于 淼 王建輝 趙彩杰 董建秀 馬佳慧 賈玉娜

華北理工大學(xué) 河北唐山 063210;①唐山工人醫(yī)院;②唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院

近年來，冠心病(Coronary Heart Disease,CHD)的發(fā)病率逐年攀升[1]，以冠心病為主要原因的心血管死亡人數(shù)占每年全球死亡人數(shù)的30%[2]。目前的醫(yī)療技術(shù)無法使冠心病真正痊愈，因此需要患者回歸家庭進行康復(fù)，而自我管理就顯得尤為重要。有研究表明，冠心病患者的自我管理水平顯著影響生活質(zhì)量[3]，自我管理的準(zhǔn)確實踐，可有效減少再發(fā)率和病死率，提高生活質(zhì)量[4]。本研究旨在了解河北省冠心病患者自我管理行為和遠期生活質(zhì)量現(xiàn)狀，以及自我管理能力對冠心病患者遠期生活質(zhì)量的影響，進而為冠心病患者提供有針對性的自我管理教育，改善遠期生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 采用多階段分層整群抽樣方法，首先按照經(jīng)濟、地域特點，在河北省選取唐山( 經(jīng)濟水平高于國家平均水平，屬河北省東北沿海地區(qū)) 、石家莊( 經(jīng)濟水平與河北省平均水平持平) 、張家口( 經(jīng)濟水平低于河北省平均水平，屬河北省西北區(qū)域) 3 個代表性城市，在3所城市各隨機抽取1家三級甲等醫(yī)院。選取在2017年7～11月期間在心內(nèi)科出院1年的冠心病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動脈造影(Coronary Angiography，CAG)或CT血管造影(CT Angiography,CTA)確診為至少有1支主要冠脈血管或其分支狹窄程度≥50%的患者；思維正常，能進行溝通者；對研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重度心力衰竭者(NYHA分級Ⅲ級以上)；嚴重心律失常者、合并惡性腫瘤及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病者；伴有嚴重聽力、視力障礙無法配合研究者。

1.2調(diào)查工具

1.2.1一般資料 一般情況調(diào)查問卷: 采用自行設(shè)計的問卷，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作類別、經(jīng)濟情況、居住地、醫(yī)保類型等因素。冠心病自我管理量表(CSMS)：用于測量冠心病患者自我管理行為[5]，采用Likert5級評分法，得分越高，表明患者的自我管理行為越好。量表共包括27個條目，3個維度，即日常生活管理(包括不良嗜好管理、一般生活管理)、疾病醫(yī)學(xué)管理(包括疾病知識獲得管理、癥狀管理、急救管理、治療依從性管理)、情緒管理。中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷(CQQC)：該問卷專門用于測量心血管患者的生活質(zhì)量[6]，問卷包括體力、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會心理、工作狀況，共6個維度24個條目，得分范圍0～154分，得分越高生活質(zhì)量越高。本研究將評分轉(zhuǎn)化為百分制，以增加可比性，即轉(zhuǎn)化分=[(實際得分-理論最低得分)/(理論最高得分-理論最低得分)]×100。

1.2.2資料收集方法 本研究已獲得河北省3地區(qū)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。研究過程中，嚴格按照入選標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對象，并簽署知情同意書。在取得研究對象同意的情況下，采用電話訪問進行資料的收集。首先由研究者詢問患者的人口社會學(xué)資料，通過查閱病歷補充患者的疾病相關(guān)資料。本研究通過初次病歷篩選共納入患者1442例，通過電話采訪排除死亡(19例)、中途拒絕調(diào)查(241例)，共進行有效電話采訪1182 例，有效率為81.97%。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS24.0進行數(shù)據(jù)分析。采用例數(shù)、百分比描述，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行統(tǒng)計描述。以自我管理各維度為自變量，遠期生活質(zhì)量各維度為因變量，采用多元逐步回歸分析自我管理與遠期生活質(zhì)量各維度之間的關(guān)系，探究冠心病患者自我管理行為對遠期生活質(zhì)量的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1冠心病患者一般資料 本次電話隨訪共收集有效病例為1182例，其中男809例(68.4%)，女373例(31.6%)；年齡27～95歲，平均(61.30±10.23)歲，其中≤40歲43例(3.6%)，41歲～共120例(10.2%)，51歲～共342例(28.9%)，61歲～共477例(40.3%)，71歲～共200例(32.4%)；文化程度小學(xué)及以下353例(29.9%)，初中557例(47.1%)，高中及以上272例(23.0%)；居住在城市403例(34.1%)，縣區(qū)241例(20.4%)，農(nóng)村538例(45.5%)；婚姻狀況為有配偶1101例(93.1%)，無配偶81例(6.9%)；現(xiàn)在工作358例(30.3%)，未工作824例(69.7%)；家人患有冠心病306例(25.9%)，未患有冠心病876例(74.1%)；冠心病病程為1～5年948例(80.2%)，6～10年161例(13.6%)，11～15年44例(3.7%)，≧16年29例(2.5%)。

2.2冠心病患者自我管理行為得分情況 1182例冠心病患者自我管理實際粗分為(84.72±11.97)分，轉(zhuǎn)化總分為(52.10±14.59)分，3個維度轉(zhuǎn)化分由高到低排序依次為：情緒管理、疾病醫(yī)學(xué)管理、日常生活管理。見表1。

2.3冠心病患者遠期生活質(zhì)量得分情況 冠心病患者遠期生活質(zhì)量實際粗分為(78.63±13.51)分，轉(zhuǎn)化總分為(60.25±15.18)分。各維度轉(zhuǎn)化分由高到低排序依次為：醫(yī)療狀況、社會心理、病情、一般生活、體力、工作狀況。見表2。

表1 冠心病患者自我管理行為得分情況

表2 冠心病患者遠期生活質(zhì)量得分情況

2.4冠心病患者自我管理行為對遠期生活質(zhì)量的影響 以自我管理各維度為自變量，遠期生活質(zhì)量各維度為因變量，進行多元線性回歸分析，具體參數(shù)詳見表3。

3 討論

3.1冠心病患者自我管理行為現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，冠心病患者自我管理行為總分為(52.10±14.59)分，處于中等偏下水平?；颊咔榫w管理得分最高(65.70±19.22分)，其次為疾病醫(yī)學(xué)管理和日常生活管理。本研究患者出院1年以后，日常生活管理情況最差，其中吸煙自我管理行為得分最低，其次為參加推薦運動和飲食。歐洲的一項研究發(fā)現(xiàn)，戒煙失敗的患者參加心臟康復(fù)的依從性更差，且更不傾向于改變不良生活方式[7]。同時由于飲食和運動需要堅持一段時間以后其效果才能顯現(xiàn)，不能及時反映在化驗結(jié)果中，也使得患者進行日常生活管理的積極性較差?；颊叩募膊♂t(yī)學(xué)管理(50.59±15.03分)水平較好于日常生活管理，但情況仍不理想，略低于劉倩的研究結(jié)果[8]。疾病醫(yī)學(xué)管理中癥狀管理最低，這可能是由于患者個人理解能力、文化程度不同，使得患者對醫(yī)學(xué)專業(yè)知識運用和對自身情況的判斷能力較差。這提示醫(yī)護人員應(yīng)加強對患者日常生活管理和疾病醫(yī)學(xué)管理的監(jiān)督和指導(dǎo)，尤其著重改變患者不良生活習(xí)慣，提高癥狀自我管理的能力。

表3 冠心病患者自我管理行為對遠期生活質(zhì)量的影響

3.2冠心病患者遠期生活質(zhì)量現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，冠心病患者遠期生活質(zhì)量處于中低水平。其中最差的是體力、工作狀況。工作狀況包括工作能力和人際關(guān)系，得分低的原因可能為本研究的研究對象未工作的人數(shù)較多，占69.7%，大部分處于退休狀況。運動是心臟康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容[9]，可以降低心血管危險因素[10]，延緩動脈粥樣硬化發(fā)展速度，防止血管狹窄或堵塞[11]。國外研究者發(fā)現(xiàn)，冠心病患者運動的依從性差，參加率低，退出率高[12]，而且年輕冠心病患者需要承擔(dān)更多的工作，沒有足夠的時間進行運動。加上經(jīng)濟條件限制，對運動效果的期望值低也會導(dǎo)致不能參加康復(fù)運動，進而體力情況差。

3.3冠心病患者自我管理行為對其遠期生活質(zhì)量影響 阮小芳[4]對80例冠心病患者進行延續(xù)性自我管理教育，結(jié)果表明提高患者自我管理水平可促進患者康復(fù)，減少心臟不良事件，從而提高患者生活質(zhì)量。中國心臟康復(fù)與二級預(yù)防指南2018精要中指出[9]：冠心病的康復(fù)中最主要的措施是改變不健康生活方式和循證用藥，即積極地進行日常生活管理和疾病醫(yī)學(xué)管理。同時李建華[13]等針對冠心病患者的綜合心理指導(dǎo)顯示，隨著情緒的改善，患者對待生活的態(tài)度變得更為積極，睡眠障礙和軀體癥狀減輕，降低了心理因素對疾病的影響，生活質(zhì)量隨之得到改善。由此可見，積極的自我管理對冠心病患者的康復(fù)和遠期生活質(zhì)量存在顯著影響。