余 敏,陳 英,指導老師:姚濟白

(1.重慶市墊江縣中醫(yī)院,重慶 墊江408300;2.云南昆明圣愛中醫(yī)館姚氏婦科流派傳承工作室,云南 昆明650011)

云南姚氏醫(yī)學流派自清乾隆年間創(chuàng)立,至今已260余年,傳承9代,名醫(yī)輩出,“姚氏中醫(yī)婦科療法”更是獨樹一幟。姚氏中醫(yī)婦科療法有別于傳統(tǒng)婦科,重補腎益精之理法框架,重視機體氣化功能,辨證提出首重肝、脾、沖、任,并總結出“運轉機樞”的治法總旨。具體而言,姚氏婦科重肝、脾、沖、任,重中焦氣化,指出血生于中,統(tǒng)于脾,藏于肝,注之沖宮,任陰為養(yǎng),然血不獨行,必因氣而動,氣血所以有運動升降之能,乃緣肝有疏泄調達之功,脾有溫煦散精之力,沖有滲灌之能,而任具當養(yǎng)之權。筆者在臨床運用云南四大名醫(yī)、姚氏醫(yī)學流派第5代傳人姚貞白創(chuàng)立的姚氏逍遙散,療效顯著,現(xiàn)將姚氏逍遙散方義及臨證驗案舉隅如下。

1 姚氏逍遙散方義分析

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》,由柴胡、當歸、芍藥(白)、茯苓、白術、炙甘草組成,6味藥制成粗末,每服二錢,水一大盞,加燒生姜1塊(切破)、薄荷少許,同煎至七分,去滓熱服,不拘時候。逍遙散原方“治血虛勞倦,五心煩熱,肢體疼痛,頭目昏重,心悸頰赤,口燥咽干,發(fā)熱盜汗,減食嗜臥及血熱相搏,月水不調,臍腹脹痛,寒熱如瘧,又治室女血弱陰虛,榮衛(wèi)不和,痰嗽潮熱,肌體羸瘦,漸成骨蒸”。該方集疏肝、養(yǎng)肝、柔肝于一體,有調肝健脾之效。姚貞白老中醫(yī)在該方基礎上,去燒生姜加牡丹皮、梔子、香附,組成姚氏逍遙散[1]。常用組方:牡丹皮10 g,炒梔白子10 g,醋柴胡10 g,醋香附15 g,當歸10 g,炒杭白芍10 g,麩炒白術10 g,茯苓15 g,薄荷6 g(后下),甘草片3 g。

姚貞白老中醫(yī)于逍遙散原方中加入香附、牡丹皮、梔子3味,實則與姚氏醫(yī)學流派中“女子多郁火,氣結百病生”“女子以血為本,以氣為動”[2]等理論相呼應。方中柴胡疏肝解郁,調氣清熱,通達表里,能順遂肝木伸展之性,使木得條達;香附行氣解郁,調經止痛,《滇南本草》載:“香附……調血中之氣也……開郁氣而調諸氣……憂郁開而疾病不生,開郁調氣要藥,女人之至寶也。”兩藥合用,疏肝行氣解郁,共為君藥。白芍養(yǎng)血調經,柔肝止痛,滋養(yǎng)營血,其味酸,能斂過勝之肝氣;當歸補血和血,調經止痛,能涵養(yǎng)肝血,滋養(yǎng)肝陰,兩藥合用,能養(yǎng)血和營斂陰,滋潤肝木,且與柴胡、香附為伍,氣血兼顧,氣機得疏,陰血得養(yǎng),氣血同調;白術、茯苓健脾益氣,培育中土,使氣血生化有源,土旺木達,木氣得升,氣機通暢,升降有節(jié),既有補中理脾之功,又有補土生金以平肝木之意,共為臣藥。牡丹皮、梔子清三焦煩熱,能瀉肝郁日久之郁火;薄荷疏散氣郁,透達郁熱,一瀉一散,清透郁熱,為佐藥。甘草甘緩和中,調和諸藥,為使藥。諸藥合用,共奏疏肝理氣解郁、健脾養(yǎng)血調經之功。現(xiàn)代藥理學研究證實,逍遙散在抗焦慮、調節(jié)神經系統(tǒng)、保護及調養(yǎng)人體相關臟器功能、保肝等方面具有相應優(yōu)勢,并廣泛用于婦科病、肝膽病、胃腸病、神經官能癥、抑郁性神經癥等疾病的治療[3-4]。

2 病案舉隅

姚氏逍遙散首重肝、脾、沖、任,旨在運轉機樞,方中諸藥多入肝、脾,以治肝為中心,集養(yǎng)肝、調肝、疏肝、健脾于一體,兼清郁火之職,使氣機通暢,氣血和順,臟腑功能藏瀉有序,臨證運用時,只要準確把握病機,靈活合方、選藥,療效顯著。

2.1 經前不寐案 患者,女,32歲,2019年10月8日初診。主訴:睡眠障礙9個月。9個月前,患者正值月經來潮,因瑣事與家人發(fā)生爭吵,隨即月經量突然變少,且排出不暢,持續(xù)2周,其間伴入睡困難、睡著后噩夢紛紜,口苦,未引起重視。隨后數(shù)月每次月經來潮前5 d左右開始出現(xiàn)睡眠障礙,經凈后逐漸改善,曾在某醫(yī)處予以酸棗仁湯、孔圣枕中丹加味調理,效果不佳。刻下癥:末次月經9月13日,月經量少,排出不暢,經前小腹脹痛,現(xiàn)入睡困難,睡著夢多,伴口苦咽干,晨起眼瞼干澀,自覺手足心發(fā)熱,白天動則身熱,納食佳,大便秘結,小便黃,舌質淡嫩,舌苔薄黃,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:經前不寐;辨證:肝郁脾虛,郁熱內擾。治法:調肝健脾,清透郁熱,佐以安神。主方:姚氏逍遙散。處方:牡丹皮10 g,炒梔子10 g,醋柴胡10 g,醋香附15 g,當歸15 g,炒杭白芍10 g,白術30 g,茯苓15 g,合歡皮30 g,首烏藤30 g,琥珀3 g(沖服),薄荷6 g(后下),甘草片3 g。5劑,每日1劑,水煎服。

2019年11月4日二診:服藥后小腹脹痛消失,入睡較前明顯改善,但是仍多夢,10月11日月經來潮,排出順暢,色紅血塊多,現(xiàn)為經前,要求繼續(xù)調理。查舌質淡嫩,舌苔薄黃,脈弦細。藥證相符,癥已緩解,繼續(xù)上方調整鞏固。處方:牡丹皮10 g,炒梔子10 g,醋柴胡12 g,醋香附15 g,當歸15 g,炒杭白芍15 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,合歡皮30 g,首烏藤30 g,丹參15 g,琥珀3 g(沖服),薄荷6 g(后下),甘草片3 g。5劑,水煎服,每日1劑。如此調理3個月,經順寐安。

按語:本例患者表現(xiàn)為經前不寐,經后改善,前醫(yī)按常規(guī)常法入手,選用酸棗仁湯合孔圣枕中丹養(yǎng)肝血,重鎮(zhèn)安眠,效果不佳。細詢病史,從肝主疏泄,肝藏魂,脾主運化,主統(tǒng)血入手,確定存在肝郁脾虛、郁火內擾,其經前不寐,乃源于肝郁生熱,熱擾心神,故而不寐,經后熱隨經泄,故而不寐改善。選用姚氏逍遙散疏肝理氣解郁,健脾養(yǎng)血調經,同時加首烏藤養(yǎng)血安神,合歡皮解郁安神,琥珀重鎮(zhèn)安神、通利小便。以此為基礎加減,終獲良效。

2.2 產后身痛案 患者,女,39歲,2019年5月8日初診。主訴:產后身痛14個月。14個月前,患者順產1名女嬰,產程順利,產后身痛,以脹痛為主,曾于某醫(yī)處給予黃芪桂枝五物湯、八珍湯等治療,效果欠佳,遷延至今。細詢病證,得知其身痛為產后所得,其特點是以脹痛為主,情緒舒暢則消,情緒激動或者生氣則發(fā),伴長期口苦,口臭,納食不佳,寐差,乏力,大便干結,小便黃,舌質淡,舌苔黃膩,脈弦細。中醫(yī)診斷:產后身痛;辨證:肝郁脾虛,氣機不暢,日久郁熱內生。治法:調肝健脾,疏調氣機,兼清郁熱。主方:姚氏逍遙散合四逆散。處方:牡丹皮10 g,炒梔子10 g,醋柴胡18 g,醋香附15 g,郁金15 g,枳殼15 g,當歸15 g,炒杭白芍15 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,首烏藤60 g,竹茹12 g,藿香10 g,佩蘭15 g,薄荷6 g(后下),甘草片3 g。7劑,每日1劑,水煎服。

2019年7月2日二診:服藥3劑,身痛明顯緩解,5劑后身痛基本消失,且睡眠改善,大便通暢,近日因不自主焦慮導致身痛再發(fā),伴口臭,要求調理。查舌質淡,舌尖紅,苔薄黃,脈弦細。守上方去枳殼,減首烏藤為30 g,加生麥芽30 g,大棗15 g。繼服7劑身痛消失,至今未發(fā)。

按語:產后身痛多從氣血不足、筋脈失養(yǎng)論治,但是臨證時不可一概而論,須詳加辨證,據(jù)證用藥。本例患者雖為產后身痛,但以脹痛為主,提示與氣機失調有關。脾胃為氣血生化之源,氣有余而肝偏旺,乘克脾土,日久氣血乏源,又加重身痛,因此,治療時應抓住肝脾這兩大關鍵。姚氏逍遙散疏肝健脾,養(yǎng)血調經,理氣止痛,恰為方證之首選;四逆散加郁金疏調氣機;藿香、佩蘭醒脾除臭;竹茹除煩安神;重用首烏藤,養(yǎng)血安神,通絡止痛。二診時患者不自主焦慮,除基本病機外,考慮存在心脾不足,故而合用生麥大棗湯以養(yǎng)心健脾安神[5]。

3 小結

姚氏逍遙散是姚氏婦科流派常用基本方,遵姚氏婦科“重肝脾沖任,重中焦氣化”而創(chuàng)立,具有疏肝解郁、理氣健脾、養(yǎng)血調經之功,臨證時只要抓準病機,運用恰當,療效顯著。以上兩則案例雖診斷不同,但緊抓病機,靈活加味,從而取得可靠療效。