王 帥 張義庚 左鋼鋼 王明煬 劉 純 宋好好

河北省唐山工人醫(yī)院 河北唐山 063000

骨筋膜室綜合征(OCS)是指患者骨間膜、骨、肌間隔和骨筋膜之間出現(xiàn)的骨筋膜室內(nèi)部神經(jīng)以及肌肉在急性缺血狀況下造成的一系列早期體征與臨床病癥，一旦確診，應(yīng)立即行筋膜切開(kāi)術(shù)降低壓力。同時(shí)，保持患肢抬高，以增加靜脈回流，減少腫脹。負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)廣泛應(yīng)用于軟組織缺損的治療和潰瘍性傷口感染的預(yù)防。然而，關(guān)于VSD在OCS患者中的應(yīng)用報(bào)道較少[1，2]。醫(yī)用幾丁糖(又稱(chēng)殼聚糖)具有高濃度的羥基和主要氨基官能團(tuán)，由于其良好的吸附、載體和抗菌能力，使其在藥物遞送、醫(yī)藥、生物技術(shù)、農(nóng)業(yè)、環(huán)保等領(lǐng)域具有廣泛的應(yīng)用[3-5]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，醫(yī)用幾丁糖(又稱(chēng)殼聚糖)有促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)及皮膚創(chuàng)面愈合、廣譜抑菌功效及止痛等作用[6，7]。單一應(yīng)用VSD技術(shù)治療OCS與傳統(tǒng)切開(kāi)后換藥相比雖然取得了一定的臨床效果，但也出現(xiàn)了一些問(wèn)題：未對(duì)創(chuàng)面應(yīng)用各種有利創(chuàng)面修復(fù)的藥物，而且VSD敷料使創(chuàng)面處于封閉的無(wú)氧環(huán)境，容易導(dǎo)致創(chuàng)面感染，影響了治療效果。因此，我們研究VSD技術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行局部的灌洗，在OCS的治療中取得比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河北省唐山工人醫(yī)院2016年12月～2018年12月骨科OCS患者52例作為研究對(duì)象，患者均發(fā)生肢體外傷后進(jìn)行性疼痛和腫脹并有被動(dòng)牽拉疼痛和循環(huán)障礙。肢體抬高和/或改善微循環(huán)后癥狀無(wú)改善甚至加重。分為觀察組和對(duì)照組,觀察組26例，男18例，女8例，平均(37.27±6.13)歲；對(duì)照組26例，男17例，女9例，平均(36.72±7.91)歲。兩組患者的一般臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。根據(jù)損傷部位，觀察組中有13例上肢受傷，13例下肢受傷；對(duì)照組中有14例上肢受傷，12例下肢受傷。觀察組的傷口平均面積為(98.41±7.23) cm2，對(duì)照組的傷口平均面積為(95.67±8.16) cm2，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2材料 一次性VSD敷料套裝(山東威高生物有限公司生產(chǎn))，內(nèi)含一次性醫(yī)用高分子聚乙烯醇水合鹽海藻泡沫(泡沫敷料內(nèi)含1條直徑為8 mm的多孔硬膠質(zhì)硅塑引流管;1條包裹在多孔硬膠質(zhì)硅塑引流管內(nèi)的進(jìn)水管)、生物半透明膜、三通接頭、直通接頭、止流夾，注射用醫(yī)用幾丁糖液體敷料(長(zhǎng)沙海潤(rùn)生物技術(shù)有限公司生產(chǎn))，規(guī)格15mL/支，一次性引流瓶，中心負(fù)壓引流裝置(負(fù)壓30-60 kPa)。

1.3治療方法 入組患者分為兩組:對(duì)照組為VSD組；觀察組為VSD聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖。診斷明確后或極度懷疑OCS發(fā)生，立即在腰麻或臂叢阻滯下行筋膜室切開(kāi)減壓術(shù)，徹底解除骨筋膜間室內(nèi)的壓力。對(duì)合并骨折的患者，選擇骨折部位內(nèi)固定或外固定以獲得最佳的穩(wěn)定性。對(duì)照組患肢切開(kāi)減壓后，清除已經(jīng)壞死或高度懷疑壞死組織，以碘伏及0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，無(wú)菌干紗布擦干,根據(jù)創(chuàng)面大小修剪VSD泡沫敷料,將泡沫材料與周?chē)Ｆつw縫合固定，用生物半透膜封閉泡沫敷料和周?chē)つw并確保密閉良好，連接負(fù)壓裝置，調(diào)節(jié)負(fù)壓為30-60 kPa，若VSD敷料癟陷及敷料上可見(jiàn)引流管管型，生物半透膜下無(wú)液體積聚，說(shuō)明VSD裝置安裝成功并且引流通暢。術(shù)后7天，取出覆蓋泡沫材料，縫合切口或植皮[8-10]。觀察組：采用VSD聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖治療，在VSD治療基礎(chǔ)上，于每日定時(shí)停止負(fù)壓，通過(guò)泡沫敷料的進(jìn)水管注入醫(yī)用幾丁糖30 mL,每日1次/d，15分鐘后開(kāi)啟負(fù)壓，繼續(xù)保持VSD裝置負(fù)壓狀態(tài)。

1.4觀察指標(biāo) 創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好，完全覆蓋創(chuàng)面，肉芽呈細(xì)顆粒狀，顏色鮮紅，記為4分；肉芽組織生長(zhǎng)良好，覆蓋創(chuàng)面60%以上，細(xì)顆粒狀，顏色鮮紅，記3分；肉芽組織生長(zhǎng)不新鮮，覆蓋創(chuàng)面30%～60%，粗顆粒狀，觸之出血不明顯，記為2分；肉芽組織生長(zhǎng)不新鮮，覆蓋創(chuàng)面30%以下，顏色晦暗，顆粒大，觸之不出血，記為1分、觀察創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況、創(chuàng)面細(xì)菌感染率、住院時(shí)間、患肢消腫時(shí)間、傷口愈合時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況 兩組患者在治療7天后拆除VSD裝置后發(fā)現(xiàn)觀察組患者創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分亦顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2創(chuàng)面細(xì)菌感染率 觀察組患者無(wú)一例發(fā)生創(chuàng)面細(xì)菌感染，對(duì)照組創(chuàng)面細(xì)菌感染5例，感染率為19.23%，觀察組創(chuàng)面細(xì)菌感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3患肢消腫時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間 觀察組患者患肢消腫時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)，見(jiàn)表2

表2 兩組肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分、患肢消腫時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及平均住院時(shí)間比較

表3 兩組創(chuàng)面細(xì)菌感染率比較[例(%)]

3 討論

OCS是嚴(yán)重的創(chuàng)傷后早期并發(fā)癥之一，常發(fā)生于小腿和前臂骨折后。根據(jù)損傷原因和臨床表現(xiàn)，可以早期診斷OCS。確診OCS后應(yīng)立即行切開(kāi)減壓，否則可能導(dǎo)致壞疽、擠壓綜合征、缺血性肌肉痙攣等危及生命的癥狀[11]。然而，常規(guī)的切開(kāi)減壓治療通常會(huì)導(dǎo)致傷口滲出過(guò)多，需要頻繁換藥，給患者帶來(lái)疼痛和不適，增加醫(yī)護(hù)人員的工作量[12]。已有報(bào)道VSD治療OCS比傳統(tǒng)換藥有一定的優(yōu)勢(shì)，但是關(guān)于VSD聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖在OCS患者中的應(yīng)用報(bào)道較少。

VSD的原理是：①持續(xù)負(fù)壓可及時(shí)減少創(chuàng)面滲出，防止?jié)撛诘那幌缎纬?；除此之外還能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。②傷口封閉可以預(yù)防感染，幫助恢復(fù)皮膚組織的完整性。③醫(yī)用泡沫材料(VSD材料)能夠?qū)崿F(xiàn)徹底的傷口引流。同時(shí)，經(jīng)泡沫材料分割固定使得引流管不容易堵塞[13-16]。VSD治療表現(xiàn)為快速減壓、消腫、改善血液循環(huán)、傷口消毒。由于上述優(yōu)點(diǎn)，VSD在治療軟組織缺損和預(yù)防潰瘍性傷口感染中得到了廣泛的應(yīng)用[17]。

醫(yī)用幾丁糖主要成分為殼聚糖，是甲殼類(lèi)動(dòng)物殼/骨骼中重要成分甲殼素的去乙?；苌?，是豐富的天然多糖之一[18-19]。殼聚糖的脫乙酰度和分子量是影響其物理和生物性能的重要因素[20]。殼聚糖具有良好的生物相容性、易加工性和良好的物理化學(xué)穩(wěn)定性，近年來(lái)殼聚糖以復(fù)合膜的形式被廣泛應(yīng)用于皮膚創(chuàng)面[21]。

醫(yī)用高分子聚乙烯醇水合鹽海藻泡沫用于VSD作為臨時(shí)皮膚代用品，無(wú)毒、無(wú)皮膚刺激，具有良好生物相容性，該物質(zhì)不會(huì)降解，不會(huì)有泡沫物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)。結(jié)合生物半透膜，創(chuàng)面引流采用多孔硅膠管。負(fù)壓吸走創(chuàng)面滲出液，維持創(chuàng)面液體平衡，產(chǎn)生濕潤(rùn)環(huán)境，有效保持創(chuàng)面清潔，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。此外，可以減少毒素的吸收，從而預(yù)防急性腎功能衰竭。早期腔室減壓還可以防止神經(jīng)肌肉缺血性壞死和永久性組織損傷。真空還能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)傷口血液供應(yīng)和水腫液的排出，從而促進(jìn)受損組織的修復(fù)。VSD系統(tǒng)是治療OCS的一種有效、可靠的引流方法。再加上醫(yī)用幾丁糖具有止血、止痛、促進(jìn)創(chuàng)面愈合及廣譜的抑菌作用。因此，VSD聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖對(duì)OCS患者具有良好的治療效果。

本次研究結(jié)果顯示，應(yīng)用VSD聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖治療OCS能夠明顯降低創(chuàng)面感染率，加速創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，從而縮短患肢消腫時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間及住院時(shí)間，與單一VSD治療OCS相比更具有優(yōu)勢(shì),它提供了一種安全有效的治療方法，在OCS的患者中取得更好的臨床效果。