李 瑋,楊 萍,劉竺華

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024)

功能性胃腸病是消化系統(tǒng)常見疾病,具有慢性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。2016年羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將該病概括為食管病、胃十二指腸病、腸病等6種亞型[1]。在胃病、腸病亞型中,功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)與腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)較為常見,且兩種疾病癥狀多重疊出現(xiàn)[2]。IBS以腹瀉型(IBS-D)為主,IBS-D與FD的癥狀重疊現(xiàn)象更明顯,表現(xiàn)為腹脹、腹痛、納差、便溏等,常伴有精神情志異常[3-4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),FD重疊IBS發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì),且癥狀發(fā)作頻次增多,嚴(yán)重程度逐漸加重,對(duì)患者日常工作生活及生命健康造成了嚴(yán)重威脅[5-7]。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以促胃腸動(dòng)力藥、微生態(tài)制劑進(jìn)行對(duì)癥治療,該方案雖對(duì)單一癥狀改善有積極作用,但整體療效難以達(dá)到臨床預(yù)期。近年來,隨著對(duì)中醫(yī)學(xué)的不斷挖掘及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累,功能性胃腸病已成為中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種[8]。本文綜述近年來中醫(yī)藥診治FD重疊IBS-D的相關(guān)文獻(xiàn),旨在為今后該病的臨床診療提供指導(dǎo)。

1 FD重疊IBS-D病因病機(jī)

羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)中FD有兩種亞型,即上腹痛綜合征與餐后不適綜合征,分別對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名“胃痛”“胃痞”。IBS-D根據(jù)臨床表現(xiàn)可對(duì)應(yīng)中醫(yī)病名“腹痛”“泄瀉”。FD重疊IBS-D根據(jù)重疊癥狀的臨床表現(xiàn),歸屬于中醫(yī)“胃痛”“痞滿”“腹痛”“泄瀉”等范疇。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言:“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生脹。此陰陽反作,病之逆從也?！贝藶镕D重疊IBS-D的最早文獻(xiàn)記載?！鹅`樞·師傳》曰:“胃中寒,腸中熱,則脹而且泄。胃中熱,腸中寒,則疾饑,小腹痛脹?！闭撌隽薋D重疊IBS-D的中醫(yī)病機(jī)。丁旭[9]探討FD重疊IBS-D的中醫(yī)證候,認(rèn)為感受外邪、飲食不調(diào)、情志不暢、勞累為該病誘因或加重該病病情發(fā)展的因素。該結(jié)論與《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[10]、《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》[11]中的病因一致。

黃尋知等[12]將重疊病因總結(jié)為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因3類,并認(rèn)為重疊病機(jī)多與脾胃運(yùn)化和肝膽疏泄功能失常有關(guān)。陳磊等[13]綜述該病常見病機(jī)為肝郁氣滯、脾胃虛弱,強(qiáng)調(diào)在治療中需重視健脾益胃。遲莉麗教授認(rèn)為,功能性胃腸病與情志失調(diào)相關(guān),該病病位雖在脾胃,但與心、肝兩臟關(guān)系密切[14]。“肝為起病之源”“心為五臟六腑之大主”,治療上可從心、肝角度論治。由欣鵬等[15]基于“腦腸互動(dòng)紊亂”理論,提出寧心安神在治療功能性胃腸病中的重要性。馮五金教授亦強(qiáng)調(diào)該病與精神情志因素相關(guān),并提出從肝論治的觀點(diǎn),認(rèn)為疏肝可調(diào)和氣血而愈病[16]。趙梁等[17]認(rèn)為IBS-D病位在腸,FD病位在胃,但病機(jī)相同,即脾氣虛弱、肝郁乘脾,而在肝郁脾虛病機(jī)中,還有脾氣虛、脾陽虛、肝郁亞型之分。唐旭東等[18]以通降理論闡釋重疊癥狀的發(fā)生,“胃滿則腸虛,腸滿則胃虛”,胃氣不降則腹脹、腹痛,脾氣不升則腹瀉,脾胃氣機(jī)升降失常是功能性胃腸病發(fā)病最為直接的病因。又因脾胃燥濕相濟(jì)的生理特性極易出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證候,唐旭東教授強(qiáng)調(diào)以半夏瀉心湯并調(diào)寒熱[19]。洪彩娟[20]認(rèn)為脾陰虛是功能性胃腸病尤其是重疊癥狀的重要影響因素。黃穗平教授強(qiáng)調(diào)氣滯血瘀在本病發(fā)病中的影響,認(rèn)為在健脾養(yǎng)胃的同時(shí)須加少量歸肝經(jīng)、味苦降且行血分的中藥[21]。馬偉明主任根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出“以調(diào)肝理脾為要,并兼顧胃腸、調(diào)寒熱,治其氣需貫穿始終”的觀點(diǎn),認(rèn)為FD重疊IBS后期因病久及腎或先天不足影響,可使患者腎陽更虛,進(jìn)而出現(xiàn)脾腎陽虛的征象[22]。

綜上,FD重疊IBS-D的病因病機(jī)與FD、IBS-D單個(gè)疾病的病因病機(jī)相似,其病位主要在脾、胃、腸,與心、肝、腎等臟腑關(guān)系密切。由于內(nèi)、外因參與,該病多為肝郁、脾胃虛弱證,遷延日久可傷及自身氣血陰陽,呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之證。

2 FD重疊IBS-D辨證分型

康年松等[23]分析159例FD重疊IBS-D患者的證候規(guī)律,發(fā)現(xiàn)該病以肝脾(胃)不和證居多,脾虛濕阻、寒熱錯(cuò)雜、脾腎陽虛證均較少,肝脾(胃)不和證與患者氣郁質(zhì)有密切關(guān)系,認(rèn)為肝脾功能失調(diào)是導(dǎo)致該病的重要因素。汪曉茹等[24]采用聚類分析法歸納210例FD重疊IBS-D患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn),脾虛濕阻證患者達(dá)76例,占總病例數(shù)的36%(76/210)。卜平等[25]對(duì)72例復(fù)合型FD重疊IBS患者中醫(yī)證候探討發(fā)現(xiàn),FD重疊IBS-D患者中脾胃虛弱證型所占比例最高,并提出補(bǔ)益脾胃法應(yīng)貫穿病程始終。

由于FD重疊IBS-D與FD、IBS-D存在相似的病因、病機(jī)及臟腑病位,因此FD重疊IBS-D證候分型與FD及IBS-D也有高度相似性。通過查閱專家共識(shí)意見指南及整理相關(guān)文獻(xiàn)得出,FD重疊IBS-D證型可分為肝郁脾虛、脾虛濕阻、脾胃虛寒、脾腎陽虛、寒熱錯(cuò)雜等證。

3 FD重疊IBS-D治療方法

3.1 內(nèi)治法 內(nèi)治法以傳統(tǒng)經(jīng)方與臨床經(jīng)驗(yàn)自擬方為主。莊肅[26]以越鞠丸為基礎(chǔ)方加減治療肝郁脾虛型FD重疊IBS-D患者,可顯著改善患者腹部脹痛、噯氣、便溏癥狀,有效率高達(dá)87.5%。陳曦[27]研究發(fā)現(xiàn),甘草瀉心湯治療FD重疊IBS-D效果明顯,對(duì)調(diào)整消化道異常運(yùn)動(dòng)、抑制自主神經(jīng)過度亢進(jìn)有積極作用。陳建鈿等[28]查閱黃芪建中湯相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),黃芪建中湯在改善脾胃虛弱型FD重疊IBS-D患者臨床癥狀方面效果明顯。葛炎良[29]以升陽益胃湯方治療IBS-D重疊餐后不適綜合征,療效優(yōu)于曲美布汀膠囊和地衣芽孢桿菌膠囊口服治療,可明顯緩解泄瀉、便前腹痛、餐后脘痞、納差、乏力等癥狀。全俊[30]觀察痛瀉要方合枳術(shù)丸對(duì)FD重疊IBS-D造模小鼠胃排空、胃腸激素水平及活動(dòng)行為的影響,結(jié)果顯示,小鼠胃排空速度加快,胃腸激素水平明顯變化,活動(dòng)行為增多。王兆龍等[31]研究發(fā)現(xiàn),王氏保赤丸可促進(jìn)胃排空,調(diào)節(jié)腸道痙攣狀態(tài),從而減輕患者的腹痛、腹脹、腹瀉癥狀。顧勇剛等[32]自擬安腸消痞湯治療32例FD重疊IBS-D患者,治療4周后發(fā)現(xiàn),17例患者腹脹、腹痛、泄瀉癥狀消失,14例患者效果顯著。李杰[33]以抗郁煎劑聯(lián)合曲美布汀治療肝郁脾虛型IBS-D重疊FD,治療1個(gè)月后,患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn),生活質(zhì)量明顯提高。朱波等[34]以自擬安腸消痞湯聯(lián)合蒙脫石散、雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊、馬來酸曲美布丁治療IBS-D重疊FD,治療8周后,患者的腸道菌群與胃腸激素水平明顯改善。

3.2 外治法 中醫(yī)外治法包括針灸、按摩、推拿、艾灸、穴位貼敷等。顧文[35]采用針刺聯(lián)合穴位貼敷治療IBS,治療4周后,發(fā)現(xiàn)臨床癥狀明顯改善,治療總有效率高達(dá)94%,效果優(yōu)于口服匹維溴胺治療。研究發(fā)現(xiàn),針灸作為一種非特異性刺激,主要通過激發(fā)或誘導(dǎo)自身固有的調(diào)節(jié)系統(tǒng)恢復(fù)機(jī)體正常的生理生化水平[36]。任蘇妍等[37]發(fā)現(xiàn),通過艾灸中脘、內(nèi)關(guān)、神闕、關(guān)元等常見穴位,可以恢復(fù)脾胃病患者的胃腸動(dòng)力,并能促進(jìn)其胃腸黏膜修復(fù),緩解臨床癥狀。董娜萍等[38]以中醫(yī)特色護(hù)理(穴位貼敷、按摩)結(jié)合常規(guī)護(hù)理干預(yù)虛寒型FD重疊IBS-D,以常規(guī)護(hù)理作為對(duì)照,結(jié)果顯示,中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理總有效率高于常規(guī)護(hù)理,且患者護(hù)理滿意度更高。蘇清敏等[39]對(duì)特定穴位進(jìn)行藥物注射,發(fā)現(xiàn)其可以促進(jìn)FD重疊IBS-D患者胃腸道功能紊亂恢復(fù),提高患者抗病能力。此外,穴位埋線、中藥溻漬、推拿等外治法治療FD重疊IBS-D均有顯著療效。

4 小結(jié)

近年來,隨著功能性胃腸病發(fā)病率的上升,國內(nèi)外對(duì)該類疾病的研究逐漸增多。有研究發(fā)現(xiàn),胃腸道動(dòng)力改變、胃腸激素水平異常、腦-腸軸互動(dòng)障礙、內(nèi)臟高敏感性、幽門螺桿菌感染、腸道菌群失調(diào)、遺傳與精神心理因素等均是FD重疊IBS-D發(fā)病的危險(xiǎn)因素[40-43]。另有研究表明,小腦與功能性胃腸病諸多癥狀發(fā)生有關(guān),但具體作用機(jī)制仍不明確[44]。中醫(yī)辨證論治FD重疊IBS-D,具有多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)、個(gè)體化優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),以綜合治療手段進(jìn)行個(gè)體化治療,可進(jìn)一步提高臨床療效,改善患者的生活質(zhì)量。但目前關(guān)于FD重疊IBS-D的中醫(yī)證型分類尚無專家共識(shí)意見可循,國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少,臨床證型分類受臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)影響較大,缺少統(tǒng)一的診療標(biāo)準(zhǔn)。因此,今后應(yīng)制定臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行多中心、大規(guī)模臨床研究,為FD重疊IBS的中西醫(yī)結(jié)合治療提供更客觀準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。