廖成榮,曹慧慶,蒲趙丹

(1.陜西中醫(yī)藥大學,陜西 咸陽712046;2.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 墊江408300;3.湖南中醫(yī)藥大學,湖南 長沙410208)

痛經(jīng)指女性正值經(jīng)期或經(jīng)行前后,出現(xiàn)的周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚則劇痛昏厥,亦稱“經(jīng)行腹痛”[1]。該病呈周期性疼痛,困擾很多年輕及育齡期女性,影響其日常生活質(zhì)量。云南姚氏婦科流派為全國十大婦科流派之一,在婦科領(lǐng)域研究頗有建樹及影響。筆者在繼承姚氏婦科流派“以陰陽氣血為整體,以氣化原理為辨證線索,治療婦科諸疾,首重肝脾沖任”[2]及“以血為本,以氣為動”[2]等學術(shù)思想基礎(chǔ)上,結(jié)合自身實踐,提出痛經(jīng)從肝、脾、沖、任論治,并以續(xù)桑逍遙散為基礎(chǔ)治療該病,收效頗佳,現(xiàn)將治療痛經(jīng)經(jīng)驗淺析如下。

1 病因病機

痛經(jīng)病位在子宮、沖任,以不通則痛及不榮則痛為主要病機,即實者由氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀阻等導致子宮氣血運行不暢,出現(xiàn)不通則痛;虛者由氣血虛弱、腎氣虧虛、心脾兩虛等導致子宮失于濡養(yǎng),出現(xiàn)不榮則痛。

筆者臨證發(fā)現(xiàn),痛經(jīng)的發(fā)生多由情志不舒、起居不慎或六淫所傷等引起,病因頗多,虛實夾雜,其病機不通則痛、不榮則痛也難以單獨分離,故而在大量臨證后總結(jié)出治療宜從肝、脾、沖、任入手,能執(zhí)簡御繁。姚氏醫(yī)學流派第7代代表性傳承人姚濟白先生指出,姚氏婦科流派治療月經(jīng)病,在病因病機方面與其他流派認識有所不同,首重肝、脾、沖、任。肝主疏泄,又主藏血,喜條達而惡抑郁,經(jīng)行時肝血下注沖脈,調(diào)節(jié)血海定期蓄溢,參與月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量的調(diào)節(jié);脾主運化,又主統(tǒng)血,脾胃為后天之本,氣血生化之源,其化生氣血下榮沖任胞宮;沖為血海,調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血,任主胞胎,能調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,調(diào)節(jié)月經(jīng)、孕育胎兒,沖任二脈與女性生理功能密切相關(guān),二脈與足厥陰肝經(jīng)相通,而隸屬于肝;肝腎同源,精血互生,為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ),肝主疏泄,腎主閉藏,兩者共同調(diào)節(jié)子宮,使藏瀉有序。其中任一環(huán)節(jié)失調(diào),均可導致痛經(jīng)。如肝郁氣滯,疏泄失常,使氣血運行不暢,胞宮經(jīng)血流通受阻,導致“不通則痛”;脾胃虛弱,化源不足,臟腑、沖任氣血虛少,導致行經(jīng)前后血?？仗摳?沖任胞宮失于濡養(yǎng),加之氣虛則血滯,而出現(xiàn)不榮則痛。此外,肝失疏泄,脾失健運,腎失開闔,三焦氣化不利,沖任灌注不及,均可導致痛經(jīng)的發(fā)生。

2 治則治法

姚氏婦科心法的核心在于重肝、脾、沖、任,重中焦氣化,所謂血生于中,統(tǒng)于脾,藏于肝,注之沖宮,任陰為養(yǎng),然血不獨行,必因氣而動,氣血之所以有運動升降之能,乃緣肝有疏泄調(diào)達之功,脾有溫煦散精之力,沖有滲灌之能,而任具當養(yǎng)之權(quán),此四者,氣血調(diào)和之要旨也![3]筆者基于對肝、脾、沖、任生理、病理的認識,選擇從肝、脾、沖、任論治痛經(jīng),借鑒姚氏醫(yī)學流派第6代代表性傳承人姚克敏主任提出的“女子多郁火”的觀點[4],并在此思想指導下,選用經(jīng)驗方續(xù)桑逍遙散治療,收效滿意。

續(xù)桑逍遙散由醋柴胡18 g,麩炒白術(shù)18 g,炒白芍18 g,茯苓18 g,酒當歸15 g,續(xù)斷片15 g,桑寄生18 g,炙甘草3 g組成。逍遙散首見于《太平惠民和劑局方·婦人諸疾》,其“治血虛勞倦,五心煩熱,肢體疼痛,頭目昏重,心悸頰赤,口燥咽干,發(fā)熱盜汗,食減嗜臥及血熱相搏,月水不調(diào),臍腹脹痛,寒熱如瘧,又療室女血弱陰虛,榮衛(wèi)不和,痰嗽潮熱,肢體羸瘦,漸成骨蒸”等多種病證,經(jīng)適當調(diào)整,應(yīng)用范圍明顯擴大。續(xù)桑逍遙散方中,醋柴胡疏肝解郁,調(diào)經(jīng)止痛,升發(fā)郁火;麩炒白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾,助土培本;炒白芍、酒當歸養(yǎng)血活血,補血以滋木;續(xù)斷、桑寄生補肝腎,助沖任,且兩藥均走下焦,調(diào)補沖任,治療下焦婦科疾病;如有肝郁之象,則借鑒流派經(jīng)驗,常加木蝴蝶,取其疏肝和胃之功,以達肝氣順、氣血和、疾病自散之意[4];炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共達疏肝健脾、調(diào)攝沖任之效,使肝疏泄有常,脾胃運化有序,沖任得以滋養(yǎng),肝、脾、沖、任調(diào)和,氣血暢利,痛經(jīng)可愈。

臨證時,由于患者體質(zhì)、地域等差異,須靈活運用該方。所謂經(jīng)驗方,即是重點突出某些方面,但是并不全面,故臨證時,必須根據(jù)患者情況,靈活調(diào)整組方及用藥。如小腹冷痛者,加香附15 g,烏藥10 g,行氣溫通;如肝氣不疏,月經(jīng)排出不暢者,加川芎10 g,香附15 g,取越鞠丸之意,以增強柴胡疏肝解郁之力;如氣虛而量少色淡者,加黃芪30 g,仙鶴草30 g,與方中當歸相合,組成當歸補血湯;如肝血不足,月經(jīng)量少者,加熟地黃24 g,川芎10 g,合為四物湯,以增強養(yǎng)血活血之力;如脾胃素有疾患,運化吸收不良者,加黨參片30 g,取四君子湯之意,以健脾益氣,培補后天之本;如肝郁化火者,加牡丹皮10 g,梔子10 g,以清熱;如腎陽不足者,加仙茅15 g,淫羊藿18 g,取二仙湯補腎之意;肝腎不足者,加女貞子18 g,旱蓮草30 g,取二至丸之意,滋補肝腎。

此外,治療痛經(jīng)需要注意服藥時間,即一般是月經(jīng)來潮前5～7 d開始服藥,至月經(jīng)來潮2～3 d停服藥物,意在經(jīng)前調(diào)理氣血治其本,此即因勢利導。同時,借鑒康志媛教授經(jīng)驗,重視心理疏導,囑患者保持情緒舒暢,以達氣機暢達、經(jīng)血流暢之效[5]。

3 典型案例

患者,女,30歲,2019年7月20日初診。主訴:間斷痛經(jīng)6年?；颊?3歲月經(jīng)來潮,月經(jīng)周期為28 d,經(jīng)期4～6 d,經(jīng)量適中,色紅,無血塊,無痛經(jīng)等不適。末次月經(jīng):2019年7月9日。6年前,患者因考試前月經(jīng)來潮,出現(xiàn)痛經(jīng),經(jīng)前腰酸、小腹脹痛明顯,經(jīng)后緩解,間斷反復6年,熱敷小腹可緩解,但是未能根除?？滔掳Y:除上述癥狀外,時有頭脹,睡眠不佳,多夢,余無不適,舌質(zhì)淡,苔薄黃,脈弦。中醫(yī)診斷:痛經(jīng);辨證:肝郁化火兼脾虛。治法:疏肝清熱,養(yǎng)血健脾。治以續(xù)桑丹梔逍遙散。組成:牡丹皮10 g,梔子10 g,柴胡18 g,白術(shù)18 g,白芍18 g,茯苓18 g,當歸15 g,續(xù)斷片15 g,桑寄生18 g,蔓荊子18 g,川芎10 g,酸棗仁18 g,甘草片6 g。3劑,水煎服。2019年7月26日二診:訴服藥后頭脹緩解,睡眠轉(zhuǎn)佳。繼續(xù)予以原法治療,以續(xù)桑丹梔逍遙散為主加減,前方去酸棗仁,加艾葉10 g,香附10 g。3劑,水煎服。囑患者于經(jīng)前5 d開始服用。2019年11月10日三診:患者訴服用上方3個月經(jīng)周期,痛經(jīng)基本消失,現(xiàn)面部、背部散在粉刺,經(jīng)前乳房存在脹痛,1周左右緩解。繼續(xù)予以丹梔逍遙散為主加減,前方去蔓荊子,加荔枝核18 g,路路通15 g,枇杷葉18 g。3劑,水煎服。囑患者經(jīng)前服用,同時保持情緒舒暢。

按語:患者因考試前月經(jīng)來潮出現(xiàn)痛經(jīng),考慮情志內(nèi)傷為主要病因?；颊邞n郁太過,肝失條達,沖任氣血郁滯,經(jīng)血不利,故經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛;待經(jīng)血排出,瘀滯減輕,氣血暫通,故而經(jīng)后疼痛緩解。肝氣犯脾或思慮勞心致脾虛,脾虛則運化水谷不利,氣血生化乏源,血虛不榮,致經(jīng)期小腹疼痛而喜按揉,伴失眠、多夢?；颊唛L期反復痛經(jīng)又可致心情抑郁不舒,進而加重肝氣郁結(jié),氣郁日久易化火化熱,故辨證為肝郁化火兼脾虛,選用續(xù)桑丹梔逍遙散加減治療,收效頗佳。月經(jīng)期間,陰血偏虛,肝氣易于偏旺,囑患者保持心情舒暢,消除憂郁、緊張、煩悶等情緒。

4 小結(jié)

筆者在吸取姚氏婦科流派經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,基于對肝、脾、沖、任生理、病理的認識,從肝、脾、沖、任論治痛經(jīng),并在該思想指導下,選用經(jīng)驗方續(xù)桑逍遙散治療,同時強調(diào)根據(jù)患者情況,靈活調(diào)整組方及用藥,因勢利導,重視服藥時間,注重情志影響,臨床療效顯著。