雷 蕾 李 凡 鐘 錦 羅 楊 黎 穎 熊維建

重慶市中醫(yī)院腎病科,重慶 400021

淋證是指小便頻數(shù)短澀，滴瀝赤痛，欲出未盡，小腹拘急，或痛引腰腹的病證。淋之名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《金匱要略》曰：“熱在下焦”，論述了淋證的主要病因病機(jī)?！吨T病源候論》提出：“諸淋者，腎虛而膀胱熱故也，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀，數(shù)而且澀，則淋漓不宣”是對(duì)病機(jī)進(jìn)一步詮釋?！锻馀_(tái)秘要》提出 “五淋”分類即石淋、氣淋、膏淋、勞淋、熱淋，后世多沿用此類分法。本病濕、熱是關(guān)鍵的病理因素，腎虛膀胱不能正常氣化是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[1]。熱淋多見于濕熱毒邪客于膀胱，小便灼熱刺痛，此病起病較急，此階段乃正氣未傷，邪氣較盛，急則治其標(biāo)，故以清利濕熱，利尿通淋為主法。重點(diǎn)在于退熱及減輕尿路刺激癥狀。

1 熱淋的治療原則

我院在上世紀(jì)60年代根據(jù)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)有一套中醫(yī)藥治療腎盂腎炎的方案，其中急性發(fā)作期方案辨證施治，主要分為四個(gè)證型：熱竄胃腸證，主方以三仁湯、杏仁滑石湯、葛根芩連湯加減；肺胃熱熾證，主方以人參白虎湯、竹葉石膏湯加減；膀胱蓄水證，主方以五苓散、春澤湯加減；肝膽郁熱證：主方以柴苓湯、柴芩湯加減。其中柴芩湯臨床應(yīng)用最廣，治療效果頗佳[2]。

柴芩湯為上世紀(jì)60年代初重慶市中醫(yī)院老一輩急癥專家黃星垣、鄭新等老中醫(yī)研制治療急性腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)方，組成：柴胡12 g，黃芩12 g，車前草30 g，石韋30 g，葎草30 g，大青葉30 g，廣木香9 g。功用：清熱解毒，通淋利濕；主治：熱淋(腎盂腎炎急性發(fā)作)。筆者在臨床工作中，在導(dǎo)師熊維建主任中醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用柴芩湯加減治療熱淋，療效顯著。

2 柴芩湯的歷史沿革

小柴胡湯出自《傷寒論》，主要功用為和解少陽(yáng)，柴芩湯是在小柴胡湯基礎(chǔ)上加減化裁而來[3]。方中柴胡、黃芩為君藥，以退熱解毒，清瀉少陽(yáng)之熱；《諸病源候論》：“熱淋者，三焦有熱，氣搏于腎，流于胞而成淋也”，肝脈繞陰器，過少腹，少陽(yáng)、三焦氣機(jī)樞紐不利，氣搏于腎而影響膀胱氣化功能[4]。柴胡、黃芩配伍，和解少陽(yáng)，清利三焦，從而開郁利樞，疏達(dá)氣機(jī)，膀胱氣化功能以恢復(fù)，使熱有出路，小便得以通暢。石韋、葎草、車前草為臣藥，以利尿通淋，清利濕熱。濕邪為陰邪，濕性趨下、重濁，易襲陰位，濕郁化熱，膠著難愈，“治濕利小便”成為治療淋證的常用法則，宋代之前的方劑，幾乎方方必用利水滲濕藥[1]。熱得“濕而愈熾，濕得熱而愈橫”佐以大青葉清熱解毒。濕性粘滯，易阻礙氣機(jī)，膀胱氣化不利，小便澀痛，淋漓不暢，以廣木香為使藥，芳香行散，溫中行氣，全方共奏清熱解毒、通淋利濕之功。

3 理論依據(jù)及創(chuàng)新

3.1 “和解少陽(yáng)、清泄郁熱”的理論依據(jù) 熱淋的發(fā)熱病機(jī)有二。一是高熱多因太陽(yáng)表邪循經(jīng)入膀胱，而致氣化失司，則出現(xiàn)尿頻尿急尿痛等癥狀；太陽(yáng)表邪化熱，內(nèi)傳少陽(yáng)、陽(yáng)明，熱邪熾盛，正邪相爭(zhēng)，而致高熱。熱邪郁結(jié)少陽(yáng)、陽(yáng)明而致發(fā)熱，當(dāng)先治其邪熱，以和解少陽(yáng)、清泄郁熱為法[5]；二是濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，通過三焦外達(dá)肌腠而發(fā)熱，其熱在里而癥顯于外。仲景曰:“ 淋家不可發(fā)汗,發(fā)汗則必便血”，故以柴胡入少陽(yáng)經(jīng)，疏肝行氣，通利三焦水道，清泄少陽(yáng)熱邪；同時(shí)配伍黃芩，同歸少陽(yáng)經(jīng)，輔以清少陽(yáng)熱邪；廣木香行氣，使三焦津液得以布散使之熱郁邪從外疏解，熱從少陽(yáng)得清，三藥合用，清解并重，邪熱則退。

3.2 “清利濕熱，利尿通淋”的學(xué)術(shù)內(nèi)涵 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腎盂腎炎起病急驟,癥見寒戰(zhàn)高熱、腰痛、尿路刺激癥狀(尿頻、尿急、尿痛)，尿道灼熱感，可見肉眼血尿,腎區(qū)有叩擊痛，臨床上多為革蘭氏陰性菌，以大腸桿菌為常見致病菌，好發(fā)為女性，中醫(yī)屬于“熱淋”范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩》認(rèn)為淋證與濕熱有關(guān)：“ 必?zé)崾⑸鷿?則水液混濁凝結(jié)為淋?！薄毒霸廊珪分刑岢隽肆茏C的治療原則：“凡熱者宜清，澀者宜利。”可以看出熱淋的主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱化不利，治療以通利為主，故本方中應(yīng)用石韋、葎草、車前草利尿通淋，大青葉清熱解毒。石韋，苦、甘、微寒，歸肺、膀胱經(jīng)，《本經(jīng)》云：“主勞熱邪氣，主癃閉不通，利小便水道?！笔抢蛲苤妓帲蝗劜?，清熱解毒，利尿通淋，苦、甘、寒，歸肺、腎經(jīng)，《新修本草》云：“主五淋，利小便?！保卉嚽安莞?、寒，利水通淋，清熱解毒，諸藥合用，以達(dá)清利濕熱，利尿通淋之功。

3.3 因地制宜，靈活辨證 在運(yùn)用國(guó)醫(yī)大師鄭新及名老中醫(yī)黃星垣治療急性腎盂腎炎的經(jīng)驗(yàn)中，筆者也在不斷繼承與創(chuàng)新。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“因地制宜，因人而治”。西南地區(qū)多盆地，易濕熱。在治療上應(yīng)考慮地域及體質(zhì)差異。從飲食習(xí)慣看，居民更喜食辛辣刺激之品，傷及脾胃，濕邪蘊(yùn)而化熱，下注膀胱，而發(fā)熱淋。熊維建主任醫(yī)師通過多年的臨床觀察，從患者的體質(zhì)來看，西南患者熱毒及濕熱偏盛者居多，故增加清熱解毒及清熱除濕藥物的劑量，才能達(dá)到更好的臨床療效。故常在本方中重用黃芩、石韋、葎草、車前草、大青葉，必要時(shí)可加用萹蓄、金錢草、白茅根等清熱利濕止血。

4 病案舉隅

患者劉某，男，75歲，反復(fù)發(fā)熱1周，伴尿頻尿急，予哌拉西林他唑巴坦等抗感染治療，仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3 ℃。2018年10月24日就診見舌淡，苔白，少津，脈細(xì)數(shù)，輔助檢查：WBC 15.46×109/L，N 79.6%，尿常規(guī)尿蛋白(+-)，尿隱血(2+)，白細(xì)胞(+)，降鈣素原4.68 ng/L，C反應(yīng)蛋白179.90 ng/L，中醫(yī)辨證為脾腎氣虛兼濕熱證，以柴芩湯加減，方藥如下：北柴胡6 g，酒黃芩12 g，車前草15 g，金錢草15 g，白茅根15 g，胡黃連19 g，黃芪30 g，太子參30 g，升麻12 g，當(dāng)歸12 g，青蒿10 g，鱉甲15 g，銀柴胡10 g，石膏30 g，生地黃12 g，麥冬12 g,炙甘草15g。3劑，水煎服，日1劑。服藥1劑，高熱退，反復(fù)低熱2天，續(xù)服，體溫轉(zhuǎn)至正常，2018年10月27日復(fù)查尿常規(guī)尿蛋白(+)，尿隱血(-)，白細(xì)胞(-)，降鈣素原0.48 ng/L；2018年11月3日復(fù)查WBC9.19×109/L，N 72.8%。

按：本病屬于中醫(yī)“熱淋”范疇，患者年老體弱，外感濕熱，蘊(yùn)而發(fā)熱，濕熱耗傷正氣，脾虛則中氣下陷，腎虛則下元不固，小便淋瀝不已，熱郁傷陰，陰傷及氣，病證可從實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，故見舌淡，苔白，少津，脈細(xì)數(shù)。治療以標(biāo)本兼治，以柴胡、黃芩為君和解退熱、清熱解毒；以車前草、金錢草、白茅根為臣利尿通淋、清熱解毒；佐以黃芪、太子參補(bǔ)氣，升麻升陽(yáng)，石膏退熱，青蒿、鱉甲、胡黃連、銀柴胡清解虛熱；使以生地、麥冬養(yǎng)陰，當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)。全方驅(qū)邪同時(shí)固護(hù)脾腎，中病則止，共奏退熱解毒、利尿通淋之功。

5 小結(jié)

柴芩湯具有清利濕熱、利尿通淋的作用，在治療熱淋中效果顯著，在治療過程中組方用藥既要注意精準(zhǔn)把握辨證，又要注意方藥的配伍，藥味及劑量的酌選，以免糾偏太過，及時(shí)做到“中病即止”，不能過用苦寒藥物，損傷脾胃運(yùn)化功能。在病程進(jìn)展中熱郁傷陰，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜，可加用固護(hù)陰液之藥物。