周 宇 劉亞麗 郭志芹

1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030000；2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030000；3.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030000

糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化是兩種常見(jiàn)的病癥，它們?cè)谒心挲g、種族、地理區(qū)域和社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下廣泛流行。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)(IDF)全球糖尿病地圖(2017第8版)統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前全球約有4.25億糖尿病患者，我國(guó)截止到2017年成年患病人數(shù)達(dá)1.14億，而糖尿病未診斷人數(shù)也高達(dá)610萬(wàn)人，均位列全球第一[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在全國(guó)三甲醫(yī)院住院的2型糖尿病患者中，有17.1%的病人合并心血管疾病[2]。糖尿病心血管并發(fā)癥是糖尿病患者死亡的主要原因，而動(dòng)脈粥樣硬化是糖尿病大血管病變的主要病理基礎(chǔ)，全球每年因動(dòng)脈粥樣硬化性疾病死亡的約有2000萬(wàn)人[3]。因此，加強(qiáng)2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的防治具有重要的意義，而中醫(yī)在防治糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化方面具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)對(duì)糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病相當(dāng)于中醫(yī)之“消渴”。在古代文獻(xiàn)中，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化這一病名，根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化及其引起的癥狀分析，其屬于“胸痹”“眩暈”“頭痛”“中風(fēng)”等范疇[4]。消渴以陰虛為本，陰虛煉津成痰，導(dǎo)致血脈瘀阻，形成瘀血。而動(dòng)脈粥樣硬化則因痰濕、瘀血凝結(jié)于血脈而成。因此，痰、濕、瘀是糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的病理基礎(chǔ)，糖尿病又可因瘀而致動(dòng)脈粥樣硬化等多種血管并發(fā)癥。

糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化病程初期主要表現(xiàn)為氣虛，隨著病情的發(fā)展，陰虛和痰瘀證型達(dá)到高峰，到病程中后期則以肝腎陰虛和痰瘀互結(jié)為主，其病位主要累及心、肝、脾、腎等臟。心氣不足、脾虛、肝氣不舒、腎虛均可導(dǎo)致痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物的聚集。心氣虛，則血行不暢，造成痰瘀互結(jié)于脈絡(luò)?！秲?nèi)經(jīng)》有云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流?！备螝獠皇妫瑒t氣機(jī)不暢，氣滯則血瘀；肝氣橫逆脾胃，水谷精微不布，聚而化生痰濁?！堆C論·臟腑病機(jī)論》指出：“木之性主于疏瀉，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏瀉之，而水谷乃化?！逼馓?，則痰濕內(nèi)生，痰入脈中，血行不利，則成瘀血?！夺t(yī)宗必讀》言：“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰?！蹦I氣虛則元?dú)馓?，一身之氣不足則無(wú)力驅(qū)邪外出，形成瘀血[5]?！夺t(yī)林改錯(cuò)》論述:“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于脈管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。痰、濕、瘀是相互影響，相互轉(zhuǎn)化的。《醫(yī)學(xué)正傳》有言:“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”?！堆C論》云:“瘀血既久，亦能化為痰水。”痰濕可致瘀，瘀亦可致痰，痰瘀互結(jié)于血脈，則可形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[6]。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 臨床體會(huì) 劉亞麗教授是第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，是全國(guó)重點(diǎn)專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人，在糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的治療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。劉亞麗教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的患者多表現(xiàn)為形體較肥胖，心悸、胸悶刺痛，舌下靜脈青紫、口唇舌紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)、苔厚膩等征象。痰濕內(nèi)阻，則致肥胖；痰濕侵犯上焦，則出現(xiàn)胸悶；痰濕阻滯中焦、積滯舌面，則苔厚膩；痰濕、瘀血互結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，則會(huì)出現(xiàn)心悸、胸部刺痛、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)等。一些調(diào)查研究也顯示，痰瘀互結(jié)證是2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化患者最常見(jiàn)的證型之一。有學(xué)者對(duì)300例2型糖尿病患者的研究顯示，糖尿病合并動(dòng)脈硬化患者中痰瘀互結(jié)證占32.0%，高居第1位[7]。而另一項(xiàng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并動(dòng)脈硬化患者中痰瘀互結(jié)證占所有證型的第2位[8]。因此，劉亞麗教授認(rèn)為，對(duì)于糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的治療，特別是痰瘀互結(jié)的患者，要重視祛濕化痰、活血化瘀，常選用桃紅四物湯加減方。

2.2 方義辨析 桃紅四物湯加減方是劉亞麗教授治療痰瘀互結(jié)型2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的常用方。全方由桃仁15 g，紅花15 g，路路通15 g，蒼術(shù)12 g，當(dāng)歸10 g,生地10 g,赤芍10 g,川芎10 g,陳皮10 g,法半夏10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g組成。方中桃仁、紅花活血化瘀為君。路路通活血通絡(luò)，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，生地清熱生津、滋陰養(yǎng)血，蒼術(shù)、法半夏燥濕化痰，陳皮行氣健脾、燥濕化痰，共為臣藥。赤芍清熱涼血祛瘀，川芎活血行氣，茯苓滲濕健脾，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，有活血化瘀、燥濕化痰之效，契合痰瘀互結(jié)型2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化患者之病機(jī)。本方由桃紅四物湯加用路路通、蒼術(shù)、陳皮、法半夏、茯苓化裁而來(lái)，經(jīng)過(guò)多年的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)此方在治療痰瘀互結(jié)型2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化方面確有療效。

桃紅四物湯出自于《醫(yī)宗金鑒》，是中醫(yī)活血化瘀的經(jīng)典方劑之一。桃紅四物湯加減方在桃紅四物湯基礎(chǔ)上，改熟地為生地，針對(duì)糖尿病陰虛之燥熱；改白芍為赤芍，加強(qiáng)活血化瘀之功，對(duì)于痰瘀互結(jié)型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化患者更為適宜，當(dāng)然在具體臨床實(shí)踐中，還需要根據(jù)患者證型變化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，桃紅四物湯具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抗炎、鎮(zhèn)痛、提高免疫力等作用[9]。很多相關(guān)報(bào)道也指出，桃紅四物湯能夠改善糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化。卜艷梅[10]、何柳等[11]運(yùn)用桃紅四物湯加減治療痰瘀互結(jié)型糖尿病合并動(dòng)脈粥狀硬化患者，取得顯著療效，而且發(fā)現(xiàn)桃紅四物湯加減能夠調(diào)節(jié)心率變異性，下調(diào)C反應(yīng)蛋白水平，安全性高，適宜臨床應(yīng)用推廣。但是，桃紅四物湯活血化瘀力量較強(qiáng)，但祛濕化痰之功不足，因此還需要加用祛濕化痰之藥。

桃紅四物湯加減方加用路路通和蒼術(shù)，其活血通絡(luò)、燥濕化痰之功進(jìn)一步得到加強(qiáng)。路路通主要活性成分為三七總皂苷，具有擴(kuò)張血管、降低血脂及血粘度等作用[12]。安明等[13]運(yùn)用路路通治療糖尿病高脂及高粘血癥患者，發(fā)現(xiàn)路路通能明顯改善糖尿病下肢血管病變的疼痛、間歇性跛行癥狀。廉水清等[14]用路路通治療糖尿病高脂及高粘血癥，療效顯著?，F(xiàn)代研究表明，蒼術(shù)具有降血糖、抗心律失常、抗缺氧和抗炎等作用[15]。牛月華等[16]報(bào)道，茅蒼術(shù)多糖能改善糖尿病小鼠動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)代謝指標(biāo)。因此，加用路路通和蒼術(shù)不僅契合痰瘀互結(jié)的證型，在現(xiàn)代藥理研究上，也具有一定的作用。

此方還加用陳皮、法半夏和茯苓，以達(dá)到行氣健脾、燥濕化痰之功。三藥化裁于二陳湯，陳皮行氣，治痰則先應(yīng)治氣，氣順則痰可消；法半夏、茯苓燥濕滲濕化痰，燥濕滲濕則痰不生。同時(shí)，痰濕得化，則氣機(jī)通暢，瘀血自除。現(xiàn)代研究證實(shí)，二陳湯具有降脂、降糖、抗腫瘤和止咳化痰等作用[17]。云冰等[18]也發(fā)現(xiàn)，二陳湯加減可改善痰濁血瘀型2型糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)代謝指標(biāo)。

2.3 臨證備要 桃紅四物湯加減方具有活血化瘀、燥濕化痰的功效，著眼于痰、濕、瘀病理產(chǎn)物的清除，能很好的契合痰瘀互結(jié)型2型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的證型，現(xiàn)代研究也證實(shí)方中某些藥物具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、降低血粘度等功效。但在臨床實(shí)踐當(dāng)中，還需要根據(jù)患者情況臨證加減，才能發(fā)揮最大的作用。如心氣不足可加用人參、炙甘草、五味子等；肝氣不舒可加用柴胡、當(dāng)歸、白芍等；脾氣虛可加用黨參、白術(shù)、茯苓等；腎虛可加用六味地黃丸、腎氣丸等。

2.4 驗(yàn)案舉例 患者劉某，男性，58歲，素喜肥甘。2019年2月15日初診?；颊?6年前因體檢于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)血糖18 mmol/L左右，予胰島素強(qiáng)化降糖治療。出院后開(kāi)始口服“二甲雙胍2片，日3次”，空腹血糖控制在6～8 mmol/L左右。兩年前出現(xiàn)手足末端麻木疼痛，未系統(tǒng)診治。近半年余出現(xiàn)間斷口干、口苦、手足末端麻木疼痛加重，小腿肌肉時(shí)有痙攣，偶有胸部憋悶刺痛，要求中藥治療。自發(fā)病以來(lái)，患者納眠一般，小便黃，大便尚可。舌暗紅，苔黃厚，脈弦滑。既往曾因胸部憋悶刺痛于山西某醫(yī)院就診，但未明確診斷，時(shí)因情緒波動(dòng)后胸部憋悶刺痛。否認(rèn)心腦血管疾病史，曾發(fā)現(xiàn)血壓高于正常，未系統(tǒng)治療。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。診斷：消渴痹癥，證屬濕熱內(nèi)停，瘀血阻滯。治宜活血化瘀，清熱利濕。藥用：柴胡15 g，黃芩15 g，白芍15 g，黨參15 g，桃仁15 g，紅花15 g，路路通15 g，蒼術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，生地10 g，赤芍10 g，川芎10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，天花粉10 g，石膏20 g，澤瀉10 g，生甘草6 g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。另囑患者注意飲食，繼續(xù)口服“二甲雙胍 2片，日3次”，適量運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢情志。

2019年2月23日二診：服藥后患者口干、口苦較前減輕，手足麻木疼痛略有緩解，二便尚可，舌暗紅，苔白，脈弦滑。去上方石膏，共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，余治療同前。

2019年3月02日三診：服藥后患者口干、口苦明顯減輕，手足麻木疼痛較前改善，二便可，舌脈同前，囑繼續(xù)服用二診方，共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服，余治療同前。

按：患者素喜肥甘，日久傷及脾胃，脾失運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，郁而化熱，則致濕熱阻滯，津液不布，最終導(dǎo)致消渴。濕熱內(nèi)停，日久阻滯血脈，經(jīng)脈失養(yǎng)，發(fā)為消渴痹癥。濕熱內(nèi)阻，水津不布，則口干。濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄不利，則出現(xiàn)口苦。濕熱內(nèi)停、血行不暢，則導(dǎo)致肢端麻木。舌質(zhì)暗紅、偶有胸部刺痛，為血瘀之象。因此，在桃紅四物湯加減方基礎(chǔ)上，加用柴胡、黃芩、白芍、天花粉、石膏、澤瀉，既能活血化瘀，清熱利濕，又可疏肝理氣、清熱利濕，在臨床實(shí)踐中取得了較好的療效。

3 結(jié)語(yǔ)

筆者有幸跟隨劉亞麗教授侍診，明曉醫(yī)者治療糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的辨證用藥思路，目睹桃紅四物湯加減方治療痰瘀互結(jié)型糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化的顯著療效，故將此經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)。治療糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化，要抓住痰、濕、瘀3種病理產(chǎn)物，辨證選方、靈活用藥。中醫(yī)對(duì)糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化兼癥的治療以及較少的副作用正是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)所在，值得進(jìn)一步研究。