趙彩琪,李澤涵,尚洪海,朱前紅,武步慧,馮五金

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中030619;2.山西省中醫(yī)院,山西 太原030012)

幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)是慢性活動(dòng)性胃炎、胃十二指腸潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤、胃癌等消化系統(tǒng)疾病的主要致病因素[1],感染性高,致病性強(qiáng)。1994年Hp被列為Ⅰ類致癌因子。Hp感染相關(guān)性胃炎無特異臨床癥狀和體征,以疼痛最為多見,部位常在上腹部,疼痛性質(zhì)可為隱痛、鈍痛、脹痛、刺痛、冷痛、灼痛或綿綿作痛,程度可輕可重,還可見腹脹、早飽、噯氣、反酸、胃灼熱、惡心等癥狀。中醫(yī)對(duì)于Hp感染并無確切的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“痞滿”“納呆”“呃逆”“吐酸”“嘈雜”等疾病范疇。馮五金教授是山西省名老中醫(yī),享受國務(wù)院政府特殊津貼,從事脾胃病的治療、研究40余載,臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,尤其對(duì)胃腸疾病有獨(dú)到見解。現(xiàn)將馮五金教授基于中西醫(yī)融合觀對(duì)Hp感染的認(rèn)識(shí)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)對(duì)Hp感染的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為,Hp感染由“邪毒內(nèi)犯”引起,病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),病位在脾、胃。《素問·刺法論》曰:“正氣存內(nèi),邪不可干。”《素問·評(píng)熱論》曰:“邪之所湊,其氣必虛。”馮五金教授認(rèn)為,在疾病的產(chǎn)生中,正氣是抗病因素,邪氣是致病因素。正氣是人體的正常功能及維持健康所產(chǎn)生的各種能力,邪氣指各種致病因素,包括導(dǎo)致疾病或破壞外部環(huán)境和體內(nèi)正氣的各種因素。正氣與邪氣高度概括了疾病的病因和發(fā)病的關(guān)系,人體正氣旺盛,氣血充盈,病邪則難以入侵,即使邪氣侵襲人體,也被正氣及時(shí)消除,一般不易發(fā)病。當(dāng)人體正氣相對(duì)虛弱,不足以抵抗外邪,或邪氣的致病能力超過正氣對(duì)疾病的抗病能力時(shí),正氣無力抗邪,邪氣乘虛而入,產(chǎn)生疾病。馮五金教授認(rèn)為,Hp感染的產(chǎn)生與正氣的強(qiáng)弱、先天因素、后天調(diào)養(yǎng)、精神狀態(tài)、飲食起居及臟腑自身有關(guān)。

1.1 先天稟賦 《黃帝內(nèi)經(jīng)》堅(jiān)持“正氣為本”的養(yǎng)生治病基本原則?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷吩?“人之生也,有剛有柔,有弱有強(qiáng),有短有長(zhǎng),有陰有陽?！薄夺t(yī)宗金鑒·訂正傷寒論注》曰:“六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋以人之形有厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其之臟氣而化,故生病各異也?！毕忍煲蛩?一者稟受于父母的生命物質(zhì),二者與后天水谷精微有關(guān)。人體形之厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,皆來自父母。先天稟賦不足,則人體正氣不足,身體羸弱,而Hp是條件致病菌,由此為疾病的發(fā)生提供了內(nèi)在條件。

1.2 后天調(diào)養(yǎng) 致病因素有先天因素,亦有后天因素?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“虛邪賊風(fēng),避之有時(shí),恬淡虛無,真氣從之,精神內(nèi)守?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗吩?“五疫之至,皆相染易,避其毒氣?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰“圣人不治已病治未病”,即所謂未病先防,在疾病還沒有發(fā)生的時(shí)候,注重后天的調(diào)養(yǎng),以預(yù)防疾病的發(fā)生。脾胃為后天之本,氣血生化之源,化生水谷精微和津液以濡養(yǎng)全身。后天調(diào)養(yǎng)不足,氣血無以生化,不得濡養(yǎng)全身,則為Hp感染提供了基礎(chǔ)。

1.3 精神狀態(tài) 情志活動(dòng)是臟腑精氣對(duì)外在環(huán)境因素的反應(yīng),臟腑精氣是情志活動(dòng)產(chǎn)生的內(nèi)在生理學(xué)基礎(chǔ)?！鹅`樞·本臟》曰:“志意和則精神專直,魂魄不散,悔怒不起,五臟不受邪矣?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“喜怒不節(jié),寒暑過度,生乃不固?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩?“精神內(nèi)守,病安從來?是以志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦?！薄镀⑽刚摗吩?“喜、怒、憂、恐,損耗元?dú)狻私云⑽钢畾獠蛔闼乱??！盚p感染病位雖在脾胃,但與情志活動(dòng)亦有很大關(guān)系?！督饏T要略》曰:“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！备沃魇栊?調(diào)暢氣機(jī),在調(diào)節(jié)情志活動(dòng)中起重要作用,若過度思慮傷脾,則情緒消沉,病情加重。

1.4 飲食起居 脾胃疾病與飲食有關(guān),即所謂病從口入,《素問·經(jīng)脈別論》曰:“食氣入胃……飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。”《素問·上古天真論》曰:“食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱,而盡終其天年,度百歲乃去。”《脾胃論》曰:“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷?！憋嬍呈侨祟愘囈陨婧途S持健康的基本條件,良好的飲食行為應(yīng)以適度為宜,不宜過饑過飽,不宜飲食偏嗜,如過食肥甘厚味損傷脾胃,使其運(yùn)化失職,則聚濕生痰,而Hp屬于濕熱毒邪,易損傷脾胃,為Hp感染提供了有利條件。

1.5 臟腑自身 張仲景曰:“四季脾旺不受邪?！崩顤|垣曰:“百病皆由脾胃衰而生也。”《金匱要略》曰:“五臟元真通暢,人即安和?！逼⒅魃?胃主運(yùn)化,脾胃升降協(xié)調(diào),共同完成飲食水谷的消化和水谷精微的吸收和轉(zhuǎn)輸。脾胃居中焦,為人體氣機(jī)的樞紐。胃氣通降與脾氣升舉相互為用,胃失和降與脾氣不升也可相互影響。脾喜燥惡濕,胃喜潤(rùn)惡燥。若脾胃運(yùn)化失職,則濕邪內(nèi)蘊(yùn),濕從熱化,形成濕熱,引起Hp感染。

1.6 邪氣與正氣的關(guān)系 馮五金教授認(rèn)為,在Hp感染的發(fā)生發(fā)展中,邪氣侵入人體后是否致病,取決于內(nèi)外兩種因素?！鹅`樞·百病始生》曰:“風(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng),與其身形,兩虛相得,乃客其形。兩實(shí)相逢,眾人肉堅(jiān),其中于虛邪也因于天時(shí),與其身形,參以虛實(shí),大病乃成?！闭龤馐前l(fā)病的主導(dǎo)因素,邪氣是發(fā)病的重要條件。正邪相搏的結(jié)果,決定疾病是否發(fā)生。正氣充足,Hp不易侵入,正勝邪,則不發(fā)病。正虛無力抵抗Hp侵入,造成氣血陰陽失調(diào),功能異常,形質(zhì)損害,邪勝正,則發(fā)病。

2 西醫(yī)對(duì)Hp感染的認(rèn)識(shí)

Hp是一種微需氧的革蘭氏陰性菌,呈螺旋狀,自然定植于人體的胃黏膜,Hp感染可引起胃黏膜活動(dòng)性炎性反應(yīng)。Hp可破壞正常的胃內(nèi)環(huán)境,加速胃黏膜損傷及與其他致癌因素協(xié)同作用,上調(diào)胃癌MKN45細(xì)胞中環(huán)氧化酶-2(COX-2)基因的表達(dá)[2]。Hp感染后,胃內(nèi)p H值升高,反流物質(zhì)的酸度減弱,從而間接減輕了對(duì)食道黏膜的損害;Hp促進(jìn)胃泌素的釋放,增加食管下括約肌的壓力,并減輕反流癥狀[3]。Hp感染導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放,削弱黏膜屏障并引起局部免疫損傷,從而導(dǎo)致潰瘍。Hp感染與胃炎、消化性潰瘍等密切相關(guān)。

3 中西醫(yī)融合審視Hp感染

中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)Hp感染認(rèn)識(shí)的最大區(qū)別就是西醫(yī)特別重視生物致病因素,而中醫(yī)特別重視和強(qiáng)調(diào)正氣的地位和作用。中醫(yī)認(rèn)為,Hp感染先有病,病招菌,而西醫(yī)認(rèn)為Hp感染是先有菌,菌致病。中醫(yī)在找規(guī)律,西醫(yī)在找證據(jù)。

馮五金教授總結(jié)出“六位一體”的理念治療胃腸疾病,即“以調(diào)為先、以通為順、以和為貴、以平為期、以防為主、以人為本”的理念,建立了具有中國特色的醫(yī)學(xué)模式——整體醫(yī)學(xué)模式[4]。在此基礎(chǔ)上,馮教授總結(jié)了中西醫(yī)融合觀,包括5個(gè)方面:①醫(yī)學(xué)模式融合:中醫(yī)整體觀和西醫(yī)方法論的融合;②診斷模式融合:中醫(yī)四診和西醫(yī)檢查的融合;③治療模式融合:中醫(yī)辨證和西醫(yī)循證的融合;④預(yù)防模式融合:中醫(yī)治未病和西醫(yī)預(yù)防接種的融合;⑤科研模式融合:中醫(yī)哲理和西醫(yī)方法的融合。中醫(yī)認(rèn)為,人體是一個(gè)統(tǒng)一的整體,人與自然、社會(huì)環(huán)境相統(tǒng)一。而“六位一體”理念,就是整體醫(yī)學(xué)模式的具體化,實(shí)行全程化管理,強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療。

因此,對(duì)于Hp感染,Hp是除還是不除,《第3次全國幽門螺桿菌感染若干問題共識(shí)報(bào)告(2007·廬山)》指出,對(duì)于消化性潰瘍、早期胃癌術(shù)后、胃MALT淋巴瘤和慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛的患者,強(qiáng)烈推薦消除Hp[5]。其他相關(guān)疾病,根除與否,馮五金教授認(rèn)為適應(yīng)證很重要,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床適應(yīng)證治療,具體情況具體分析。

目前西醫(yī)對(duì)于Hp感染的治療,有三聯(lián)療法、四聯(lián)療法、序貫療法和伴同療法等。但是很多研究表明,抗生素的長(zhǎng)期應(yīng)用使Hp的耐藥菌株存在,導(dǎo)致Hp的根除失敗。這些治法都是針對(duì)細(xì)菌本身,而忽略了其生存環(huán)境。在治療Hp感染時(shí),應(yīng)當(dāng)更加注重胃內(nèi)環(huán)境,而不僅是細(xì)菌,既要重視胃黏膜的修復(fù),又要重視胃內(nèi)環(huán)境的改善。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí),中藥[6]及含有中藥的黏膜保護(hù)劑[7]有確切的殺菌或抑菌作用,而且對(duì)耐藥菌株也有殺滅作用。馮五金教授認(rèn)為中藥不僅能殺死Hp,且能改善胃內(nèi)環(huán)境,進(jìn)一步修復(fù)胃黏膜,中藥在Hp感染中的作用不容忽視。劉強(qiáng)[8]研究發(fā)現(xiàn),參芪健胃顆粒聯(lián)合艾司奧美拉唑三聯(lián)療法治療Hp陽性胃潰瘍,可降低炎性因子水平,提高Hp根除率,且安全性高。楊曉慶[9]研究表明,清胃康合劑聯(lián)合西藥三聯(lián)療法治療Hp相關(guān)胃炎,可增加療效,減少不良反應(yīng),改善臨床癥狀,減少耐藥率,預(yù)防復(fù)發(fā)及再次感染。

據(jù)此,馮五金教授自擬“胃二號(hào)”方(由黃芪、香附、白芍、蒲公英、檀香、高良姜、茵陳、香櫞、烏賊骨、炙甘草組成)治療Hp感染相關(guān)疾病。馮五金教授認(rèn)為Hp感染患者病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),脾胃失其健運(yùn)為本,濕熱之邪侵襲為標(biāo),且日久氣血虧虛易導(dǎo)致氣血生化乏源,故治療時(shí)宜健脾運(yùn)氣,清熱利濕,輔以調(diào)理氣機(jī),溫通氣血,清補(bǔ)并重,標(biāo)本同治。

4 典型病案

患者,男,36歲,2019年2月26日就診?；颊咚厝障诧嬀?多食肥甘厚味?？滔掳Y:胃痛,胃脹,反酸,胃灼熱,惡心,口苦,饑不欲食,大便不暢,脈濡數(shù)。13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果顯示Hp(＋)。馮五金教授依據(jù)其平素喜飲酒,且大便不暢,口苦,認(rèn)為濕熱阻遏氣機(jī),使脾胃運(yùn)化失常,治以健脾運(yùn)氣、清熱利濕。處方:黃芪、香附、白芍、烏賊骨各20 g,蒲公英、茵陳各30 g,高良姜、香櫞各12 g,檀香、炙甘草各6 g。免煎劑,14劑,每日1劑,水沖服。西藥給予艾司奧美拉唑鎂腸溶片、阿莫西林膠囊、克拉霉素緩釋片,治療2周,囑患者服完藥4周后復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)。2019年6月28日復(fù)診:13C呼氣試驗(yàn)結(jié)果顯示Hp(－)?；颊咦允龇晁幒笠褵o胃痛、胃脹癥狀,反酸癥狀緩解。隨訪3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

按語:患者平素飲食不節(jié),饑飽失常,易損傷脾胃,則發(fā)胃痛;過食肥甘厚味,日久化熱,濕熱蘊(yùn)結(jié),故見胃脹,口苦,反酸;濕熱之邪入侵脾胃,則大便不暢;脈濡數(shù)乃屬濕熱。治應(yīng)健脾運(yùn)氣,清熱利濕。馮五金教授以黃芪為君,補(bǔ)護(hù)正氣。臣以檀香、香附行氣寬中,使脾氣健運(yùn),運(yùn)化水濕痰濁;茵陳、蒲公英加強(qiáng)清熱利濕化毒之效,蒲公英有廣譜抑菌作用,對(duì)革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌均有效果,且不易產(chǎn)生耐藥性[10]。佐以白芍緩急止痛,同時(shí)白芍具有消炎作用[10];高良姜溫中止痛,烏賊骨制酸止痛,三藥合用,則血熱得行,通則不痛。甘草為使藥,調(diào)和諸藥。諸藥配伍,清補(bǔ)并重,標(biāo)本并治。中藥聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,中西醫(yī)融合,即重視了胃內(nèi)環(huán)境的改善,又修復(fù)了胃黏膜損傷,效果顯著。

5 小結(jié)

西醫(yī)對(duì)于Hp感染主要著重于細(xì)菌的殺滅,而忽略了其生存環(huán)境的改善。馮五金教授將整體觀念貫穿Hp感染治療始終,總結(jié)出中西醫(yī)融合觀,建立了“六位一體”的辨識(shí)方法,提出治療Hp感染時(shí)要重視胃內(nèi)環(huán)境的改善和胃黏膜的修復(fù),值得臨床學(xué)習(xí)與推廣。