夏海暉，詹望桃，匡莉，程澤飛，唐小平，杜玉開，唐杰

黨的十九大報(bào)告提出“我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”。這一矛盾的轉(zhuǎn)化將“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略推向了新的高度，對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提出了更高的要求。因而，持續(xù)深化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制的改革，全面推進(jìn)公立醫(yī)療綜合改革，建立健全和完善基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是緩解這一矛盾的不二選擇。自2009年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)取得了巨大的變化，但由于我國(guó)人口眾多，各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異較大，醫(yī)藥衛(wèi)生體系規(guī)劃和建設(shè)中醫(yī)療資源總量不足、優(yōu)質(zhì)資源短缺、分布不均、結(jié)構(gòu)不合理等問題仍比較突出，將我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展結(jié)構(gòu)從增量擴(kuò)能為主轉(zhuǎn)向調(diào)整存量、做優(yōu)增量并存的深度調(diào)整——供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，是進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系改革，建立健全和完善基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重點(diǎn)[1]。本文就供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革背景下，我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展機(jī)遇、挑戰(zhàn)進(jìn)行論述，旨在為我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展提供策略。

1 我國(guó)基層醫(yī)療服務(wù)存在的問題

1.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生總體投入不足

數(shù)據(jù)顯示2006—2019年間，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用從2006年不到1萬(wàn)億元上升到2018年近6.5萬(wàn)億元，年均增長(zhǎng)率為13%～20%，2019年衛(wèi)生總費(fèi)用已占GDP的6.1%，但人均衛(wèi)生費(fèi)用僅4 000元，遠(yuǎn)低于美國(guó)和英國(guó)[2]。其次，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入主要以需方為主，數(shù)據(jù)顯示，2019年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)到6.5萬(wàn)億，其中政府支出為1.7萬(wàn)億，僅占26.7%，而社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出分別達(dá)44.9%和28.4%。對(duì)供方長(zhǎng)期投入不足以及醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格低廉導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利、公益性不足或喪失、過度醫(yī)療和保護(hù)性醫(yī)療成為行業(yè)行為，醫(yī)患矛盾不斷加劇，在醫(yī)療場(chǎng)所對(duì)醫(yī)務(wù)人員的暴力事件時(shí)有發(fā)生。再次，在供方投入不足的情況下，衛(wèi)生資源又配置在以綜合醫(yī)院為主體的?？企w系，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的投入則尤為不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二甲和三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)性、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化嚴(yán)重不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)能力普遍低下，基層首診、分級(jí)診療的就醫(yī)格局難以建立和落實(shí)。

1.2 醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)性矛盾仍十分突出

我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)體系的資源配置仍以?？漆t(yī)療體系為主[3]，?？漆t(yī)療體系通過行政資源建立競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，通過集約管理提升運(yùn)營(yíng)效率，孵化出體量驚人的超級(jí)公立醫(yī)院(出現(xiàn)萬(wàn)張病床的綜合醫(yī)院)。綜合醫(yī)院無(wú)序擴(kuò)張和膨脹，導(dǎo)致以疾病治療為主的專科醫(yī)療服務(wù)體系日益膨脹，而以健康管理為主的基層醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展空間受限[4]。特別是隨著各大?？漆t(yī)院也增設(shè)全科醫(yī)學(xué)科，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中也很難“留得住”本來(lái)就稀缺的優(yōu)質(zhì)全科醫(yī)生，導(dǎo)致“以防為主，防治結(jié)合”的衛(wèi)生方針政策難以在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)服務(wù)體系中得到落實(shí)。

1.3 我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力仍十分薄弱

自全科醫(yī)師制度建立以來(lái)，我國(guó)已經(jīng)采用多個(gè)途徑培養(yǎng)了一批全科醫(yī)生和護(hù)士，但由于一些歷史問題我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的服務(wù)能力仍十分薄弱，主要體現(xiàn)在：①基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員不足，《衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)表明，我國(guó)2019年末全國(guó)衛(wèi)生人員為1 292.8萬(wàn)人，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員為416.1萬(wàn)，僅占32.2%，每萬(wàn)人全科醫(yī)生數(shù)量?jī)H為2.61人[5]；②服務(wù)能力仍有待提高，數(shù)據(jù)表明，我國(guó)2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院較2018年減少81萬(wàn)，占總院人數(shù)的16.1%，“倒三角型”的三級(jí)診療格局仍未逆轉(zhuǎn)；③基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的服務(wù)模式還有待轉(zhuǎn)變，以“治病為中心”的服務(wù)理念尚未轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙圆∪藶橹行摹钡姆?wù)理念，大處方、大檢查和過度醫(yī)療仍十分普遍，居民醫(yī)療費(fèi)用上升，醫(yī)患矛盾仍未得到有效緩解。

2 英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系的特點(diǎn)及對(duì)我國(guó)的啟示

英國(guó)國(guó)民醫(yī)療服務(wù)體系(National Health System，NHS)，是由公共資金資助的醫(yī)療保健系統(tǒng)，是目前公認(rèn)的低成本、高效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。具有以下特點(diǎn)：①資源配置能力強(qiáng)。英國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用的支出占GDP的9%，且在資源配置上總體向全科醫(yī)療傾斜，30%～50%以上臨床醫(yī)生選擇從事全科醫(yī)學(xué)專業(yè)。②全科醫(yī)生注冊(cè)與首診。全科醫(yī)生與NHS簽訂合同，獨(dú)立開業(yè)經(jīng)營(yíng)診所，負(fù)責(zé)約1 700名注冊(cè)居民健康管理，除意外事故和和急癥外，首診一定由全科醫(yī)生提供，首診服務(wù)具備剛性約束。③服務(wù)費(fèi)用來(lái)源于國(guó)家稅收。服務(wù)在提供時(shí)免費(fèi)，衛(wèi)生費(fèi)用的來(lái)源和使用具備剛性約束。④全科醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。全科醫(yī)生收入主要來(lái)自政府按人頭付費(fèi)，外加其他服務(wù)費(fèi)用和績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)，全科醫(yī)生的待遇與注冊(cè)居民的健康狀況直接掛鉤，是治未病激勵(lì)機(jī)制?；诖耍?guó)全科醫(yī)療體系用了20%的總衛(wèi)生支出提供了超過80%的總診療人次的服務(wù)，形成了健康管理在社區(qū)、疾病治療在醫(yī)院的分級(jí)診療格局，全科醫(yī)生真正成為了居民健康和國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用“雙守門人”，NHS達(dá)到了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的高績(jī)效[6]。

2.1 全科首診和雙向轉(zhuǎn)診是最重要的制度與運(yùn)作模式

在英國(guó)，全科醫(yī)生發(fā)揮居民健康和衛(wèi)生費(fèi)用守門人的作用，每位居民必須到全科診所注冊(cè)簽約，一旦有健康需求，居民需要首先咨詢?nèi)漆t(yī)生，在通常情況下，全科醫(yī)生能夠解決居民80%的健康問題；如有全科醫(yī)生解決不了的健康問題，則需要全科醫(yī)生將其轉(zhuǎn)診至合適的專科醫(yī)生，居民有關(guān)?？漆t(yī)療行為均有全科醫(yī)生參與咨詢決策。通過社區(qū)首診制和轉(zhuǎn)診，全科醫(yī)生可以高效地協(xié)調(diào)治療方案，避免過度檢查、治療與資源浪費(fèi)，融洽了醫(yī)患關(guān)系。這種長(zhǎng)期穩(wěn)定的、和諧融洽的醫(yī)患關(guān)系，使病患有依托，醫(yī)生有尊嚴(yán)，有利于共同完成醫(yī)療行為和戰(zhàn)勝病痛[7]。

2.2 完備的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系

英國(guó)的全科醫(yī)生主要采取“5+2+3+X”的醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)模式：首先要經(jīng)過不低于5年的本科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，大部分醫(yī)學(xué)本科課程中，學(xué)生從1年級(jí)起就在社區(qū)臨床見習(xí)。其次畢業(yè)后需經(jīng)過2年的臨床基礎(chǔ)培訓(xùn)，到包括全科在內(nèi)的6～8個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)，方可申請(qǐng)注冊(cè)成為醫(yī)生；醫(yī)生注冊(cè)成功后至少還需經(jīng)過3年的全科規(guī)范化培訓(xùn)，主要分兩部分：一部分時(shí)間在綜合醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)踐，另一部分時(shí)間在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)習(xí)。最后通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院考試才能成為一名全科醫(yī)生；成為全科醫(yī)生后還需要持續(xù)專業(yè)進(jìn)修[8]。這種健全的全科醫(yī)師培養(yǎng)體系為培養(yǎng)合格的、有較好服務(wù)能力的全科醫(yī)生奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.3 健全的學(xué)科發(fā)展體系

發(fā)展全科醫(yī)學(xué)專業(yè)是建立和健全全科醫(yī)生制度的重要措施，若全科醫(yī)學(xué)學(xué)科得到發(fā)展，全科醫(yī)生的專業(yè)及社會(huì)地位將得到體現(xiàn)，會(huì)使得越來(lái)越多的人從事全科醫(yī)學(xué)服務(wù)。全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展包括建立和完善全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，設(shè)立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)及規(guī)范的醫(yī)學(xué)教育體系等。在英國(guó)所有醫(yī)學(xué)院都設(shè)有全科醫(yī)學(xué)系，承擔(dān)本科生和研究生的全科醫(yī)學(xué)教育，每一位醫(yī)學(xué)生在本科教育階段都能通過選修課和必修課兩種形式接受全科醫(yī)學(xué)的入門教育，在學(xué)習(xí)期間，一般注重于臨床、實(shí)踐相結(jié)合，通過臨床實(shí)踐和床邊教學(xué)等方法了解全科醫(yī)療的病人和醫(yī)療服務(wù)的特點(diǎn)。所有學(xué)生在本科畢業(yè)前1年都需要接受4～10周的全科醫(yī)生理論強(qiáng)化學(xué)習(xí)，提高診斷和臨床思維能力，并模擬看診、接受醫(yī)患溝通培訓(xùn)等。這一階段的培養(yǎng)，使得全科醫(yī)學(xué)理念植根于每個(gè)醫(yī)學(xué)生的心中，為日后培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生創(chuàng)造了條件。

2.4 良好的全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展前景

要筑牢基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，穩(wěn)定全科醫(yī)生這個(gè)“守門人”，必須要有強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)保障。英國(guó)國(guó)民醫(yī)療保健預(yù)算中80%的經(jīng)費(fèi)用于全科醫(yī)療服務(wù)，確保了資源的最優(yōu)利用，也確保了全科醫(yī)生有著穩(wěn)定的收入。資料顯示，?？漆t(yī)生的收入是社會(huì)平均收入的4.3倍，全科醫(yī)生是4.2倍，全科醫(yī)生的社會(huì)地位與病人信任度不亞于?？漆t(yī)生。從“守門人”角色來(lái)看，是否需要以及如何將病人轉(zhuǎn)介到合適的?？漆t(yī)生都需要由全科醫(yī)生來(lái)決定，這一方面對(duì)全科醫(yī)生的診治水平和服務(wù)能力提出了更高的要求，另一方面更加合理促進(jìn)了各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系的分工和協(xié)作，優(yōu)化了醫(yī)療資源的配置。此外，英國(guó)的全科醫(yī)生有廣闊的職業(yè)發(fā)展空間，全科醫(yī)生可以選擇跟NHS簽訂不同的合約，以減少自身的工作負(fù)荷，提高職業(yè)滿意度，NHS也會(huì)在衛(wèi)生資源配置時(shí)向全科醫(yī)療服務(wù)體系傾斜，這樣每年都能吸引30%～50%的年輕醫(yī)生，包括最優(yōu)秀的畢業(yè)生選擇全科專業(yè)。

3 供給側(cè)改革背景下我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的機(jī)遇

從現(xiàn)階段我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的問題來(lái)看，對(duì)供給側(cè)結(jié)構(gòu)從增量擴(kuò)能為主轉(zhuǎn)向以調(diào)整存量、做優(yōu)增量并存的深度調(diào)整是深化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的關(guān)鍵，也是我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的機(jī)遇[9-10]。具體來(lái)看：①十九大報(bào)告中提出的健康中國(guó)戰(zhàn)略，明確要求“為人民群眾提供全周期健康服務(wù)，全面建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”。②《健康中國(guó)“2030”規(guī)劃綱要》也明確提出“推動(dòng)健康服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，適應(yīng)人民健康需求，優(yōu)化要素配置和服務(wù)供給，補(bǔ)齊發(fā)展短板；構(gòu)建體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)，密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系；創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，全面建立成熟完善的分級(jí)診療制度”。③《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào))第一次將控制醫(yī)療費(fèi)用支出的守門人職責(zé)賦予全科醫(yī)生，全科醫(yī)生成為居民健康和社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用的雙守門人。④新一輪國(guó)家機(jī)構(gòu)改革成立了國(guó)家醫(yī)療保障局，賦予醫(yī)療保障局監(jiān)督管理納入醫(yī)保支出范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等職能，使作為醫(yī)療服務(wù)需方代表和醫(yī)療費(fèi)用的支付方，醫(yī)保局具有強(qiáng)烈的費(fèi)用控制動(dòng)機(jī)和動(dòng)力；下一步將通過購(gòu)買全科醫(yī)生家庭契約式健康服務(wù)，促使全科醫(yī)生履行醫(yī)療費(fèi)用守門人職責(zé)。上述這些措施都彰顯了我國(guó)政府改革醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的決心，為醫(yī)療體制改革做好了頂層設(shè)計(jì)，這是全科醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的重大機(jī)遇。

4 我國(guó)全科醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展的路徑思考

4.1 加強(qiáng)基層全科衛(wèi)生服務(wù)理論研究

我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較晚，基礎(chǔ)保健/全科醫(yī)療的理論研究剛剛起步，需加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)療特征功能的理論研究[11]。全科醫(yī)療的特征功能，不僅在于建立良好的醫(yī)患人際關(guān)系，還具有實(shí)實(shí)在在的臨床專業(yè)功能，起到補(bǔ)充、優(yōu)化和增強(qiáng)?？漆t(yī)生提供的臨床醫(yī)療的效果[12]。全科醫(yī)生在提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，只有將全科醫(yī)療的特征功能整合在一起，才能轉(zhuǎn)化成高質(zhì)量的健康照護(hù)，最終實(shí)現(xiàn)提升人群健康水平、改善病人服務(wù)體驗(yàn)、控制醫(yī)療費(fèi)用三大目標(biāo)[13]。

4.2 強(qiáng)調(diào)衛(wèi)生資源下沉和全科醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)性

一方面要進(jìn)一步加大財(cái)政對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入，擴(kuò)大對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的投入比例；另一方面應(yīng)將全科醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)職責(zé)壓實(shí)給區(qū)(縣級(jí)市)級(jí)政府，實(shí)行全科醫(yī)生崗位管理，打造有尊嚴(yán)、有職業(yè)前景的全科醫(yī)生崗位，將醫(yī)療資源配置向全科醫(yī)療體系傾斜，把臨床醫(yī)師配置到全科醫(yī)生崗位[14]。

4.3 健全全科醫(yī)生培養(yǎng)制度

由于我國(guó)全科醫(yī)生制度起步晚，全科醫(yī)生來(lái)源構(gòu)成復(fù)雜，合格的全科醫(yī)生嚴(yán)重匱乏，難以滿足基層醫(yī)療的需求，制約了我國(guó)基層醫(yī)療體系。應(yīng)合理、有規(guī)劃地鼓勵(lì)和支持全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)教育和環(huán)境建設(shè)，營(yíng)造良好的政策環(huán)境；高等醫(yī)學(xué)院校要高度重視全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，面向全體醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生開展全科醫(yī)學(xué)教育和全科臨床見習(xí)實(shí)習(xí)。鼓勵(lì)有條件的高校成立全科醫(yī)學(xué)教研室、全科醫(yī)學(xué)系或全科醫(yī)學(xué)學(xué)院，開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論等必修課程。依托全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和助理全科醫(yī)生培訓(xùn)基地，建設(shè)一批全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)基地。加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)師資隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生全科醫(yī)學(xué)的規(guī)范教育，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生和全科醫(yī)學(xué)臨床專家，逐步解決醫(yī)學(xué)內(nèi)部歧視全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)生的問題[15]。

4.4 推進(jìn)剛性約束的全科醫(yī)生首診服務(wù)

推進(jìn)全科醫(yī)生有償簽約服務(wù)并落實(shí)剛性約束的首診負(fù)責(zé)制，使用一定比例的醫(yī)保費(fèi)用購(gòu)買全科醫(yī)生家庭契約式健康管理服務(wù)，推行根據(jù)全科醫(yī)生簽約居民的人群健康狀況的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)全科醫(yī)生以居民健康為中心開展健康管理、疾病預(yù)防，使全科醫(yī)生真正發(fā)揮居民健康和衛(wèi)生費(fèi)用的“雙守門人”作用，將全科體系的門急診占比提升到60%～80%，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療。

4.5 進(jìn)一步落實(shí)和推動(dòng)基于全科醫(yī)療服務(wù)體系的分級(jí)診療格局

現(xiàn)階段依靠?？企w系優(yōu)質(zhì)資源下沉和以?？企w系主導(dǎo)的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等醫(yī)療形式有一定的意義，然而它將全科體系和?？企w系由分工合作協(xié)調(diào)以及制約的關(guān)系嬗變成利益共同體，存在誘導(dǎo)健康需求、虹吸資源、合謀醫(yī)藥費(fèi)用等原動(dòng)力和強(qiáng)動(dòng)機(jī)，其結(jié)果是推高社會(huì)醫(yī)藥總費(fèi)用和抑制全科醫(yī)療體系的發(fā)展。只有建立基于全科醫(yī)療體系的分級(jí)診療制度才可持續(xù)發(fā)展，才能發(fā)揮全科體系和?？企w系分工、合作、協(xié)調(diào)以及制約的作用，醫(yī)療體系這一矛盾體才能在矛盾運(yùn)動(dòng)中得到可持續(xù)發(fā)展。