韓藝夢(mèng),胡 浩

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南250355;2.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院,山東 淄博255300)

黃褐斑主要表現(xiàn)為額、眉、頰、上唇等處出現(xiàn)局限性淡褐色或褐色斑片,境界清楚,呈對(duì)稱性分布[1]。黃褐斑好發(fā)于面部,中青年女性易發(fā),對(duì)女性患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)。西醫(yī)治療該病以藥物和醫(yī)療美容為主。黃褐斑屬于中醫(yī)“黧黑斑”“黑皯”“面塵”等范疇,病機(jī)主要為氣機(jī)郁滯,臟腑功能失調(diào)。本文通過分析古今醫(yī)家對(duì)黃褐斑的病機(jī)理解、診療治法,以期提供黃褐斑診治的思路方向。

1 發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)認(rèn)為“皮膚乃五臟之境”,該病雖表現(xiàn)在皮膚,卻與肝、脾、腎三臟功能失司及氣血瘀滯密切相關(guān)[2],這是發(fā)病的內(nèi)因,外因與風(fēng)邪侵襲、氣血郁滯于面有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),黃褐斑的發(fā)病機(jī)制可能與日光照射、性激素水平及其受體分布異常、甲狀腺功能異常、遺傳易感性、血管異常、營養(yǎng)素含量異常及精神心理因素等有關(guān)[3]。

2 黃褐斑的古代研究

《素問·至真要大論》稱黃褐斑為“面塵”,“燥淫所勝……民病……嗌干面塵,身無膏澤”?！鹅`樞·經(jīng)脈》載:“肝足厥陰之脈……是動(dòng)則病;腰痛不可俯仰,丈夫疝,婦人少腹腫,甚則嗌干,面塵脫色。是主肝所生病者。”認(rèn)為婦人“面塵”與肝密切相關(guān)。肝失條達(dá),氣機(jī)郁結(jié),血行不暢,可導(dǎo)致顏面氣血失和[4]?！夺t(yī)宗金鑒》載:“由憂思抑郁,血弱不華,火燥結(jié)滯而生于面上?！碧岢鳇S褐斑的發(fā)病與情緒相關(guān)[5]?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》揭示本病病機(jī):“一曰燥金制肝。經(jīng)云:陽明司天,燥淫所勝,民病,嗌干面塵……二曰火。經(jīng)云:少陽之復(fù),厥氣上行,面如浮塵?！薄镀諠?jì)方·婦人諸疾門》云:“面黯,此由凝血在臟?！闭f明該病雖發(fā)于面部,但其成因與臟腑有關(guān),肝氣久郁不解,致血行瘀阻,肌膚失養(yǎng)[6]?！吨T病源候論》曰:“五臟六腑,十二經(jīng)血,皆上于面,夫血之行,俱榮表里,人或痰飲漬臟,或腠理受風(fēng),致血?dú)獠缓?或澀或濁,不能榮于皮膚,故變生黑皯?！泵娌科つw色素異常為體內(nèi)臟腑功能失調(diào)所致。

《外科證治全書·面部證治》載:(面塵)“面色如塵垢,日久煤黑,形枯不澤?；蚱鸫笮『诎?與面膚相平。由憂思抑郁、血弱不化,外用玉容散,每日早晚蘸以洗面。內(nèi)宜疏膽兼清肺,加味歸脾湯送六味地黃湯主之。”《醫(yī)學(xué)綱目》取胃經(jīng)穴和腎經(jīng)穴治療黃褐斑,說明古人已認(rèn)識(shí)到黃褐斑與機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血相關(guān),不只是局部的外在表現(xiàn)[7]?？梢?黃褐斑的治療既要重視臟腑氣血陰陽的調(diào)理,也要通過外治法改善外在癥狀。

3 黃褐斑的現(xiàn)代醫(yī)家分析

現(xiàn)代醫(yī)家在歷代醫(yī)家研究的基礎(chǔ)上,從不同的側(cè)重點(diǎn)切入,根據(jù)長期的臨床實(shí)踐形成其獨(dú)特的辨證體系,并針對(duì)病因病機(jī)和辨證分型,在經(jīng)方的基礎(chǔ)上加減用藥,衍生了許多有效的經(jīng)驗(yàn)方和自擬方。楊柳教授應(yīng)用中藥色象理論治療黃褐斑,將黃褐斑與五臟五色、五行相生相克相聯(lián)系,以“五色主病”學(xué)說為主導(dǎo),通過辨斑色輔助辨證,聯(lián)合寒熱虛實(shí),提出治療黃褐斑時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)上,優(yōu)先使用白色藥物,如遇只有黃褐斑主訴沒有其他不適時(shí),可直接應(yīng)用白色藥物[8]。也有學(xué)者提出,絡(luò)病理論為黃褐斑的研究提供了新的思路,認(rèn)為皮膚病的發(fā)病主因是邪在皮膚脈絡(luò),絡(luò)脈為機(jī)體小的脈絡(luò),在臟腑及大的經(jīng)絡(luò)間較為豐富,而肌膚是經(jīng)絡(luò)運(yùn)行的最末端,受全身氣血影響較大,易寒易熱,易虛易實(shí),易瘀易滯[4]。王琦教授基于“有斑必有瘀,無瘀不成斑”理論,認(rèn)為黃褐斑的發(fā)病與體質(zhì)有關(guān),該病患者多為血瘀質(zhì),治療時(shí)應(yīng)注重調(diào)理血瘀體質(zhì),同時(shí)兼顧誘因,治以活血化瘀、行氣消瘀,從而標(biāo)本兼治[9]。王倩等[10]應(yīng)用調(diào)肝健脾祛斑方(基本方由柴胡、當(dāng)歸、白芍、川芎、生地黃、郁金、丹參、茯苓、白術(shù)、僵蠶組成)治療肝郁脾虛型黃褐斑,以行氣解郁,使血?dú)馔ā呦?。倪光夏[11]提出,三焦通調(diào)失司、氣血瘀滯為黃褐斑的基本病機(jī),臨床應(yīng)用通調(diào)三焦針刺法調(diào)節(jié)氣機(jī)、平衡陰陽,配合局部圍刺疏通氣血,達(dá)到祛瘀消斑的功效。張峻嶺治療黃褐斑,強(qiáng)調(diào)內(nèi)服外治結(jié)合,內(nèi)服以疏肝理氣活血、補(bǔ)益氣血為法,常用疏肝活血顆粒和川黃口服液;外治常用維生素E軟膏和優(yōu)白素[12]。

4 典型病案

患者,女,37歲,2017年4月11日以“面部色斑4年余”為主訴就診?；颊?年前流產(chǎn)后出現(xiàn)夏季心煩失眠,春、秋、冬季癥狀好轉(zhuǎn)?？滔掳Y:夜間心煩,白天癥狀基本消失,平素脾氣大,面部可見淡褐色斑,納可,二便調(diào),月經(jīng)延期,黃帶,有異味,腰酸腿軟,乳房脹痛,平素頭暈,舌略紅、邊有齒痕,苔薄黃,脈弦細(xì),雙尺脈沉。血壓:90/60 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。西醫(yī)診斷:黃褐斑。中醫(yī)診斷:黃褐斑(肝郁氣滯證)。治以疏肝解郁,調(diào)理氣血。處方:柴胡10 g,麩炒枳殼10 g,赤芍10 g,炙甘草10 g,桃仁10 g,紅花6 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,生地黃10 g,川牛膝10 g,桔梗10 g,黃柏10 g,薏苡仁30 g,杜仲15 g,龍骨20 g(先煎),牡蠣20 g(先煎),炒酸棗仁15 g,五味子10 g,丹參10 g。6劑,水煎服,每日1劑。

4月18日二診:患者面部色斑未見明顯改善,服用上方后病情略好轉(zhuǎn),仍時(shí)有心煩,黃帶較多,脾氣大,舌紅,苔黃膩,脈沉細(xì),雙尺脈沉甚。處方:龍膽6 g,梔子10 g,黃芩片10 g,柴胡10 g,炒車前子10 g,蒼術(shù)10 g,黃柏10 g,薏苡仁30 g,海螵蛸20 g,芡實(shí)10 g,龍骨20 g(先煎),牡蠣20 g(先煎),郁金10 g,合歡皮10 g,首烏藤15 g,遠(yuǎn)志10 g,五味子6 g,炒酸棗仁10 g。6劑,水煎服,每日1劑。

4月25日三診:仍五心煩熱,面部仍有黃褐斑,舌淡紅,苔薄黃,邊有瘀血、齒痕,脈沉細(xì)。處方:知母10 g,黃柏10 g,生地黃15 g,山萸肉10 g,山藥10 g,牡丹皮10 g,梔子10 g,柴胡10 g,郁金10 g,白芍10 g,合歡皮15 g,茯苓10 g,丹參10 g,磁石30 g(先煎),香附10 g。6劑,水煎服,每日1劑。

5月2日四診:五心煩熱略減輕,自覺面部黃褐斑變淡,乳房脹痛減輕,黃帶,有異味,睡眠差,舌淡,苔薄白,脈細(xì)。處方:柴胡10 g,赤芍10 g,麩炒枳殼10 g,炙甘草10 g,醋香附10 g,青皮10 g,僵蠶10 g,夏枯草10 g,合歡皮10 g,桃仁10 g,紅花10 g,黃芪30 g,當(dāng)歸10 g,丹參10 g,黃柏10 g,海螵蛸20 g,蓮子10 g,芡實(shí)10 g,土茯苓30 g。6劑,水煎服,每日1劑。

5月14日五診:患者面部黃褐斑變淡、范圍減少,心煩好轉(zhuǎn),納眠可,二便調(diào),舌紅苔黃,邊有齒痕,脈沉細(xì)弦。處方:牡丹皮10 g,梔子10 g,柴胡10 g,醋香附10 g,白芍10 g,當(dāng)歸10 g,川芎10 g,茯苓15 g,桃仁10 g,紅花6 g,白芷10 g,僵蠶10 g,海螵蛸20 g,蒼術(shù)10 g,黃柏10 g,薏苡仁20 g,赭石15 g(先煎),芡實(shí)10 g,土茯苓20 g,藁本10 g。12劑,水煎服,每日1劑。

按語:患者因不良生活事件刺激導(dǎo)致多思多慮,情志抑郁,致使肝氣郁滯,肝失條達(dá),氣本無形,情志變化最易影響氣機(jī),故癥狀每因情志變化而加重;肝氣不疏,脈絡(luò)不和,故乳房脹痛;氣郁化火,傷及肝陰,則見腰酸腿軟,脈象弦細(xì)。睡眠依賴于人體“陰平陽秘”,臟腑調(diào)和,氣血充足,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“陰在內(nèi),陽之守也;陽在外,陰之使也。”衛(wèi)陽晝行于陽,夜行于陰,肝火擾神,使心神不安,心血不靜,陽不入陰而導(dǎo)致失眠,如《靈樞·口問》載:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?夜半行于陰,陰者主夜,夜者主臥。”《攝生消息論·夏季攝生消息》曰:“更宜調(diào)息靜心,常如冰雪在心,炎熱亦于吾心少減,不可以熱為熱,更生熱矣?！薄端貑枴に臍庹{(diào)神大論》曰:“使志無怒,使華英成秀。使氣得泄,若所愛在外。此夏氣之應(yīng),養(yǎng)長之道也。”提示夏季切勿激怒,應(yīng)調(diào)息靜心使氣機(jī)宣暢,通泄自如。患者夏季心煩易怒,使肝火上炎,夏季陽熱助熱,加之汗出,陰氣過耗,故夏季臨床癥狀加重,春、秋、冬季癥狀好轉(zhuǎn);肝氣犯脾,脾失健運(yùn),易生濕生痰,則見舌邊有齒痕;熱蘊(yùn)肝經(jīng),濕熱下注則見黃帶;苔黃脈弦為肝郁之象。治療當(dāng)以疏肝解郁、調(diào)理氣血為主。方中柴胡辛微寒,歸肝膽經(jīng),調(diào)暢肝氣,疏通郁結(jié);桔梗、枳殼理氣行滯,疏肝理脾;桃仁、紅花祛瘀行滯;生地黃清熱涼血,滋陰養(yǎng)血;牛膝入血分,性善下行,祛瘀通脈;龍骨、牡蠣滋陰潛陽;炒酸棗仁、五味子寧心安神。二診時(shí),患者訴黃帶多,脾氣大,用龍膽、梔子清肝火、利肝經(jīng)濕熱,郁金、合歡皮行氣解郁、清心涼血。三診時(shí),患者肝經(jīng)濕熱清解,舌脈均為脾虛、血瘀征象,調(diào)方滋補(bǔ)脾腎之陰,兼清泄三焦?jié)駸?配香附、柴胡、郁金行氣活血化瘀。四診時(shí),黃帶又有反復(fù),在理氣疏肝、活血化瘀的基礎(chǔ)上加黃柏、土茯苓、夏枯草清熱利濕。五診時(shí),患者諸癥減輕,梔子清肝涼血、泄熱除煩,當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝,柴胡、香附疏肝解郁,蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、黃柏、芡實(shí)健脾清熱利濕,桃仁、紅花、川芎活血化瘀。整個(gè)治療過程以疏肝理氣、行氣活血為總則,洞察病因,審證求因,根據(jù)病情變化加減化裁,以求疏清兼能,氣血并調(diào),辨證準(zhǔn)確,故收效顯著。