胡 斌 王 英 羅文文 許艷榮 趙 昕 寧 庚 徐凱智

華北理工大學(xué) 河北唐山 063210；①唐山工人醫(yī)院麻醉科

隨著外科的發(fā)展，臨床中腹腔鏡手術(shù)日益增多，目前腹腔鏡術(shù)中氣腹對(duì)機(jī)體的危害及預(yù)防措施成了近年人們臨床及實(shí)驗(yàn)研究的熱點(diǎn)。非肺部手術(shù)時(shí)，腹腔鏡氣腹引發(fā)肺損傷的臨床研究多通過(guò)觀察血清氧化/抗氧化系統(tǒng)指標(biāo)及炎癥介質(zhì)來(lái)評(píng)估其對(duì)肺部的影響，缺乏特異性指標(biāo)，Clara細(xì)胞分泌蛋白(CC16)是一種主要在肺組織表達(dá)的組織特異性蛋白，是反映各種急性肺損傷及其損傷程度的新型生物學(xué)標(biāo)志物[1]。本研究擬將血清CC16與血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)氧化應(yīng)激指標(biāo)和血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎癥因子指標(biāo)對(duì)比來(lái)探討血清CC16的變化對(duì)于評(píng)估腹腔鏡手術(shù)患者肺臟損傷的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究已獲唐山工人醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選擇2017年11月～2018年6月于我院擇期行腹腔鏡膽管手術(shù)患者40例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在唐山工人醫(yī)院行腹腔鏡膽管手術(shù)的患者，性別不限，年齡45～60歲，體質(zhì)量60～75kg；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③術(shù)前肺功能及肝腎功能檢查均正常，無(wú)心肺等基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有肺感染；②既往有肺腫瘤，肺結(jié)核及肺部手術(shù)史。

1.2方法 患者術(shù)前禁食水8小時(shí)，手術(shù)前0.5小時(shí)肌注硫酸阿托品0.5mg。入室后開放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.1mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，丙泊酚1.0～2mg/kg，行經(jīng)口氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，按分組調(diào)節(jié)通氣氧濃度，觀察組吸入氧濃度為40%，對(duì)照組為100%。設(shè)定潮氣量為6mL/kg，呼氣末正壓(PEEP)為5cmH2O，吸呼比為1∶ 2，術(shù)中麻醉維持將丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫(kù)銨分別使用使用靜脈輸注泵持續(xù)泵注，并維持適當(dāng)麻醉深度，維持BIS值在40～60。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹前(T1) 、氣腹后90分(T2) 、拔管后10分(T3)、拔管后60分(T4)抽取患者外周靜脈血檢測(cè)血清中MDA、SOD、TNF-α、IL- 6和CC16指標(biāo)變化。

2 結(jié)果

2.1一般資料 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、氣腹時(shí)間組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，見表1。

表1 一般情況比較

2.2血清MDA、 SOD、TNF-α、IL-6、CC16的變化 兩組患者在氣腹及放氣后血清中MDA、TNF-α、IL- 6和CC16均逐漸升高，SOD活力逐漸降低，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)變化明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 患者各時(shí)間血清MDA、SOD、TNF-α、IL- 6和CC16指標(biāo)變化

3 討論

腹腔鏡手術(shù)由于具有創(chuàng)傷小、切口愈合快等優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用日趨廣泛。然而腹腔鏡手術(shù)術(shù)中需要人工氣腹的建立來(lái)獲得清晰的術(shù)野和手術(shù)操作空間。有研究指出腹腔鏡術(shù)中氣腹的建立這一非生理狀態(tài)可對(duì)患者肺臟造成損傷[2]，持續(xù)的氣腹壓力、特殊體位等造成肺順應(yīng)性降低，氣道壓升高，從而導(dǎo)致通氣血流比例失調(diào)，對(duì)患者肺臟影響很大。Davarci等[3]研究發(fā)現(xiàn)大鼠實(shí)施氣腹60分鐘后血清及支氣管肺泡灌洗液中氧化應(yīng)激及炎癥相關(guān)指標(biāo)均較氣腹前明顯升高，肺組織勻漿中氧化物含量顯著增加，鏡下發(fā)現(xiàn)肺泡內(nèi)出血，肺泡水腫充血，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。氣腹是造成肺損傷的重要危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者各項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)值沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血清MDA、TNF-α和IL-6在氣腹后90分鐘及拔氣管導(dǎo)管后10～60分鐘均逐漸升高，血清SOD活力逐漸降低，證實(shí)了氣腹后機(jī)體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，與Davarci等[3]研究結(jié)果結(jié)論一致。

對(duì)于接受腹腔鏡手術(shù)的患者，采取高吸入濃度氧通氣可增加患者氧儲(chǔ)備，減輕患者由于低氧血癥造成的多器官的損傷，但也可以引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生大量的氧自由基，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)以及直接對(duì)肺組織造成毒性作用，另外還可作為炎癥細(xì)胞因子轉(zhuǎn)錄的調(diào)節(jié)信號(hào)分子誘發(fā)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[4]，造成肺損傷，進(jìn)而加重腹腔鏡手術(shù)時(shí)的肺損傷。本試驗(yàn)中結(jié)果表明，相較于高氧濃度機(jī)械通氣組，低吸入氧濃度機(jī)械通氣組的MDA、 SOD、TNF-α、IL-6、CC16水平在不同時(shí)間點(diǎn)的變化明顯要小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)采用40%的氧濃度通氣對(duì)患者肺臟損傷更小，且術(shù)中未觀察到缺氧等不良反應(yīng)的發(fā)生。

MDA是脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)的終產(chǎn)物，SOD是內(nèi)源性氧自由基清除劑,常聯(lián)合用于評(píng)估機(jī)體氧化應(yīng)激損傷；TNF-α和IL-6是反映炎癥水平的常用指標(biāo)。這些血清學(xué)指標(biāo)均是反映全身炎癥及氧化應(yīng)激水平的指標(biāo)，對(duì)于判斷氣腹時(shí)急性肺損傷的情況缺乏特異性，為此本研究還檢測(cè)了外周血CC16這一肺組織特異性標(biāo)志物。CC16是由肺非纖毛上皮細(xì)胞分泌的一種組織特異性蛋白，在肺上皮細(xì)胞襯液中濃度最高，為外周血的10 000倍，肺泡—毛細(xì)血管屏障的完整性是保持兩者平衡的重要因素，是該屏障破壞的一種特異性外周標(biāo)志物[5]。已有研究指出血清CC16或可作為診斷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator-associated pneumonia VAP)導(dǎo)致的急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)潛在的生物學(xué)標(biāo)志物[6]。國(guó)外有研究[7]在臭氧誘導(dǎo)的急性肺損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)，支氣管肺泡灌洗液中CC16 水平下降明顯，而血清CC16 升高明顯。另一項(xiàng)研究[8]將CC16和IL-6聯(lián)合分別作為肺泡滲漏和炎癥的外周血生物標(biāo)志物來(lái)評(píng)估呼吸機(jī)引起的肺損傷時(shí)發(fā)現(xiàn)同步間歇指令通氣(SIMV)和高頻震蕩通氣(HFOV)與早產(chǎn)兒循環(huán)CC16和IL-6水平變化相關(guān)。國(guó)內(nèi)亦有研究發(fā)現(xiàn)CC16可作為ARDS的診斷和分級(jí)的外周血清標(biāo)志物[9]。血清CC16的變化是反應(yīng)各種急性肺損傷及其損傷程度的新指標(biāo)[10，11]。筆者研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血清中CC16在氣腹及放氣后均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與相應(yīng)各時(shí)間點(diǎn)MDA、SOD、TNF-α和IL-6變化基本一致，結(jié)果與上述結(jié)論一致，說(shuō)明CC16可作為評(píng)價(jià)腹腔鏡肝膽手術(shù)中急性肺損傷的特異性指標(biāo)。

綜上所述，在腹腔鏡手術(shù)中，外周血清CC16的變化與機(jī)械通氣誘發(fā)的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)變化相有一致性，或可作為臨床評(píng)估腹腔鏡肝膽手術(shù)中急性肺損傷的一種指標(biāo)。當(dāng)然，由于課題經(jīng)費(fèi)及時(shí)間人力等的限制，筆者僅觀察了血清MDA、 SOD、TNF-α、IL-6、CC16水平在腹腔鏡肝膽手術(shù)術(shù)中的變化，且樣本量較小，對(duì)CC16在其他手術(shù)中評(píng)估肺損傷的價(jià)值有待進(jìn)一步研究。