任錫祿,竇志芳

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山西 太原030024;2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 晉中030619)

慢性骨髓炎是一種臨床常見病、多發(fā)病,屬于骨傷科頑癥之一,有“第二癌癥”之稱[1]。該病多為由化膿性細(xì)菌引起的骨膜、骨質(zhì)和骨髓的慢性炎癥,病程漫長(zhǎng),且反復(fù)發(fā)作,術(shù)后感染和復(fù)發(fā)率均較高,治療較為困難[2-3]。該病好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨之間,尤以脛骨最多,且以兒童為多?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病有一定局限性,多年來(lái),以辨證論治為特色的中醫(yī)藥治療慢性骨髓炎取得了較好的療效,認(rèn)為其與肝、腎、脾、心四臟有關(guān)。

1 慢性骨髓炎的病因病機(jī)

慢性骨髓炎屬于中醫(yī)“附骨疽”“陰疽”“骨癰疽”等范疇?！吨T病源候論》首次明確提出“附骨疽”和“附骨癰”。《靈樞·癰疽》載:“熱氣淳盛,下陷肌膚,筋髓枯,內(nèi)連五臟,血?dú)饨?當(dāng)其癰下,筋骨良肉皆無(wú)余,故命曰疽?！泵鞔_指出該病的發(fā)生與熱邪入侵有關(guān)。該篇也指出:“寒氣化為熱,熱勝則腐肉,肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋,筋爛則傷骨,骨傷則髓消,不當(dāng)骨……血枯空虛,則筋骨肌肉不相榮?！奔丛摬〉陌l(fā)生與血?？荨⒐撬鑲嘘P(guān)。《靈樞·刺節(jié)真邪》載:“虛邪之入于身也深,寒與熱相搏,久留而內(nèi)著,寒勝其熱,則骨疼肉枯,熱勝其寒,則爛肉腐肌為膿,內(nèi)傷骨為骨蝕。”指出該病是由人體正氣虛衰,邪氣乘虛入內(nèi),寒熱相搏于骨而發(fā)。

古代醫(yī)家在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中對(duì)該病的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?！端貑?wèn)·刺法論》載:“正氣存內(nèi),邪不可干?！薄端貑?wèn)·評(píng)熱病論》載:“邪之所湊,其氣必虛?！薄毒霸廊珪分赋?引起該病的原因主要為正氣不足、外邪侵襲、勞傷筋骨、七情所傷等,提出“有勞傷筋骨而殘損其脈者,有恃酒力房而困爍其陰者,有憂思郁怒而留結(jié)其氣者,有風(fēng)邪寒濕而湊滯其經(jīng)者”“若真氣壯實(shí),邪氣焉能為患也”,強(qiáng)調(diào)正氣在發(fā)病中的重要作用?？梢?正氣虛弱是慢性骨髓炎發(fā)病的基礎(chǔ),而邪毒入侵是慢性骨髓炎發(fā)病的關(guān)鍵誘因?？傮w而言,該病發(fā)生的主要原因,一為患者素體體質(zhì)衰弱或病后體虛,正氣不足,邪毒乘虛入內(nèi),正不勝邪,邪毒入內(nèi)導(dǎo)致全身氣血運(yùn)行受阻,經(jīng)絡(luò)閉塞不通,氣血凝滯、化腐成膿而病骨疽;二為正氣素虛,寒濕乘虛入內(nèi),郁久化熱,濕熱相結(jié),凝滯經(jīng)脈氣血,閉阻不通、化腐成膿而得骨疽;三為腎中精氣不足,陰虛則生內(nèi)熱,內(nèi)熱邪毒流注入骨,壅滯局部氣血,熱盛而肉腐化膿,蝕骨成疽;四為金刃、刀石傷及筋肉骨骼,膿毒熾盛入骨而成。總之,該病是因正氣虛弱,邪毒入侵,氣血凝滯,郁而不通,最終腐化成膿成疽,其發(fā)病過(guò)程與腎、肝、脾、心等臟有密切關(guān)系。

2 腎主骨髓,腎實(shí)則髓生而骨壯,肝腎同源,補(bǔ)肝即補(bǔ)腎

慢性骨髓炎的病位主要在骨。腎主骨生髓,髓以養(yǎng)骨,腎氣實(shí)則骨生髓充足,骨質(zhì)得養(yǎng)則生長(zhǎng)堅(jiān)硬,腎氣虛,則骨失所養(yǎng)而易于骨折。肝主筋,在生理狀態(tài)下,筋與骨處于“骨正筋柔”的筋骨平衡狀態(tài)。骨與髓、筋與骨的關(guān)系,如“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營(yíng),筋為剛,肉為墻”(《靈樞·經(jīng)脈》),“肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,腎主身之骨髓”(《素問(wèn)·痿論》),骨是支撐人體結(jié)構(gòu)的外在支架,而筋則為人體骨骼的內(nèi)部連屬,骨借助于筋的伸縮作用而靈活轉(zhuǎn)動(dòng),筋則依靠于骨的支撐而伸縮自如。因“肝腎同源”“精血同源”,肝主藏血,腎主藏精,補(bǔ)肝即是補(bǔ)腎,養(yǎng)血即是養(yǎng)精,精能生髓,骨髓充,筋膜健,則筋骨得養(yǎng)而強(qiáng)健。因此,治療慢性骨髓炎常配伍當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血活血藥物,既補(bǔ)血又養(yǎng)精。當(dāng)歸味苦辛、性溫,養(yǎng)血活血而養(yǎng)精,養(yǎng)精即能生髓,如此則使精充髓足,骨健而筋柔。李時(shí)珍在《本草綱目》中指出“當(dāng)歸治癰疽,排膿止痛,和血補(bǔ)血”。現(xiàn)代研究亦表明,當(dāng)歸治療癰疽成膿不潰或潰后不斂,均有較好的效果,如王彥超[4]指出當(dāng)歸多糖對(duì)骨髓造血祖細(xì)胞的增殖具有明顯的促進(jìn)作用。此外,芍藥與甘草配伍能緩急止痛,對(duì)于緩解慢性骨髓炎的疼痛癥狀有很好的療效。

3 脾為氣血生化之源,脾健則骨有所養(yǎng)

脾為氣血生化之源,脾氣健運(yùn)則氣血生化有源,氣血充足則骨有所養(yǎng)而強(qiáng)壯?！端貑?wèn)·生氣通天論》載:“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋?！薄肮钦钊?氣血以流,腠理以密,如是則骨氣以精?！毖a(bǔ)氣即是補(bǔ)陽(yáng),脾氣健運(yùn),則能化生氣血而養(yǎng)筋,筋脈得養(yǎng)則骨正筋柔,慢性骨髓炎癥狀即減輕,因此治療該病時(shí)也可配伍應(yīng)用黃芪、甘草、黨參等益氣養(yǎng)血藥物。黃芪為補(bǔ)氣要藥,味甘、性微溫,可補(bǔ)益氣血、托毒收肌,現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,黃芪有廣譜抗菌和抗病毒作用[5]。甘草味甘、性平,入脾胃經(jīng),可益氣扶正,具有抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的藥理作用[6],與黃芪配伍能扶助正氣,健脾益氣,使氣血生化有源。正氣得復(fù),與慢性骨髓炎由正氣不足而發(fā)病的根本病因相契合。

4 心主血脈,血脈通暢則骨不痛,熱毒清則癰疽消

慢性骨髓炎一般癥狀限于局部,只有在局部引流不暢時(shí)才會(huì)出現(xiàn)全身癥狀,頑固難治[7]。臨床多表現(xiàn)為局部化膿、疼痛等,前已述及其病機(jī)為正氣不足,邪氣入侵導(dǎo)致氣血不通,經(jīng)脈不暢,氣血凝滯,郁而化熱,熱盛肉腐則成骨癰疽。不通則痛,疼痛與氣血凝滯、血脈不通密切相關(guān)。《外科啟玄》載:“凡瘡瘍,皆由五臟不和,六腑壅滯,則令經(jīng)脈不通而生焉?！薄端貑?wèn)·至真要大論》載:“諸痛癢瘡,皆屬于心?！薄额惤?jīng)·疾病類》注釋該句:“熱甚則瘡?fù)?熱微則瘡癢。心屬火,其化熱,故瘡瘍皆屬于心也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》則指出:“熱甚則痛,熱微則癢,瘡則熱灼之所致也。故火燔肌肉,近則痛,遠(yuǎn)則癢,灼于火則爛而瘡也。心為火,故屬焉。”心在五行屬火,心主血脈,血行脈中,火毒熾盛,可使“營(yíng)氣不從,逆于肉理”而變生癰腫,癰腫內(nèi)生則疼痛難忍?？梢娫摬〉陌l(fā)生與心火熾盛有關(guān)。從衛(wèi)氣營(yíng)血角度辨證,該病中后期多表現(xiàn)為熱入營(yíng)血證,治療當(dāng)遵從葉天士“入血直須涼血散血”之法,配伍涼血散血之物,如川芎、赤芍、牛膝等。研究證明,川芎可改善循環(huán)障礙引起的炎性滲出及組織水腫[8]。赤芍能改善滑膜細(xì)胞的分泌和代謝,降低成纖維細(xì)胞樣滑膜細(xì)胞中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、重組人堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-1、MMP-3的合成[9]。牛膝能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管,改善微循環(huán),抗血栓形成[10]。慢性骨髓炎的形成不離熱甚肉腐,肉腐成膿。《外科正宗》言:“夫附骨疽者,乃陰寒入骨之病也。但人之氣血生平壯實(shí),雖遇寒冷則邪不入骨……日久陰變?yōu)殛?yáng),寒化為熱,熱甚而腐肉為膿,此疽已成也?！薄吨T病源候論》載:“附骨疽者,由當(dāng)風(fēng)入骨解,風(fēng)與熱相搏,復(fù)遇冷濕;或秋夏露臥,為冷所折,風(fēng)熱伏結(jié),壅遏附骨成疽?！睙o(wú)論是風(fēng)寒入侵還是風(fēng)熱相搏,最終均導(dǎo)致肉腐成膿。因此,在治療該病時(shí),應(yīng)配伍具有清熱解毒功效的歸心經(jīng)藥物,如金銀花、蒲公英、紫花地丁等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗生素灌注沖洗以徹底清除病灶,許多清熱解毒中藥具有較好的抗菌消炎作用。馮欣煜等[11]研究表明,金銀花具有退熱、抗菌、抗病毒、消除內(nèi)毒素的作用,可應(yīng)用于病毒、細(xì)菌等感染引起的發(fā)熱。張妮[12]指出,蒲公英對(duì)金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌有較強(qiáng)的殺菌作用,對(duì)白喉?xiàng)U菌、綠膿桿菌等亦有一定的殺菌作用。

5 小結(jié)

慢性骨髓炎的基本病機(jī)以正虛為主,邪毒內(nèi)侵為標(biāo),其發(fā)病與肝、腎、脾、心四臟有關(guān),在辨證治療慢性骨髓炎時(shí)應(yīng)多從補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、清熱解毒入手。