王 江

(江蘇省常州市金壇區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 常州213200)

小兒汗證指在日常生活環(huán)境中、安靜狀態(tài)下,全身或某些部位較正常兒童汗出過(guò)多的病證[1]。小兒汗證多見(jiàn)于2～6歲兒童,一般分為自汗和盜汗兩大類(lèi),由于小兒自汗與盜汗常并見(jiàn),故統(tǒng)稱(chēng)為汗證。自汗,即不分寤寐而汗出過(guò)多,《景岳全書(shū)·汗證》云：“自汗者,濈濈然無(wú)時(shí),而動(dòng)作則益甚。”盜汗,即寐則汗出、醒則汗止,《諸病源候論·小兒雜病諸候》云：“盜汗者,眠睡而汗自出也?！睆堯?南京中醫(yī)藥大學(xué)教授,中醫(yī)兒科學(xué)博士生導(dǎo)師,師承中醫(yī)兒科名宿江育仁教授,從事兒科臨床工作30余載,應(yīng)用中醫(yī)藥診治小兒疾病臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸侍診3年,對(duì)張師應(yīng)用中醫(yī)藥診治小兒汗證的臨證經(jīng)驗(yàn)有深刻理解,現(xiàn)總結(jié)張師經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī),陰陽(yáng)失衡,乃為根本

現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為,小兒汗證的病因多屬虛證,與陽(yáng)氣虛而陰液外泄關(guān)系密切。徐小圃推崇張仲景之重陽(yáng)溫補(bǔ)理論,提出小兒“溫陽(yáng)益陰”理論,強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣對(duì)小兒的重要性,并認(rèn)為小兒汗證為氣陽(yáng)不足,無(wú)以衛(wèi)外所致[2]。汪受傳認(rèn)為小兒汗證的病因多屬虛證,發(fā)病多因肺脾氣虛致衛(wèi)外不固,衛(wèi)陽(yáng)不足,營(yíng)陰失斂,而腠理開(kāi)闔失司,津液外泄為汗[3]。田怡等[4]認(rèn)為小兒汗證多由脾胃濕熱所致,濕熱既是本病的病理產(chǎn)物,又推動(dòng)疾病進(jìn)一步發(fā)展。劉曉萍認(rèn)為小兒汗證與心關(guān)系最為緊密,自汗因心肺氣虛或心陽(yáng)虛不能外固而致津耗液脫,盜汗因心陰虛不能內(nèi)守而陰液外泄[5]。

張師認(rèn)為,小兒汗證之因無(wú)外乎內(nèi)因與外因。外因方面,因各地域氣候環(huán)境、飲食習(xí)性不同,嗜食辛辣或寒涼之地,其人陽(yáng)氣偏盛,不耐熱而多汗;喜食肥甘或水濕之地,其人陰氣偏盛,不耐濕熱而易汗。內(nèi)因方面,因小兒為“稚陰稚陽(yáng)”之體,腠理不密而易感外邪六淫,臟腑嬌嫩而易致陰陽(yáng)偏頗。營(yíng)為陰,衛(wèi)為陽(yáng),陰陽(yáng)失衡則營(yíng)衛(wèi)失和,衛(wèi)陽(yáng)失固,陰不內(nèi)守,故津液外泄則為汗證;或因小兒先天稟賦不足,后天養(yǎng)護(hù)失調(diào)而致病。先天不足者,腎臟發(fā)陽(yáng)氣、滋陰氣功能不足,陽(yáng)氣不能固攝陰津而汗出;后天失養(yǎng)者,或因飲食不節(jié)而食積化熱,或因起居不慎而貪涼傷陽(yáng),或因養(yǎng)護(hù)不當(dāng)而氣血不足,或因反復(fù)熱病而耗氣傷陰,凡此種種皆可致陰陽(yáng)失調(diào)而使汗出,此為小兒汗證發(fā)病的關(guān)鍵。天地人三者,一言以蔽之,即小兒汗證病因之根本在于陰陽(yáng)失衡,發(fā)病關(guān)鍵在于衛(wèi)氣虛。故《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云：“陽(yáng)加于陰謂之汗?！?/p>

2 治則治法,止汗固本,標(biāo)本同治

向希雄以小兒“三有余,四不足”為理論基礎(chǔ),從補(bǔ)肺健脾益腎兼顧調(diào)心疏肝之法辨治小兒汗證[6]。徐彬彬等[7]將小兒汗證分為5型：肺衛(wèi)不固證、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)證、氣陰兩虛證、濕熱迫蒸證、氣陽(yáng)不足證,治以益氣固表法、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)法、益氣養(yǎng)陰法、清利濕熱法、溫陽(yáng)扶正法。汪受傳基于肺衛(wèi)不固、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的主要病機(jī),臨證治療汗證時(shí)以補(bǔ)肺固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為大法[3]。彭玉辨治小兒汗證,從心、肺、脾三臟論治,或補(bǔ)肺健脾固表,或補(bǔ)益肺脾、調(diào)和營(yíng)衛(wèi),或益氣養(yǎng)心,或滋陰清心,或清熱化濕、健脾助運(yùn)[8]。

張師認(rèn)為,小兒汗證的病因,無(wú)論衛(wèi)弱營(yíng)強(qiáng)或衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,或氣虛而衛(wèi)表不固,或陰虛而虛火迫汗,或?qū)崯嵴趄v津液外泄為汗,皆應(yīng)標(biāo)本兼治。治標(biāo)者,或可短時(shí)斂汗,然病因未除,停藥后又可發(fā)病;治本者,看似對(duì)證,然止汗之效不能立顯,津液外泄仍傷陰,氣隨津泄,恐徒勞。唯有標(biāo)本同治才是根本之法。所謂治標(biāo),即斂汗止汗,可益氣固表以止汗,亦可固澀津液以斂汗,常兩法同用,止汗斂汗之效更彰。所謂治本,即察其病因以治之,臨證以虛者為多,實(shí)者為少,亦可見(jiàn)虛實(shí)夾雜者,如肺衛(wèi)表虛與食積化熱同見(jiàn),可先去實(shí)后補(bǔ)虛,“虛則補(bǔ)之,實(shí)則瀉之”。故小兒汗證以調(diào)整陰陽(yáng)為根本治則,治法常用固表止汗法、益氣養(yǎng)陰法、培土生金法、固澀止汗法等?！夺t(yī)宗必讀·汗》曰：“肺虛者固其皮毛,脾虛者壯其中氣,心虛者益其血脈,肝虛者禁其疏泄,腎虛者助其封藏?！?/p>

3 選方用藥,古方化裁,不拘一格

張士卿治療小兒汗證常以玉屏風(fēng)散加味,臨證靈活化裁應(yīng)用,根據(jù)患兒具體癥狀和個(gè)體差異隨癥加減,標(biāo)本兼治,臨床每獲良效[9]。汪受傳治療小兒汗證,常用玉屏風(fēng)散合桂枝龍骨牡蠣湯加減,其根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),加大黃芪用量,且用炙黃芪以增強(qiáng)補(bǔ)氣之力[3]。秦建平[10]用牡蠣散加味治療小兒汗證,方藥為煅牡蠣、生黃芪、麻黃根、浮小麥、五味子,氣虛加白術(shù)、桂枝、山藥、防風(fēng),陰虛加當(dāng)歸、麥冬、地骨皮、酸棗仁,氣陰兩虛加黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、麥冬、大棗。馬晶等[11]繼承徐小圃先生之小兒陽(yáng)氣理論,從氣陽(yáng)不足角度擬溫陽(yáng)斂汗法治療小兒氣陽(yáng)不足型汗證,方選附子麻黃根湯,藥用炮附片、麻黃根、牡蠣、浮小麥、黃芪、黨參、白術(shù)、桂枝、當(dāng)歸、甘草。

張師選方用藥,不拘泥于古方,善將古方加減化裁,不拘一格。根據(jù)患兒陰陽(yáng)偏盛偏衰,以調(diào)整陰陽(yáng)為選方用藥依據(jù),辨證診治小兒汗證。陽(yáng)虛而衛(wèi)表不固者,常以玉屏風(fēng)散或參苓白術(shù)散為基礎(chǔ)方,常用生黃芪、麩炒白術(shù)、黨參、炙甘草等補(bǔ)氣之品;津傷而陰虛少津者,常以增液湯或益胃湯為基礎(chǔ)方,常用生地黃、麥冬、天冬、石斛等滋陰補(bǔ)液之品;常配合斂陰止汗之品,如麻黃根、浮小麥、五味子、炒白芍、癟桃干等。

4 驗(yàn)案舉隅,治病求本,效如桴鼓

患兒,女,8歲,2018年7月6日就診。主訴：盜汗2年余?；純?年間夜間入睡后汗出較多,多以剛?cè)胨瘯r(shí)為主,常在入睡后2 h左右大汗淋漓,浸濕衣服與枕套,后半夜則無(wú)明顯出汗,伴磨牙、躁動(dòng)不安,平素易感冒、咳嗽,大便難解,質(zhì)干硬,呈羊屎狀,常3 d行1次,偶給予開(kāi)塞露助通便,無(wú)其他特殊不適,納食一般,夜寐安,小便偏黃,面色偏黃,聲音可,舌尖紅,苔薄黃,脈數(shù)。診斷：小兒汗證,證屬衛(wèi)氣不固、陰虛腑實(shí)。治擬益氣固表止汗、養(yǎng)陰斂汗通便為原則。藥物組成：生黃芪15 g,麩炒白術(shù)10 g,防風(fēng)10 g,陳皮6 g,煅牡蠣15 g(先煎),炙甘草5 g,麻黃根6 g,浮小麥15 g,五味子5 g,炒白芍10 g,生地黃10 g,麥冬10 g,火麻仁10 g。5劑,水煎服,每日1劑,早晚分服。2018年7月12日復(fù)診：患兒夜間汗出較前減少,大便好轉(zhuǎn),日1行,質(zhì)軟,納食較少,無(wú)其他不適。繼用上方,去麻黃根、火麻仁,加生山楂10 g,雞內(nèi)金10 g。繼服2周后復(fù)診,諸癥皆愈。

按語(yǔ)：本案患兒盜汗2年余,初起常因表衛(wèi)不固,陰不內(nèi)守而發(fā)病?；疾∪站?耗傷津液,津血同源,故陰虛無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)腸腑?？此聘瓕?shí),實(shí)則因虛致實(shí)。故本案以益氣養(yǎng)陰為本,斂汗通便為標(biāo),標(biāo)本同治,補(bǔ)虛祛實(shí)。方中生黃芪、麩炒白術(shù)、炙甘草皆為補(bǔ)氣之品,三藥相須為用,共彰益氣固表之效;生地黃、麥冬乃補(bǔ)陰增液之品,補(bǔ)已傷之津液;麻黃根、浮小麥、五味子、炒白芍均為斂陰止汗之品,配合生地黃、麥冬,具有急固陰津之效,不繼傷陰而固本;煅牡蠣斂汗固表;火麻仁性潤(rùn),可潤(rùn)腸通便;陳皮疏理氣機(jī),補(bǔ)氣防壅;防風(fēng)善行,助黃芪周衛(wèi)于身而固護(hù)衛(wèi)表。諸藥合用,共奏益氣養(yǎng)陰、止汗通便之效。對(duì)證施治,每每效如桴鼓。