黃子艷,吳佳麗,鄒 盛,王萬(wàn)春

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌330004;2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌330019)

王萬(wàn)春教授為江西省名中醫(yī),享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家,第3批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科外科學(xué)科帶頭人,國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科瘡瘍病學(xué)科帶頭人。王萬(wàn)春教授從事皮膚創(chuàng)面外科臨床、教學(xué)及科研工作30年,運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療糖尿病足常取得滿意療效?，F(xiàn)介紹王萬(wàn)春教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治愈重癥糖尿病足1例。

1 臨床資料

患者,男,56歲,2019年4月26日初診。主訴:右足皮膚潰瘍2年余,加重半年。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院門(mén)診以“2型糖尿病足”收入院?；颊咦栽V2年前右足皮膚無(wú)明顯誘因出現(xiàn)潰瘍,曾于外院多次住院治療,行下肢血管造影術(shù)及多次清創(chuàng)、負(fù)壓吸引流、抗炎、改善微循環(huán)、降血糖、換藥等對(duì)癥處理,并行右足第3、5足趾截肢術(shù)?，F(xiàn)患者第2跖骨壞死外露,右足底內(nèi)側(cè)跟骨旁膿腔,外院建議在右踝關(guān)節(jié)上方行截肢治療,患者為求保足,前來(lái)我院治療。入院癥見(jiàn):右足腫脹明顯,皮膚色暗,右足底可見(jiàn)3 cm×4 cm創(chuàng)面,深約1.5 cm,肉芽組織欠紅潤(rùn),可見(jiàn)部分腐爛組織,滲出較多,有腐臭異味,第3、5足趾缺如,右足動(dòng)脈搏動(dòng)微弱,右下肢麻木,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。既往有糖尿病病史17年,規(guī)律服藥?；前奉?lèi)藥物過(guò)敏,吸煙史近30年。查體示:體溫36.5 ℃,脈搏 80 次/分,呼 吸 19 次/分,血壓128/90 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。入院后完善相關(guān)檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10.4×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)4.10×1012/L,血紅蛋白(HGB)110 g/L,血小板計(jì)數(shù)(PLT)242×109/L,血糖(GLU)7.6 mmol/L,糖化血紅蛋白(Hb A1C)7.5%。細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定結(jié)果:銅綠假單胞桿菌。氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星為敏感藥。治療方法:①抗炎:500 mg左氧氟沙星加至100 m L 0.9%氯化鈉注射液中混勻,靜脈滴注,每日2次。②活血通絡(luò):150 mg紅花黃色素加至100 m L 0.9%氯化鈉注射液中混勻,靜脈滴注,每日1次。③改善血液循環(huán)。10μg前列地爾加至100 m L 0.9%氯化鈉注射液中混勻,靜脈滴注,每日1次。④控制血糖?？诜⒖úㄌ瞧?00 mg,每日3次;鹽酸吡格列酮片30 mg,每日1次;皮下注射門(mén)冬胰島素30注射液(筆芯)20 IU,每日2次。⑤五神湯合萆薢勝濕湯加減內(nèi)服。方藥組成:茯苓15 g,炒車(chē)前子10 g,紫花地丁15 g,金銀花15 g,川牛膝15 g,萆薢15 g,通草6 g,澤瀉10 g,關(guān)黃柏10 g,蒼術(shù)15 g,滑石粉15 g(包煎),敗醬草30 g,牡丹皮10 g。⑥清創(chuàng)沖洗。局麻下局部清創(chuàng)摘除死骨,踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切開(kāi)減壓,加負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)裝置負(fù)壓引流,復(fù)方黃柏液每日持續(xù)沖洗12 h。治療1周。

治療7 d后,拆除VSD裝置,內(nèi)踝處創(chuàng)面新鮮,足底創(chuàng)周發(fā)白。內(nèi)踝處以象皮粉(北京春風(fēng)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字B1708006)每日換藥,足底部局部蠶食清創(chuàng)后予以象皮粉、生肌愈瘍膏(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)換藥填充。2019年6月4日,內(nèi)踝皮膚已愈合,足底創(chuàng)面約3 cm×2.5 cm,深約1 cm,有少量分泌物,創(chuàng)周發(fā)白,舌淡,苔白膩,脈細(xì)弱。內(nèi)踝處停止換藥,給予五神湯原方加黃芪30 g,黃精15 g,紅花10 g,大血藤10 g,余治療方案不變。2019年8月10日,患者自訴頭暈乏力,右下肢麻木、發(fā)冷,創(chuàng)面有少許分泌物,創(chuàng)周有所改善,仍發(fā)白,舌淡,苔白,脈沉細(xì)。治以溫陽(yáng)益氣、活血解毒。方藥組成:當(dāng)歸15 g,鹿角霜20 g(先煎),芥子10 g,蒼術(shù)15 g,川牛膝10 g,茯苓15 g,鹽車(chē)前子15 g,金銀花15 g,黃芪30 g,赤小豆30 g。服藥10 d后,患者無(wú)頭暈乏力,右下肢麻木、發(fā)冷癥狀明顯改善,右足底創(chuàng)面明顯縮小,肉芽新鮮紅潤(rùn)。2019年8月28日患者足部痊愈。隨訪3個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 小結(jié)

外科清創(chuàng)是治療糖尿病足患者的關(guān)鍵療法之一。吳師機(jī)《理瀹駢文》云:“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥即內(nèi)治之藥,所異者,法耳。”本案屬于濕性壞疽,中醫(yī)清創(chuàng)療法采用蠶食清創(chuàng)術(shù),即先清除遠(yuǎn)端及液化的壞死組織,后清除近端及未液化壞死組織;先清除壞死皮膚、肌腱等軟組織,后清除死骨,并注意局部血供情況[1]。蠶食清創(chuàng)法優(yōu)于常規(guī)清創(chuàng)術(shù),是治療糖尿病足的首選方式[2]。對(duì)于有膿腫、深部有膿液患者,應(yīng)予以切開(kāi)引流。VSD以醫(yī)用高分子泡沫材料為引流管與創(chuàng)面的介質(zhì),有極高的可塑性,負(fù)壓引流可對(duì)引流區(qū)形成全面的引流,有內(nèi)腔或竇道時(shí),亦可因負(fù)壓而使其縮小,加速創(chuàng)面的愈合。國(guó)內(nèi)外大量臨床研究報(bào)道,VSD裝置可及時(shí)引流創(chuàng)面炎癥分泌物,并保持創(chuàng)面濕潤(rùn)、清潔,減少毒素吸收;改善局部微循環(huán)及創(chuàng)面和周?chē)M織水腫[3],且能明顯增強(qiáng)創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度,促進(jìn)慢性創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)[4]。復(fù)方黃柏液具有清熱解毒、祛腐生肌、消腫止痛的功效,可提高生長(zhǎng)因子水平,促進(jìn)血管新生及傷口愈合,具有抗感染、消炎等作用[5-6]。兩者聯(lián)合使用能有效縮短住院時(shí)間、傷口愈合時(shí)間,提高患者滿意度。

象皮首載于《醫(yī)學(xué)入門(mén)》,言其:“煎膏藥,祛腐生新,易于斂口?！迸R床多用于臁瘡、脫疽、褥瘡等難愈性創(chuàng)面?，F(xiàn)代研究證明,象皮具有良好的抗炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)傷口愈合作用,能夠加快糖尿病足深層瘺道膿液、滲液外排,減輕創(chuàng)面炎癥反應(yīng),促進(jìn)創(chuàng)面表皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、毛細(xì)血管再生,改善局部供血及肉芽組織生長(zhǎng),具有良好的改善和增強(qiáng)作用[7-8]。生肌愈瘍膏是我院院內(nèi)制劑,有解毒活血、生肌斂瘡之功效。膏中白芷、紫草清熱解毒,消腫排膿;麻油、白蠟、血竭活血化瘀生肌;當(dāng)歸補(bǔ)血活血;黃連清熱解毒、燥濕;珍珠粉、冰片、輕粉、氧化鋅生肌斂瘡;甘草調(diào)和諸藥。實(shí)驗(yàn)證明,生肌愈瘍膏具有抗炎殺菌、改善局部循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)創(chuàng)面的作用,可上調(diào)潰瘍創(chuàng)面堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(b FGF)及表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)水平,從而促進(jìn)創(chuàng)面細(xì)胞增殖,加速創(chuàng)面愈合[9]。

王萬(wàn)春教授內(nèi)治糖尿病足多從脾入手,或健脾,或醒脾,或補(bǔ)脾貫穿治療始終。糖尿病足由消渴發(fā)展而來(lái),脾運(yùn)化水谷精微失常發(fā)為消渴,病程遷延,精微物質(zhì)積聚、閉塞經(jīng)絡(luò)發(fā)為此病。脾主肌肉,主四肢,糖尿病足病程與脾息息相關(guān)。早期肢體皮溫下降,趺陽(yáng)脈弱,行走困難,伴間歇性跛行,多為瘀血阻絡(luò)。中期患肢腫脹,破潰腐爛,皆為濕熱之象,因脾為生痰之源。后期肢體麻木、發(fā)涼,肌肉萎縮,為脾氣虧虛,不能濡養(yǎng)四肢,氣虛無(wú)力推動(dòng)血運(yùn),脾陽(yáng)不足,溫煦失常。早期宜活血通絡(luò)、健脾,常選用桃紅四物湯,加路路通、絲瓜絡(luò)、地龍等通絡(luò);黨參、白術(shù)、茯苓益氣補(bǔ)脾,化瘀而不傷脾胃;血瘀嚴(yán)重者,加乳香、沒(méi)藥、莪術(shù)、三棱等破血。中期清熱解毒健脾,常用四妙勇安湯,有膿腔者多用五神湯,加黃芪、茯苓、黃精、陳皮、半夏等益氣健脾化濕;食欲不振、脘腹?jié)M、困倦、精神不佳者,可加蒼術(shù)、藿香、澤蘭等芳香醒脾。后期健脾、溫陽(yáng)補(bǔ)血,常用黃芪、當(dāng)歸、鹿角霜、牛膝、生地黃等,嚴(yán)重者可加肉桂、附子。