精神，在此指引下會(huì)更加促進(jìn)邊際成本與價(jià)值的相等，以達(dá)到醫(yī)務(wù)人員所期望的更好境況，這也與我國(guó)事業(yè)單位編制改革的政策效果同向而行。在“搭便車(chē)”現(xiàn)象變少的情況下，不僅使公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)狀況變得更好，同時(shí)，也會(huì)為每個(gè)醫(yī)務(wù)人員營(yíng)造更好的個(gè)人發(fā)展境況?？梢?jiàn)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的倫理道德建設(shè)，更有利于公立醫(yī)院這種非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)提高運(yùn)營(yíng)效率。

十四五時(shí)期，我國(guó)孕產(chǎn)婦、兒童、老年人等重點(diǎn)人群會(huì)將得到更多的政策補(bǔ)償，也亟需更多的醫(yī)務(wù)人員倫理關(guān)懷。在新舊倫理觀(guān)念、是非界限模糊的社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期，個(gè)體的道德理性和意志是有限的，需要建立良好的倫理道德代際傳承，將外在義務(wù)要求和內(nèi)在本質(zhì)要求相結(jié)合，認(rèn)同并內(nèi)化非正式制度且忠實(shí)服從。因此，這不僅是對(duì)醫(yī)務(wù)人員道德社會(huì)化的需要，也是協(xié)調(diào)醫(yī)院代際傳承關(guān)系、實(shí)現(xiàn)代際公正的倫理基礎(chǔ)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)健康公平。

3.4 價(jià)值觀(guān)念要素

諾思[5]提出，團(tuán)隊(duì)中自利的成員以及他們偷懶的動(dòng)機(jī)會(huì)出現(xiàn)“搭便車(chē)”的問(wèn)題，不利于意識(shí)形態(tài)工作建設(shè)。那么，應(yīng)該以怎樣的方式提高運(yùn)營(yíng)效率、減少運(yùn)營(yíng)成本是醫(yī)院管理者必須要考慮的問(wèn)題。在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型階段，對(duì)固有正式制度的補(bǔ)充、更新、替代甚至舍棄，讓人們更加借助于非正式制度，在其組成的共同體中，通過(guò)成員間普遍認(rèn)同的價(jià)值、組織規(guī)范以及人格化的特殊信任關(guān)系，醫(yī)務(wù)人員相互合作能夠有效降低制度運(yùn)作實(shí)施中的交易成本和道德風(fēng)險(xiǎn)。

核心價(jià)值觀(guān)是醫(yī)院文化建設(shè)中價(jià)值觀(guān)念要素的主體，是醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中所推崇的基本信念[16]。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求核心價(jià)值觀(guān)教育，為醫(yī)院管理工作指明道路，例如，敬業(yè)有助于醫(yī)務(wù)人員提高效率，誠(chéng)信有助于控制醫(yī)院交易成本，這些核心價(jià)值觀(guān)中的關(guān)鍵內(nèi)容將會(huì)對(duì)醫(yī)德建設(shè)起到重要的支撐與引領(lǐng)作用。核心價(jià)值觀(guān)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員約束自己的行為，成為使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)和管理制度富有活力的粘合劑[17]。正如諾思所認(rèn)為的，文化包含對(duì)行為標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值判定[5]。

4 完善醫(yī)院文化建設(shè)的建議及對(duì)策

4.1 注重傳承和發(fā)揚(yáng)醫(yī)院文化

中華傳統(tǒng)文化歷史悠久，醫(yī)院文化與傳承了幾千年的傳統(tǒng)文化之間密不可分，代代相傳的優(yōu)良傳統(tǒng)就這樣被延續(xù)下來(lái)，像“救死扶傷”就是每個(gè)醫(yī)生職業(yè)精神的代名詞。醫(yī)院文化是醫(yī)院的基因，它的傳承和發(fā)揚(yáng)是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，需要不斷學(xué)習(xí)傳統(tǒng)文化并進(jìn)行文化創(chuàng)新。尤其是成長(zhǎng)型醫(yī)院，應(yīng)適當(dāng)適時(shí)對(duì)醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行組織學(xué)習(xí)并將醫(yī)院文化融入日常，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部的粘性，當(dāng)每一位醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部文化有強(qiáng)烈且確切的自我認(rèn)知時(shí)，醫(yī)院文化所激發(fā)出的凝聚力和向心力才能真正發(fā)揮作用。

4.2 增強(qiáng)意識(shí)形態(tài)工作凝聚力

在非正式制度中，意識(shí)形態(tài)占據(jù)核心地位，以經(jīng)濟(jì)績(jī)效內(nèi)生變量的角色影響著制度的演化。我國(guó)的醫(yī)院文化建設(shè)獨(dú)具中國(guó)特色，馬克思主義是占主導(dǎo)地位，始終把人民健康放在優(yōu)先位置。當(dāng)前，社會(huì)思潮的多樣化影響著醫(yī)院管理意識(shí)形態(tài)工作的發(fā)展，要將二十四字核心價(jià)值觀(guān)滲透到醫(yī)院管理的各個(gè)方面，正確處理醫(yī)務(wù)人員與人民健康利益的關(guān)系。因此，公立醫(yī)院黨組織要把思想文化建設(shè)當(dāng)成長(zhǎng)期性任務(wù)來(lái)抓，無(wú)論何時(shí)都不能松懈[18]。

4.3 強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)

我國(guó)公立醫(yī)院建設(shè)走進(jìn)新時(shí)代，各項(xiàng)體制機(jī)制也面臨著新挑戰(zhàn)，應(yīng)在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)中有新作為。中國(guó)醫(yī)德傳統(tǒng)占主體地位的思想就是醫(yī)患關(guān)系，要求所有醫(yī)務(wù)人員以自己的行為詮釋“大醫(yī)精誠(chéng)”。始終堅(jiān)持以病人為中心，堅(jiān)持遵循醫(yī)者道德原則，運(yùn)用合理的技術(shù)和高尚的道德品質(zhì)來(lái)維護(hù)病人的利益，使醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)患之間產(chǎn)生最起碼的信任，共同促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)足發(fā)展，更好地服務(wù)于人民群眾。

4.4 用核心價(jià)值觀(guān)提高醫(yī)院團(tuán)隊(duì)意識(shí)

醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程類(lèi)似于新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)中所提到的“團(tuán)隊(duì)生產(chǎn)”，其中各要素是相互依賴(lài)的，這要求醫(yī)院必須要有強(qiáng)烈的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。用核心價(jià)值觀(guān)引領(lǐng)醫(yī)者道德建設(shè)、引領(lǐng)醫(yī)院新風(fēng)尚，可以有效提高醫(yī)院的文化軟實(shí)力。公立醫(yī)院黨委具有開(kāi)展核心價(jià)值觀(guān)教育的職責(zé)[18]，使先進(jìn)的醫(yī)院文化理念贏(yíng)得所有醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同，久而久之，醫(yī)務(wù)人員就會(huì)將外在價(jià)值取向內(nèi)化為自我的價(jià)值觀(guān)念并認(rèn)同。可通過(guò)設(shè)計(jì)院徽、制定院訓(xùn)等能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員共同價(jià)值觀(guān)念的文化標(biāo)識(shí)，增強(qiáng)員工的文化自信和價(jià)值觀(guān)自信。